馮江芳

摘 要：目的 分析我院多發(fā)性骨髓瘤患者校正前后血鈣的差異，及校正后血鈣與疾病的相關性。方法 回顧性分析我院2011年1月～2017年5月確診的58例初發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者實驗室檢查、影像學檢查等臨床資料，對其血清白蛋白、血鈣水平、血紅蛋白、血肌酐、β2-微球蛋白、血清LDH、溶骨性病變等多項指標進行分析。結果 經(jīng)血清白蛋白公式校正后D-S分期Ⅲ期的患者高鈣血癥發(fā)生率比較正前升高，Ⅰ期、Ⅱ期校正前后血鈣差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；高鈣組血清LDH、溶骨性病變均高于非高鈣組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組血紅蛋白、肌酐、β2-微球蛋白相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；腎功能不全組血鈣升高明顯，校正后血鈣更能準確提示患者病情嚴重程度。結論 多發(fā)性骨髓瘤校正后的血鈣更能真實反映與之相符的疾病狀態(tài)下真實的血鈣水平，更能有效預測病情嚴重程度。

關鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤；血鈣；腎損害

中圖分類號：R733.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.026

文章編號：1006-1959（2018）10-0087-03

Clinical Analysis of Corrected Serum Calcium in Patients with Multiple Myeloma

FENG Jiang-fang

（Department of Hematology，Jincheng Hospital，Jincheng 048000，Shanxi，China）

Abstract：Objective To analyze the difference of serum calcium in patients with multiple myeloma before and after correction，and the correlation between serum calcium and disease.Methods The clinical data of 58 patients with primary multiple myeloma，which were confirmed in our hospital from January 2011 to May 2017，were analyzed.The clinical data such as serum albumin，blood calcium， hemoglobin，serum creatinine，β2-microglobulin，serum LDH，and osteolytic disease were analyzed.Results After correction of serum albumin formula，the incidence of hypercalcemia in patients with D-S stage Ⅲ was higher than that in non-hypercalcemia group，and there was no significant difference in serum calcium before and after correction in stageⅠand stageⅡ（P>0.05），and the serum LDH and osteolytic lesions in high calcium group were higher than those in non-hypercalcemia group，the difference was statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference in hemoglobin，creatinine and β2-microglobulin between the two groups（P> 0.05）.The blood calcium level in the renal insufficiency group was significantly increased.After correction，blood calcium could more accurately indicate the severity of the disease.Conclusion The corrected serum calcium level of multiple myeloma can reflect the true level of serum calcium in accordance with the disease and predict the severity of the disease more effectively.

Key words：Multiple myeloma；Serum calcium；Renal damage

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種以骨髓中積聚惡性漿細胞為特征的克隆性疾病，機體發(fā)生漿細胞單克隆增殖，會破壞骨質，可引起骨痛、病理性骨折，浸潤多個臟器，出現(xiàn)多臟器功能受損[1]。MM的發(fā)病率約占所有惡性腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)腫瘤的10%～15%，在血液惡性腫瘤中發(fā)病率位列第二，僅次于非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）[2，3]。有文獻報道，MM腎臟損害發(fā)生率為 60%～90%，腎臟損害是MM最常見和嚴重的并發(fā)癥之一，是MM的第二大死亡原因[4]。根據(jù)近年來的研究認為，高鈣血癥是引起腎損害的重要因素之一，約25%～30%的MM患者伴有高鈣血癥，血鈣可以作為一個獨立因素，影響MM患者生存質量[5]。因此，研究高鈣血癥與MM疾病的關系顯的尤為重要。本研究通過回顧性分析MM患者的血鈣、血紅蛋白、β2-微球蛋白、血清LDH、血肌酐、溶骨性病變等實驗室指標，探討血鈣與疾病的關系。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2017年5月山西省晉城大醫(yī)院收治的58例MM初發(fā)患者為研究對象，其中男42例，女16例，年齡50～76歲，中位年齡64歲，平均年齡（63.32±2.10）歲。根據(jù)《血液病學》第2版中WHO在2008年制定的MM診斷標準，確診前均未接受過化療和其他特殊治療。D-S標準分期Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期53例。

1.2方法 收集所選確診為MM初發(fā)患者的實驗室指標，對其血清白蛋白、血鈣水平、血紅蛋白、血肌酐、β2-微球蛋白、血清LDH、溶骨性病變進行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s ）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1校正前后各期MM患者血鈣水平對比 高鈣血癥定義為血清鈣水平>2.60 mmol/L，如患者同時合并低蛋白血癥，則按校正公式[校正鈣值（mmol/L）=血清總鈣（mmol/L）-0.025×血清白蛋白濃度（g/L）+1.0（mmol/L）]對血鈣水平進行校正。將所收集患者的血鈣水平及用血鈣校正公式進行校正后的血鈣水平分為高血鈣、非高血鈣兩組。校正前各血鈣組例數(shù)分別為9例、49例，校正后各血鈣組分別為15例、43例，高血鈣發(fā)生率由15.52%上升至25.94%。不同ISS分期患者校正前、后血鈣水平比較，Ⅰ期、Ⅱ期患者校正前、后數(shù)值差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），Ⅲ期患者校正前、后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2校正后血鈣水平與疾病的關系 將骨骼檢查中溶骨病損大于三處者定義為有溶骨性骨質破壞。58例MM患者校正后血鈣按血鈣濃度高低分為高鈣組和非高鈣組，對兩組血紅蛋白、血肌酐、β2-微球蛋白、血清LDH、溶骨性骨質破壞等5項實驗室指標進行比較，結果顯示，高鈣組血清LDH、溶骨性病變均高于非高鈣組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而血紅蛋白、肌酐、β2-微球蛋白兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3腎功能正常組和腎功能不全組之間血鈣水平的比較 從表2的資料中未發(fā)現(xiàn)血鈣與腎功能之間存在何種關系，一方面可能與此次分析的樣本量不夠大有關，另一方面可能與腎功能正常和腎功能不全對血鈣的影響不同有關。因此，將血鈣和腎功能單獨比較，觀察是否存在聯(lián)系。腎功能異常者為血清肌酐≥177 μmol/L。本文所收集的58例MM患者中，腎功能正常者（A組）32例（55.17%），腎功能不全者（B組）26例（44.82%）（見表3），比較A、B兩組患者的血鈣濃度。A、B兩組校正前血鈣濃度相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），校正后兩組血鈣濃度差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明腎功能不全組血鈣濃度升高明顯，且校正后更能準確提示患者病情的嚴重程度。

注：P<0.05

3討論

MM是常見的惡性漿細胞疾病，以產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白的異常漿細胞無限增值為特征，高鈣血癥是MM常見和嚴重的并發(fā)癥。高鈣血癥可引起過多的鈣在腎小管沉積，加重腎臟損害，影響鈣磷代謝，導致內(nèi)環(huán)境紊亂，威脅患者生命。血清總鈣受血清蛋白、pH 值等影響較大。血清白蛋白降低時，血清鈣更多的以游離的形式存在，因此需要對血清鈣水平進行校正。而MM患者單克隆免疫球蛋白異常增多，從而會抑制血清白蛋白的分泌，加之腫瘤患者的惡液質狀態(tài)、腫瘤消耗、肝臟合成受損等多種因素，血清白蛋白常減低，因此，對MM患者血清鈣水平進行校正非常重要。

本組病例高鈣血癥發(fā)生率為25.94%，與國內(nèi)外研究報道基本符合[5，6]。在本研究中，Ⅰ、Ⅱ期患者血鈣校正前后相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。一方面考慮與病例數(shù)較少有關；另一方面，可能與Ⅰ、Ⅱ期患者骨質破壞不明顯及血清白蛋白水平多數(shù)正常有關。Ⅲ期患者血鈣校正前、后相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但本研究中Ⅲ期患者數(shù)量遠多于Ⅰ、Ⅱ期患者，故此結論需將來在更多病例上進一步驗證。

多發(fā)性骨髓瘤骨?。╩ultiple myeloma bone disease，MBD）是MM患者的特征性臨床表現(xiàn)之一，約90%的患者在疾病的進程中出現(xiàn)MM骨病，包括全身性骨質疏松、溶骨性破壞及病理性骨折。其發(fā)病的主要機制是破骨細胞過度活化而成骨細胞生長受抑，導致骨吸收和骨形成這一骨重塑過程的失衡。在破骨細胞活化因子如TNF-α，IL-6，IL-1β和PTHr P等的參與下，骨髓瘤細胞可以誘導基質細胞和成骨細胞表達核因子κB受體活化因子配體（Receptor Activator of Nuclear Factor-κB Ligand，RANKL），RANKL與核因子κB受體激動劑（receptor activator of nuclear factor-KB，RANKL）結合一方面誘導破骨細胞成熟活化，導致骨吸收；另一方面，通過減少骨保護素（ostepoprotegerin，OPG）合成，減弱OPG對骨吸收的抑制作用[7]。另外Wnt通路抑制劑、泛素蛋白酶體系統(tǒng)、IL-3和IL-7等均參與了MBD的成骨抑制效應，導致成骨能力減弱[8]。最終骨的重塑嚴重不平衡導致患者骨疼痛和多種骨并發(fā)癥，其中包括骨相關事件（骨損害所致的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等）等。從本文的表2資料表明，高鈣組的MM骨病發(fā)生率較非高鈣組明顯增高。因此在臨床實踐中血鈣水平的高低可作為反應MM病情的指標之一，血鈣增高提示MM骨病存在的可能，臨床上應提前應用抑制破骨細胞的藥物降低血鈣，同時預防病理性骨折。

腎功能損害是MM患者常見的嚴重并發(fā)癥之一，MM患者中過多的鈣在腎小管沉積會造成不可逆的腎臟損害，高血鈣是多發(fā)性骨髓瘤患者腎損害常見的促發(fā)因素[7]，是引起腎功能不全重要的獨立危險因素[9]。雖然從表2的資料中未發(fā)現(xiàn)血鈣與腎功能不全之間存在關系，但從表3資料可以得出本文58例MM患者中腎功能異常的發(fā)生率達44.82%，MM患者腎功異常組（B組）較腎功正常組（A組）血鈣濃度均值明顯升高，校正后A、B兩組血鈣濃度相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明腎功能不全組血鈣濃度升高明顯，提示高鈣血癥與腎功能不全有一定聯(lián)系。有數(shù)據(jù)還顯示高鈣血癥病例比血鈣不高的病例更多的出現(xiàn)LDH升高、β2 微球蛋白、貧血和ISS 分期為Ⅲ期，也提示高鈣血癥與MM的疾病進展有關[10]，但本研究提示高鈣血癥與血鈣不高的病例在LDH升高、β2微球蛋白、貧血上無明顯統(tǒng)計學意義，與已有研究結果不符，考慮可能與本研究病例數(shù)不多有關，需擴大樣本數(shù)進一步研究。

綜上所述，以白蛋白濃度對血鈣濃度進行校正后，更能真實的反映出患者血鈣水平，為預防疾病的進一步進展及預后有重要的指導意義。

參考文獻：

[1]EI Naggar AA，EI-Naggar M，Mokhamer el-H，et al.Prognostic value of serum free light chain in multiple myeloma[J].Egypt J Immunol，2015，22（1）：69-78.

[2]Rajkumar SV，Gahrton G，Bergsagel PL.Approach to the treatment of multiple myeloma：A clash of philosophies[J].Blood，2011，118（12）：3205-3211.

[3]Kapoor P，Rajkumar SV.Update on risk stratfication and treatment of newly diagnosed multiple myeloma[J].Int J Hematol，2011，94（4）：310-320.

[4]張芳，劉彥琴，王吉剛，等.多發(fā)性骨髓瘤患者血鈣異常的臨床分析[J].吉林醫(yī)學，2013，34（28）：5817-5819.

[5]Wisloff F，Kvam AK，Hjorth M，et al.Serum calcium is an independent predictor of quality of life in multiple myeloma[J].Eur J Haematol，2007，78（1）：29-34.

[6]張曦，常春康，吳凌云，等.多發(fā)性骨髓瘤患者白蛋白校正后高血鈣發(fā)生率的研究[J].診斷學理論與實踐，2010，9（3）：233-235.

[7]Liu Xuemei，Xu Jinlan，Guan Xuhua，et al.Clinical features of renal insufficiency due to multiple myeloma and related risk factors[J].The Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2005，4（1）：47.

[8]耿素紅，吳斌，徐淑梅，等.多發(fā)性骨髓瘤患者校正血鈣的臨床意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2011，19（11）：2311-2314.

[9]羅琳，李凱麗，劉尚勤.多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能不全的臨床分析[J].臨床腎臟病雜志，2013，13（6）：521-523.

[10]陳靜，鄭玲，芮紅兵，等.多發(fā)性骨髓瘤合并高鈣血癥的臨床分析[J].實用癌癥雜志，2014，29（10）：1322-1326.

收稿日期：2017-12-18；修回日期：2018-1-8

編輯/錢洪飛