楊錦龍　劉歡　呂秋菊

摘 要：目的 研究非糖尿病的冠心病患者中糖化血紅蛋白（HbA1c）和胰島素抵抗與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法 納入臨床疑診冠心病并接受冠狀動(dòng)脈造影的非糖尿病患者184例，依據(jù)SYNTAX積分分為輕度狹窄組（0～22分）60例、中度狹窄組（23～32分）76例、重度狹窄組（≥33分）48例，采用Pearson相關(guān)性分析及多元線性逐步回歸分析SYNTAX積分與HbA1c水平、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）的關(guān)系。結(jié)果 三組間年齡、吸煙史、TC、LDL-C、HbA1c、HOMA-IR及CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)性分析顯示SYNTAX積分與HbA1c、HOMA-IR及CRP水平呈正相關(guān)，HbA1c與HOMA-IR呈正相關(guān)，多元線性逐步回歸分析顯示年齡、吸煙、HbA1c、HOMA-IR及CRP與冠脈病變程度獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論 在非糖尿病的冠心病人群中存在胰島素抵抗，且胰島素抵抗、HbA1c水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞：冠心??；糖化血紅蛋白；胰島素抵抗；SYNTAX積分

中圖分類號：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.028

文章編號：1006-1959（2018）10-0093-04

Correlation between Glycosylated Hemoglobin and Insulin Resistance and Severity of Coronary Artery Disease in Non-diabetic Patients

YANG Jin-long1，LIU Huan2，LV Qiu-ju2，ZHANG Jin2

（Department of Cardiology1，Department of Endocrinology2，Leshan City People's Hospital，Leshan 614000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To study the relationship between glycosylated hemoglobin（HbA1c）and insulin resistance and severity of coronary artery disease in non-diabetic patients with coronary heart disease.Methods Among 184 non-diabetic patients with suspected coronary heart disease who underwent coronary angiography，according to SYNTAX scores，60 patients with mild stenosis（0 to 22 points），76 patients with moderate stenosis（23 to 32 points），In 48 patients with severe stenosis group（≥33 points），Pearson correlation analysis and multiple linear stepwise regression were used to analyze the relationship between SYNTAX scores and HbA1c level and homeostasis model insulin resistance index（HOMA-IR）.Results There was significant difference in age，smoking history，TC， LDL-C，HbA1c，HOMA-IR and CRP levels among the three groups（P<0.05）.Correlation analysis showed that SYNTAX scores was positively correlated with HbA1c，HOMA-IR，and CRP levels，and HbA1c was positively correlated with HOMA-IR.Multiple linear stepwise regression analysis showed that age， smoking，HbA1c，HOMA-IR，and CRP were independently associated with the degree of coronary artery disease.Conclusion Insulin resistance exists in non-diabetic patients with coronary heart disease，and insulin resistance and HbA1c levels are closely related to the severity of coronary artery disease.

Key words：Coronary heart disease；Glycosylated hemoglobin；Insulin resistance；SYNTAX scores

近年來在如何預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病（CAD）的大量研究中一再強(qiáng)調(diào)，糖尿病患者這一人群應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的必要性，其中很多研究靶點(diǎn)集中于胰島素抵抗和高血糖癥對動(dòng)脈粥樣硬化的影響[1]。然而，迄今關(guān)于胰島素抵抗及糖化血紅蛋白（HbA1c）與非糖尿病患者的冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度尚不完全明確。為此，我們通過選取臨床上疑診為冠心病而接受冠狀動(dòng)脈造影的非糖尿病患者，探討冠狀動(dòng)脈狹窄程度與HbA1c水平、胰島素抵抗的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年10月～2016年10月在樂山市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，疑診為冠心病而接受冠狀動(dòng)脈造影的非糖尿病患者184例，其中男103例，女81例。所有程序均已經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～85歲者；②與患者及其家屬簽署知情同意書。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用冠脈造影診斷CAD的標(biāo)準(zhǔn)為至少一支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊致致管腔直徑狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已確診糖尿病，或入院時(shí)血糖或HbA1c已達(dá)到2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②入院前曾行冠脈再血管化治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、急慢性感染、惡性腫瘤、精神病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肝腎功能不全者。使用SYNTAX積分以評價(jià)冠脈病變嚴(yán)重程度，并根據(jù)SYNTAX積分水平分為三組，0～22分為輕度狹窄組（60例），23～32分為中度狹窄組（76例），≥33分重度狹窄組（48例）。

1.2方法

1.2.1生化指標(biāo)檢測 所有入選患者次日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，使用Hitachi 760-110全自動(dòng)生化分析儀檢測空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，使用Premier Hb 9210糖化檢測儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。檢測空腹胰島素（FINS）水平，采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FBG（mmol/L）×FINS（mIU/L）/22.5[3]。

1.2.2冠狀動(dòng)脈造影 所有對象均采用經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈的Seldinger法行左右冠狀動(dòng)脈常規(guī)體位投照，造影機(jī)為島津alexa平板，造影結(jié)果由我院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管專科醫(yī)師采用SYNTAX積分法進(jìn)行評定。冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度采用SYNTAX積分法進(jìn)行賦分評定[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較使用方差分析；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位間距）呈現(xiàn)，組間比較采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用？字2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析及多元線性逐步回歸分析與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組臨床資料比較 各組間性別構(gòu)成比、高血壓史、FPG、BMI、TG、HDL-C差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；年齡、吸煙史、TC、LDL-C、HbA1c、HOMA-IR及CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2線性相關(guān)性分析 SYNTAX積分與HbA1c、HOMA-IR、CRP水平呈正相關(guān)，HbA1c與HOMA-IR呈正相關(guān)。見表2。

2.3冠脈病變程度相關(guān)因素分析 以SYNTAX積分為應(yīng)變量，年齡、吸煙史、BMI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CRP及HOMA-IR及為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、吸煙、HbA1c、HOMA-IR、CRP與冠脈病變程度獨(dú)立相關(guān)，見表3。

3討論

隨著近年來CAD患者的不斷增多，非糖尿病患者中HbA1c和胰島素抵抗對動(dòng)脈粥樣硬化的影響越來越受到人們的重視。HbA1c和高血糖水平加重細(xì)胞氧化應(yīng)激釋放強(qiáng)大的氧化劑造成內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷，引發(fā)氧化/炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)，產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣化形成和發(fā)展[5]。分子研究已經(jīng)確定，胰島素抵抗在從早期動(dòng)脈粥樣硬化的起始和進(jìn)展到臨床顯著性斑的形成的動(dòng)脈粥樣硬化的每個(gè)階段中都具有關(guān)鍵作用[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在非糖尿病的冠心病患者中，HbA1c的升高與冠脈SYNTAX積分具有相關(guān)性（r=0.251，P<0.05），并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素預(yù)測冠脈病變程度（OR=2.753，P<0.001），HbA1c升高可能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。Pai JK等[7]觀察無糖尿病病史及冠心病史者發(fā)現(xiàn)HbA1c為6.0%～6.5%者和5%者相比較，HbA1c水平每增加0.5%，發(fā)生冠心病的相對危險(xiǎn)比為1.29，由此可見HbA1c與非糖尿病患者的冠脈病變程度明顯相關(guān)并可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測冠脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。

在非糖尿病的冠心病人群中，胰島素抵抗也對心血管事件發(fā)生具有重要的作用[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，非糖尿病的冠心病人群中同樣可存在胰島素抵抗，相關(guān)性分析顯示，HOMA-IR與HbA1c呈正相關(guān)（r=0.358，P<0.05），進(jìn)一行多元逐步回歸分析顯示HOMA-IR與SYNTAX積分是獨(dú)立相關(guān)的（OR=1.230，P=0.038）。荷蘭一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗比糖尿病本身具有更大的CAD風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)非糖尿病患者存在胰島素抵抗時(shí)發(fā)生CAD的風(fēng)險(xiǎn)高于糖尿病患者[9]。當(dāng)同時(shí)存在胰島素抵抗和高水平HbA1c時(shí)，可能會通過增加極低密度脂蛋白顆粒、刺激炎癥因子、誘發(fā)血管平滑肌增殖、血管內(nèi)皮功能障礙、凝血系統(tǒng)障礙等因素直接或間接影響心肌細(xì)胞能量代謝，加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[10]。胰島素在動(dòng)物模型已經(jīng)被證明可以促使血管平滑肌細(xì)胞的增殖[11]。

綜上所述，HbA1c、胰島素抵抗指數(shù)與SYNTAX積分之間的相互關(guān)系，可以間接轉(zhuǎn)化為糖代謝異常與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)重視對非糖尿病的冠心病患者HbA1c、胰島素抵抗指數(shù)的檢測，及早發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，有助于防治冠心病，給冠心病患者的管理提供更多的依據(jù)，從而降低不良心血管事件的發(fā)生率和死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Fakhrzadeh H，Sharifi F，Alizadeh M，et al.Relationship between insulin resistance and subclinical atherosclerosis in individuals with and without type 2 diabetes mellitus[J].J Diabetes Metab Disord，2015，15（1）：41.

[2]American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2010[J].Diabetes Care，2010，33（Supplement 1）：S11-S61.

[3]Haffner SM，Kennedy E，Gonzalez C，et al.A prospective analysis of the HOMA model.The Mexico City Diabetes Study[J].Diabetes Care，1996，19（10）：1138-1141.

[4]Hegde M，Rajendran R.SYNTAX Score in Patients with High Computed Tomography Coronary Calcium Score[J].J Clin Imaging Sci，2016，6（1）：46.

[5]Saleh J.Glycated hemoglobin and its spinoffs：Cardiovascular disease markers or risk factors[J].World J Cardiol，2015，7（8）：449-453.

[6]Bornfeldt Ke，Tabas I.Insulin Resistance，Hyperglycemia，and Atherosclerosis[J].Cell Metab，2011，14（5）：575-585.

[7]Pai JK，Cahill LE，Hu FB，et al.Hemoglobin a1c is associated with increased risk of incident coronary heart disease among apparently healthy，nondiabetic men and women[J].J Am Heart Assoc，2013，2（2）：e000077.

[8]Mossmann M，Wainstein MV，Gonalves SC，et al.HOMA-IR is associated with significant angiographic coronary artery disease in non-diabetic，non-obese individuals：a cross-sectional study[J].Diabetol Metab Syndr，2015，7（1）：1-7.

[9]Gast KB，Smit JW，den Heijer M，et al.Abdominal adiposity largely explains associations between insulin resistance，hyperglycemia and subclinical atherosclerosis：The NEO study[J].Atherosclerosis，2013，229（2）：423-429.

[10]Jung CH，Rhee EJ，Kim KJ，et al.Relationship of glycated hemoglobin A1c，coronary artery calcification and insulin resistance in males without diabetes[J].Arch Med Res，2015，46（1）：71-77.

[11]Hsueh WA，Law RE.Insulin signaling in the arterial wall[J].Am J Cardiol，1999，84（1）：21-24.

收稿日期：2017-11-15；修回日期：2017-11-21

編輯/楊倩