龐隨香

[摘要] 目的 探討在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者（AECOPD）伴有呼吸衰竭的的臨床療效。 方法 隨機(jī)選取2015年1月—2017年1月期間于該院急診科門診進(jìn)行就診并收治入院的伴有急診衰竭的80例AECOPD患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者接受無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，觀察組患者接受無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合納洛酮治療，觀察并比較兩組患者治療前后治療療效、再插管率、住院時(shí)間、病死率以及血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2、血氧飽和度等指標(biāo)差異。 結(jié)果 觀察組患者接受無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療后，治療有效率為95.00%，顯著高于對(duì)照組有效率87.50%（χ2=5.251，P<0.05）。觀察組患者住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，但兩組患者再插管率及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.409，P>0.05；χ2=1.053，P>0.05）。此外，觀察組患者PaO2、 PaCO2、血氧飽和度血?dú)庵笜?biāo)與血清CysC改善水平與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.604，P<0.05；t=14.218，P<0.05；t=9.637，P<0.05；t=6.843，P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療AECOPD合并呼吸衰竭患者，與單純應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療相比，可顯著提高患者治療有效率，縮短患者住院時(shí)間，改善患者臨床癥狀，有利于患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；無創(chuàng)呼吸機(jī)；納洛酮

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）04（c）-0007-05

Analysis of Clinical Curative Effect of Noninvasive Ventilation Combined with Naloxone in Patients with AECOPD and Respiration Failure

PANG Sui-xiang

Department of Emergency， Heze Municipal Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of noninvasive ventilation combined with naloxone in patients with AECOPD and respiration failure. Methods 80 cases of AECOPD patients with emergency failure admitted and treated in our hospital from January 2015 to January 2017 were randomly selected and randomly divided into two groups， the control group were treated with noninvasive ventilation， while the observation group were treated with noninvasive ventilation combined with naloxone， and the curative effect， reintubation rate， length of stay， morbidity and blood gas indexes PaO2， PaCO2， oxygen saturation of blood were compared between the two groups. Results After treatment， the treatment effective rate in the observation group was obviously higher than that in the control group，（95.00% vs 87.50%），（χ2=5.251，P<0.05）， and the length of stay in the observation group was obviously shorter than that in the control group， and the differences in the reintubation rate and morbidity between the two groups were not statistically significant，（χ2=1.409，P>0.05；χ2=1.053，P>0.05）， besides， the differences in the improvement levels of PaO2，PaCO2， oxygen saturation of blood and serum CysC between the two groups were statistically significant （t=12.604，P<0.05；t=14.218，P<0.05；t=9.637，P<0.05；t=6.843，P<0.05）. Conclusion The application of noninvasive ventilation combined with naloxone in patients with AECOPD and respiration failure can obviously improve the treatment effective rate， shorten the length of stay， and improve the clinical symptoms compared with the simple noninvasive ventilation， which is conductive to the prognosis of patients.

[Key words] COPD； Respiration failure； Noninvasive ventilation； Naloxone

慢性阻塞性肺疾病COPD（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）是一種肺部常見的慢性疾病，臨床以氣流不可逆性受限，且呈進(jìn)行性發(fā)展為特征，該疾病發(fā)生發(fā)展與周圍環(huán)境以及有害氣體、顆粒引起的肺部異常炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[1]。據(jù)估計(jì)，到2020年，COPD所導(dǎo)致的的患者死亡率將位居世界第3位。慢性阻塞性肺疾病急性加重期AECOPD（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease）患者常伴有呼吸衰竭，且患者在住院期間預(yù)后往往不良，因此早期對(duì)AECOPD伴呼吸衰竭患者進(jìn)行治療和干預(yù)至關(guān)重要[2]。該研究隨機(jī)選取了2015年1月—2017年1月期間于該院急診科門診進(jìn)行就診并收治入院的伴有呼吸衰竭的80例AECOPD患者為研究對(duì)象，探討了無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合納洛酮的臨床治療療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于該院急診科門診進(jìn)行就診并收治入院的伴有呼吸衰竭的AECOPD患者為研究對(duì)象。AECOPD患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：①患者符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（患者氧分壓PaO2≤60 mmHg，或伴有二氧化碳分壓PaCO2≥50 mmHg）[3]；②患者符合《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》中制定的無創(chuàng)正壓通氣治療適應(yīng)癥；③患者及其家屬自愿知情同意該研究。患者剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①患者存在無創(chuàng)通氣禁忌癥，如患者存在呼吸抑制或停止，患者出現(xiàn)嗜睡或意識(shí)障礙，易發(fā)生誤吸或呼吸道存在大量痰液、氣道分泌物；②患者近期曾接受面部、胃食管手術(shù)或存在先天性鼻咽部異常以及嚴(yán)重胃腸道脹氣；③患者存在原發(fā)性腎病導(dǎo)致的CysC升高史。該研究通過該院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。最終共納入患者80例，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組患者男性23例，女性17例，患者年齡57～82歲，平均年齡為（68.7±5.8）歲，慢性COPD病程4～13年，平均（6.3±2.1）年；觀察組患者男性21例，女性19例，患者年齡54～83歲，平均年齡（67.6±6.1）歲，慢性COPD病程4～14年，平均（6.6±2.4）年。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

該研究納入患者入院后均接受常規(guī)治療方法，包括糾正患者水電解紊亂及酸堿平衡，以及應(yīng)用抗感染、祛痰、解痙平喘等藥物治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上采取無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，觀察組患者采取無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合納洛酮治療[4]。無創(chuàng)呼吸機(jī)采用飛利浦偉康BiPAP ST30雙水平正壓通氣儀，選擇合適的面罩和鼻罩型號(hào)，使面罩和患者口鼻部正確貼合，無漏氣發(fā)生。呼吸機(jī)采用Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式，患者的治療時(shí)間為3～6 h/次，1～3次/d，患者首先呼吸頻率設(shè)定為16～20次/min，呼氣壓力為0～2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），隨著患者病情的加重，呼氣壓力可逐步提升至16～20 cmH2O，吸氧濃度為30%～40%。觀察組患者在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上聯(lián)合納洛酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20055761）治療，首先使用0.8 mg納洛酮注射液，采用20 mL的0.9%生理鹽水注射液靜脈注射，靜脈注射完畢后，采用微量泵將50 mL生理鹽水溶液和2 mg納洛酮混合溶液以4 mL/d的速度持續(xù)性靜脈泵入，可根據(jù)不同患者不同病情進(jìn)行速度調(diào)整。所有患者接受治療后，如若出現(xiàn)以下癥狀中的任何一條，則應(yīng)考慮有創(chuàng)氣管插管通氣治療，以免耽誤患者病情治療：①患者意識(shí)障礙惡化或出現(xiàn)煩躁不安；②患者氣管分泌物不能完全清除；③患者氧合功能障礙，二氧化碳滯留嚴(yán)重；④患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂；⑤患者治療1～4 h后，病情無明顯好轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者治療判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者治療后呼吸困難癥狀（氣喘、紫紺等）顯著緩解，血?dú)庵笜?biāo)基本正常，心率下降；有效：患者治療后呼吸困難緩解，紫紺減輕，血?dú)夥治龊脱鲗W(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)；無效：患者臨床癥狀無明顯改善，病情持續(xù)甚至加重。患者治療有效率為顯效和有效人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。②觀察對(duì)照組和觀察組患者治療前后血液學(xué)指標(biāo)（動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓以及血氧飽和度）、再插管率、病死率以及血清CysC水平差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和處理分析。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同治療方式治療后療效比較

觀察組患者接受無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療后，臨床療效顯效32例，有效6例，總有效率為95.00%，與對(duì)照組總有效率87.00%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.251，P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者再插管率、病死率以及住院時(shí)間比較

兩組AECOPD患者接受不同治療方式后，觀察組患者再插管2例，病死1例，對(duì)照組患者再插管5例，病死3例，兩組患者再插管率和病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。此外，觀察組患者治療后住院時(shí)間為（8.4±2.4）d，與對(duì)照組（10.7±2.3）d相比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.695，P<0.05）。

2.3 兩組患者接受不同治療方式后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩組患者接受治療后，其血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2及血氧飽和度與治療前相比均顯著改善，且觀察組患者改善程度更明顯，與對(duì)照組治療后血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療前后血清CysC水平比較

兩組患者治療前血清CysC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，兩組患者血清CysC水平均明顯改善，且觀察組患者血清CysC下降水平與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

COPD急性加重期是指COPD患者病情持續(xù)加重惡化，患者常規(guī)用藥不能有效緩解患者臨床癥狀，患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，可伴有發(fā)熱等炎癥反應(yīng)加重表現(xiàn)[5]。AECOPD患者根據(jù)其臨床癥狀，可分為3型，其中Ⅰ、Ⅱ型AECOPD患者可通過院外藥物治療從而緩解癥狀，而Ⅲ型AECOPD患者通常伴有急性呼吸衰竭發(fā)生。AECOPD患者伴有急性呼吸衰竭時(shí)，需要住院治療。研究表明AECOPD伴呼吸衰竭患者的住院死亡率接近10%，1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)40%，因此，對(duì)AECOPD伴呼吸衰竭患者進(jìn)行有效地臨床干預(yù)在臨床具有重要的意義[6]。

無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療是治療高碳酸血癥呼吸衰竭的有效方法，尤其對(duì)慢性阻塞性肺疾病[7]。無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療相比有創(chuàng)通氣，具有以下優(yōu)勢(shì)[8]：①減少插管需求，避免有創(chuàng)通氣的各種機(jī)體創(chuàng)傷和并發(fā)癥；②可應(yīng)用于早、中期患者，繼而延緩病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后；③縮短患者住院時(shí)間，降低病死率；④減少患者住院次數(shù)；⑤降低院內(nèi)肺炎發(fā)生率；⑥使用靈活方便，允許患者飲食、說話和咳嗽；⑦治療費(fèi)用低，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，無創(chuàng)正壓通氣是臨床治療AECOPD的常用治療手段，其采用雙水平通氣，在患者吸氣末端，給與患者通氣正壓，有助于氣體進(jìn)行通氣不佳的氣管和肺泡，同時(shí)一定的呼氣壓力可保持AECOPD患者在呼氣末時(shí)發(fā)生肺泡萎縮，增加患者功能殘氣量，改善患者肺部彌散功能，促進(jìn)氧和二氧化碳的交換，糾正低氧血癥和高碳酸血癥[9]。納洛酮屬于人工合成的內(nèi)源性阿片類受體拮抗劑，能夠有效地阻斷內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，如β-內(nèi)啡肽、腦啡肽等對(duì)受體的激動(dòng)作用[10]。內(nèi)源性阿片類物質(zhì)在人體呼吸功能中發(fā)揮著重要的作用。阿片類物質(zhì)優(yōu)先與μ受體結(jié)合發(fā)揮作用，有研究表明阿片類藥物能夠通過激活尾髓區(qū)μ受體抑制延髓呼吸中樞對(duì)高碳酸血癥的反應(yīng)，從而使大腦對(duì)二氧化碳敏感度降低，最終抑制呼吸[11]。此外，阿片類物質(zhì)還可通過抑制腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣間歇變大，并且降低人體頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體對(duì)缺氧的反應(yīng)性。人體在應(yīng)激狀態(tài)下或COPD急性加重期呼吸衰竭情況下，體內(nèi)β-內(nèi)啡肽大量生成，繼而作用于阿片受體導(dǎo)致呼吸抑制。納洛酮能夠自由通過人體血腦屏障，解除β-內(nèi)啡肽等阿片類物質(zhì)對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用，興奮呼吸中區(qū)，繼而改善患者高碳酸血癥和低氧血癥，改善患者通氣功能[12]。除此之外，納洛酮還可降低患者血壓粘稠度，降低患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；保護(hù)腦細(xì)胞，改善細(xì)胞代謝，降低低氧情況下導(dǎo)致的腦水腫的發(fā)生[13]。該研究結(jié)果表明，應(yīng)用無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療AECOPD合并呼吸衰竭患者，與單純應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療相比，可顯著提高患者治療有效率（95.00% vs 87.50%），縮短患者住院時(shí)間，并且改善患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，有利于改善患者臨床癥狀和預(yù)后。馬偉[14]學(xué)者通過對(duì)103例AECOPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療療效可顯著提高患者治療有效率，改善患者血?dú)庵笜?biāo)和CysC水平，該研究結(jié)果與馬偉等學(xué)者研究結(jié)果相一致。此外，血清CysC水平除評(píng)價(jià)腎功能外，與COPD患者及心血管疾病患者預(yù)后密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，納洛酮可改善COPD伴意識(shí)障礙血清和腦脊液中CysC水平，繼而影響AECOPD患者預(yù)后[15]。該研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸通氣聯(lián)合納洛酮治療可顯著改善患者CysC水平，有利于患者預(yù)后。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合納洛酮治療AECOPD伴呼吸衰竭患者，可有效改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)和血清CysC水平，提高患者臨床治療療效，并且縮短患者住院時(shí)間。該聯(lián)合治療方式有利于患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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