馬國斌　鄭伯仁　鄭娟娟

[摘要] 目的 探討血清25羥基維生素D3（25-hydroxyvitamin D3，25-OH-Vit D3）水平與老年非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險及CHA2DS2-VASc評分的關(guān)系。方法 方便選取2015年7月—2017年12月該院收治的124例老年瓣膜性房顫患者作為研究對象，其中34例患者出現(xiàn)血栓栓塞事件作為血栓組，90例未出現(xiàn)血栓栓塞事件作為房顫組，以同期醫(yī)院收治的年齡相匹配的竇性心律者81例為對照組。每例患者進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分，通過超聲心動圖檢查左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic dimension， LVEDD）、左房內(nèi)徑（Left atrial dimension， LAD）及左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction， LVEF）通過電化學(xué)發(fā)光法檢測每例患者血清25-OH-Vit D3水平。比較3組患者血清25-OH-Vit D3水平，及與LVEDD、LAD、LVEF和CHA2DS2-VASc評分的關(guān)系。結(jié)果 單獨房顫組和房顫合并血栓栓塞組血清25-OH-Vit D3水平明顯低于對照組[（31.66±5.44）nmol/L vs （34.40±7.07）nmol/L（t=4.027，P<0.05）；（28.16±6.44）nmol/L vs （34.40±7.07）nmol/L（t=6.860，P<0.01）]。與單獨房顫組比較，房顫合并血栓栓塞組血清25-OH-Vit D3水平進(jìn)一步下降[（28.16±6.44）nmol/L vs （31.66±5.44）nmol/L（t=3.900）]，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Spearman相關(guān)分析顯示血清25-OH-Vit D3水平與CHA2DS2-VASc評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.327， P<0.01）。Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)血清25-OH-Vit D3水平與LAD呈負(fù)相關(guān)（r=-0.197， P<0.05）。 結(jié)論 血清25羥基維生素D3水平與老年非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險及CHA2DS2-VASc評分有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 老年房顫；25羥基維生素D3；血栓事件；CHA2DS2-VASc評分

[中圖分類號] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-0742（2018）04（c）-0011-04

Research on Correlation between the Serum 25-hydroxyvitamin D3 and Thromboembolic Events and CHA2DS2-VASc Score of Senile Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation

MA Guo-bin， ZHENG Bo-ren， ZHENG Juan-juan

Department of Cardiovascular Medicine， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To study the correlation between the serum 25-hydroxyvitamin D3 and thromboembolic events and CHA2DS2-VASc score of senile patients with non-valvular atrial fibrillation. Methods 124 cases of senile patients with valvular atrial fibrillation admitted and treated in our hospital from July 2015 to December 2017 were conveniently selected as the research objects， 34 cases of patients with thromboembolism events were used as the thromboembolism group， and 90 cases of patients without thromboembolism events were used as the fibrillation group， and 81 cases of age-matched sinus rhythm patients admitted and treated in our hospital at the same period were selected as the control group， and each patient was for CHA2DS2-VASc marking， and the LVEDD， LAD and LVEF of patients were examined by the echocardiogram， and the serum 25-OH-Vit D3 level of each patient was tested by the electrochemiluminescence， and the serum 25-OH-Vit D3 level and correlation with LVEDD， LAD， LVEF， CHA2DS2-VASc scores were compared between the three groups. Results The serum 25-OH-Vit D3 level in the simple fibrillation group and the fibrillation and thromboembolism group were obviously lower than those in the control group [（31.66±5.44）nmol/L vs （34.40±7.07）nmol/L（t=4.027，P<0.05）；（28.16±6.44）nmol/L vs （34.40±7.07）nmol/L（t=6.860，P<0.01）]， and the serum 25-OH-Vit D3 level in the combined group further decreased compared with that in the simple fibrillation group， [（28.16±6.44）nmol/L vs （31.66±5.44）nmol/L（t=3.900）]， and the difference between groups was statistically significant（P<0.05）， and the Spearman related analysis showed that the serum 25-OH-Vit D3 level was negatively correlated with the CHA2DS2-VASc score（r=-0.327， P<0.01）， and the Pearson related analysis showed that the serum 25-OH-Vit D3 level was negatively correlated with LAD（r=-0.197， P<0.05）. Conclusion The serum 25-hydroxyvitamin D3 are related to the occurrence risk of thromboembolismof senile patients with non-valvular atrial fibrillation and CHA2DS2-VASc score.

[Key words] Senile atrial fibrillation； 25-hydroxyvitamin D3； Thrombus event； CHA2DS2-VASc score

心房顫動（atrial fibrillation， AF）是臨床上最常見的心律失常之一，其患病率隨年齡逐漸增加。血栓栓塞事件是房顫的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響老年人的健康狀態(tài)及生活質(zhì)量。因此如何預(yù)防和評估老年房顫患者血管栓塞事件的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。近年來國內(nèi)外研究表明，血清25羥基維生素D3（25-hydroxyvitamin D3， 25-OH-Vit D3）含量與許多心血管疾病[1]如心衰、高血壓、房顫等密切相關(guān)，但與老年房顫患者的血栓栓塞事件的發(fā)生發(fā)展鮮有報道。目前臨床上評估血栓栓塞風(fēng)險主要是CHA2DS2-VASc評分。因此該文回顧性分析2015年7月—2017年12月該院收治的205例老年患者，旨在探討血清25羥基維生素D3水平與老年房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險及CHA2DS2-VASc評分的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》，所有患者在血液標(biāo)本采集前均已簽署知情同意書。方便選取入住該院的年齡≥65歲的124例房顫患者，根據(jù)是否合并血栓栓塞事件即經(jīng)CT或MRI診斷為腦卒中、彩色多普勒超聲診斷為靜脈血栓形成或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查發(fā)現(xiàn)左心房血栓分為單純房顫組（房顫組）和房顫合并血栓栓塞組（血栓組），其中房顫組90例，男47例，女43例，平均年齡（72.09±5.79）歲，體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index， BMI）為（22.66±3.37）kg/m2，合并高血壓55例（61.11%），合并糖尿病23例（25.56%）；血栓組34例，男15例，女19例，平均年齡（71.15±5.19）歲，BMI（23.55±3.43）kg/m2，合并高血壓24例（70.59%），合并糖尿病11例（32.35%）。選擇同期住院的年齡≥65歲的竇性心律患者即對照組81例，男38例，女43例，平均年齡（73.15±5.24）歲，BMI（22.76±3.42）kg/m2，合并高血壓39例（48.15%），合并糖尿病22例（27.16%）。該研究納入標(biāo)準(zhǔn)：病史資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能不全；有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、急性感染等應(yīng)激情況者；肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、急性左心衰竭、急性心肌梗死、結(jié)締組織病等。3組患者在年齡、性別比例、高血壓比例、糖尿病比例、BMI、生化指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 病史調(diào)查及CHA2DS2-VASc評分

每例患者入院時詳細(xì)詢問病史，記錄年齡、性別、身高、體重、血壓及既往史，并根據(jù)病史進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分，見表2。

1.3 實驗室檢查

所有入選對象入院次日清晨空腹，靜息狀態(tài)下采取5 mL肘靜脈血，經(jīng)3 000 rpm， 15 min離心，收集血清，隨該院檢驗科常規(guī)工作檢測生化指標(biāo)（AU5400全自動生化分析儀）。血清25羥基維生素D3（25-OH-Vit D3）采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測定（羅氏E611全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀）。

1.4 心臟超聲心動圖檢查

入選對象經(jīng)Vivid E9， Vivid 7， Aloka F75， Aloka

A7心臟超聲儀測量胸骨旁左心室長軸切面，測量并計算左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic dimension， LVEDD）、左房內(nèi)徑（Left atrial dimension， LAD）及左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction， LVEF）3個指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組均數(shù)比較用獨立樣本t檢驗，兩組以上組間比較行單因素方差分析（One-way ANOVA），之后使用Turkey方法進(jìn)行多重比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者25-OH-Vit D3、超聲心動圖參數(shù)和CHA2DS2-VASc評分比較

3組間血清25羥基維生素D3濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，房顫組和血栓組血清25-OH-Vit D3水平明顯低于對照組[（31.66±5.44）nmol/L vs （34.40±7.07）nmol/L（P<0.05）；（28.16±6.44）nmol/L vs （34.40±7.07）nmol/L（P<0.01）]。與房顫組比較，血栓組血清25-OH-Vit D3水平進(jìn)一步下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在超聲心動圖參數(shù)（LVEDD、LAD和LVEF）方面，3組患者間LVEDD和LVEF均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3組患者間LAD差異有統(tǒng)計學(xué)意義，房顫組和血栓組均高于對照組[（40.95±5.01）mm vs （38.86±5.34）mm（P<0.05）；（42.79±7.18）mm vs （38.86±5.34）mm（P<0.01）]，但房顫組和血栓組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。血栓組CHA2DS2-VASc評分高于房顫組[（5.47±1.48）分 vs （3.32±1.85）分（P<0.01）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.2 維生素D含量與超聲心動圖參數(shù)和CHA2DS2-VASc評分相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析顯示血清25-OH-Vit D3水平與CHA2DS2-VASc評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.327， P<0.01）。Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)血清25-OH-Vit D3水平與LAD呈負(fù)相關(guān)（r=-0.197， P<0.05）。而血清25-OH-Vit D3水平與LVEDD和LVEF無明顯相關(guān)性（P>0.05）。見表4。

3 討論

該研究結(jié)果顯示：①老年非瓣膜性房顫患者血清25羥基維生素D3含量低于竇性心律者，當(dāng)房顫合并血栓栓塞時，血清25羥基維生素D3含量進(jìn)一步下降；②在老年非瓣膜性房顫患者中，血清25羥基維生素D3含量與左房內(nèi)徑、CHA2DS2-VASc評分呈負(fù)相關(guān)。

目前研究發(fā)現(xiàn)，維生素D除了調(diào)節(jié)鈣磷代謝，還可通過抑制前列腺素和環(huán)氧化酶2發(fā)揮抗炎癥作用[2]，通過抑制氧自由基產(chǎn)生而具有抗氧化能力[3]，此外，還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[4]。因此，當(dāng)體內(nèi)維生素D缺乏時，許多生理過程受到影響。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與許多心血管疾病[5]（如高血壓、慢性心衰、冠心病、心律失常）、肥胖[6]、卒中[7]相關(guān)。

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，其機(jī)制尚未十分清楚。目前研究發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生主要與心房結(jié)構(gòu)重塑和電生理改變密切相關(guān)。而炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)是上述改變的基礎(chǔ)[8]。鑒于維生素D的抗炎和抗氧化能力，有學(xué)者提出維生素D水平可能具有抗房顫作用。同時，維生素D可以抑制抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抑制心房肌肥大和增生，延緩心房結(jié)構(gòu)重塑，從而減緩房顫發(fā)生發(fā)展。該研究發(fā)現(xiàn)房顫組維生素D含量低于對照組[（31.66±5.44）nmol/L vs （34.40±7.07）nmol/L， P<0.05]，提示維生素D與房顫的發(fā)生密切相關(guān)。該研究結(jié)果與國內(nèi)外其他研究相似。Chen等[9]觀察國內(nèi)162例非瓣膜病持續(xù)性房顫患者，并以160名年齡相匹配的健康人作為對照，發(fā)現(xiàn)房顫患者血清25（OH）D3水平明顯低于對照組[（18.5±10.3）ng/mL vs （21.40±10.7）nmol/L， P<0.05]，進(jìn)一步通過 Logistic回歸進(jìn)行分析，提示25（OH）D3水平與房顫相關(guān)（OR：0.4， P<0.05）。此外國外學(xué)者Demir等[10]觀察土耳其102例非瓣膜病房顫患者、96例瓣膜病房顫患者和100名健康對照組，發(fā)現(xiàn)非瓣膜病房顫患者血清25（OH）D3含量低于瓣膜病房顫患者和健康對照者[（6.51±4.89）ng/mL vs （9.24±7.39）ng/mL（P<0.01）；（6.51±4.89）ng/mL vs （11.18±6.98） ng/mL（P<0.01）]，提示維生素D缺乏與非瓣膜病房顫患者有關(guān)。由于老年人是房顫的高發(fā)人群，因此，研究老年房顫的發(fā)生機(jī)制具有重要意義。但這些研究均未關(guān)注老年人房顫問題，也未研究血清維生素D含量與房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的關(guān)系。因此，該研究除了發(fā)現(xiàn)維生素D與老年房顫有關(guān)，還發(fā)現(xiàn)與老年房顫患者血栓栓塞發(fā)生有關(guān)。該次發(fā)現(xiàn)合并血栓組維生素D水平低于單純房顫組[（28.16±6.44）nmol/L vs （31.66±5.44）nmol/L（P<0.05）]，Spearman相關(guān)分析顯示血清25-OH-Vit D3水平與CHA2DS2-VASc評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.327， P<0.01）。其可能的機(jī)制為：①房顫血栓形成與炎癥、氧化應(yīng)激有關(guān)。而維生素D具有抗炎[2]和抗氧化應(yīng)激作用[3]，當(dāng)其缺乏時，可增加機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平，從而促使房顫患者血栓事件發(fā)生。②VitD3缺乏可激活RAAS系統(tǒng)[4]，多項研究表明RAAS系統(tǒng)的激活可增加房顫持續(xù)發(fā)作。而且RAAS系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)改變，心室重構(gòu)，從而導(dǎo)致房顫發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險增加。此外，CHA2DS2-VASc評分的幾個重要組成部分（心衰[5]，高血壓[5]，腦卒中[7]，糖尿病[11]）都與維生素D有關(guān)。

該研究提示血清25羥基維生素D3水平與老年非瓣膜性房顫及合并血栓栓塞事件有關(guān)，有望成為老年非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的預(yù)測因素之一，為進(jìn)一步研究房顫血栓栓塞形成及預(yù)防提供了基礎(chǔ)。但該研究為回顧性分析，并且樣本量較少，有一定局限性，后續(xù)需加大樣本量，進(jìn)一步通過前瞻性研究和隨訪確定血清25（OH）D3水平的預(yù)測價值。

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（收稿日期：2018-01-22）