鄭瑩

摘 要：慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種發(fā)病率及死亡率極高的呼吸系統(tǒng)疾病。COPD急性發(fā)作的誘因眾多，及時(shí)準(zhǔn)確找出COPD急性發(fā)作的誘發(fā)因素對疾病情的判斷和后續(xù)治療具有極大的臨床指導(dǎo)意義。本文就COPD急診發(fā)作常見的誘發(fā)因素進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺??；急診發(fā)作；誘發(fā)因素

中圖分類號：R563.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.017

文章編號：1006-1959（2018）10-0054-04

Research on the Common Inducing Factors of Emergency Attack in COPD

ZHENG Ying

（Department of Emergency，the Fourth Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300140）

Abstract：Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）is a respiratory disease with high morbidity and mortality.It is of great clinical significance to find out the inducing factors of COPD acute attack in time and accurately for the diagnosis and follow-up treatment of the disease.This article reviews the common causes of COPD emergency attack.This article reviews the common causes of COPD emergency attack.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Emergency attack；Inducing factors

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其臨床特征是氣流不完全可逆受限，且呈進(jìn)行性發(fā)展[1，2]。COPD病情反復(fù)發(fā)作，長而久之將引發(fā)一系列并發(fā)癥，例如呼吸衰竭、肺性腦病等心肺重大疾病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。我國逐漸步入老齡化社會(huì)，COPD的發(fā)病率、死亡率及住院率等也逐年遞增。目前COPD的死亡率為全球第四位，而世界衛(wèi)生組織報(bào)道，到2020年COPD的死亡率將躍居第三位，因此，CPOD的早期預(yù)防對個(gè)人、家庭及社會(huì)均顯得尤為重要[4，5]。COPD急性發(fā)作的誘因眾多，及時(shí)準(zhǔn)確找出COPD急性發(fā)作的誘發(fā)因素對疾病情的判斷和后續(xù)治療具有極大的臨床指導(dǎo)意義。急診科不僅是COPD急性發(fā)作患者診治的重要科室，也最能反映其誘發(fā)因素。因此，本研究就COPD急診發(fā)作常見的誘發(fā)因素作一綜述，為臨床COPD預(yù)防、病情發(fā)展及后續(xù)治療提供參考依據(jù)。

1感染性因素

致病微生物感染是COPD急診發(fā)作的主要誘發(fā)因素，臨床約80%的COPD患者急性發(fā)作前均遭受過致病微生物的感染。感染性因素包括細(xì)菌感染、病毒感染及非典型病原體感染，目前針對病毒性感染誘發(fā)COPD急診發(fā)作的機(jī)制尚未確定，細(xì)菌感染誘發(fā)機(jī)制以升降或閾值假說、宿主相互作用假說等為主，而病毒感染誘發(fā)機(jī)制則是病毒與細(xì)菌感染的共同作用，非典型病原體感染的誘發(fā)機(jī)制仍需深入研究。

1.1細(xì)菌感染 細(xì)菌感染是COPD急性發(fā)作，導(dǎo)致患者前往急診救治以及住院治療的主要原因，有研究報(bào)道，細(xì)菌占COPD急診發(fā)作致病微生物的40%～50%[6]。國外研究發(fā)現(xiàn)：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌以及副流感嗜血桿菌是COPD急性發(fā)作患者感染的主要細(xì)菌[7]。近年，我國一項(xiàng)多中心研究指出：以884例COPD急性加重期患者為研究對象，嘗試分離患者痰液標(biāo)本中的細(xì)菌，共分離出331株細(xì)菌菌株，陽性率37.4%，革蘭陰性菌前三位分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及流感嗜血桿菌，共占78.8%；革蘭陽性菌占15%，分別為金黃色 葡萄球菌及肺炎鏈球菌[8]。目前，關(guān)于細(xì)菌誘發(fā)COPD急診發(fā)作的機(jī)制尚未明確，升降或閾值假說、宿主相互作用假說等是較為流行的機(jī)制假說，細(xì)菌誘發(fā)COPD急診發(fā)作機(jī)制仍需深入研究。

1.2病毒感染 病毒感染是除細(xì)菌感染之外在COPD急診發(fā)作的又一重要誘發(fā)因素，同樣的研究報(bào)道，引起COPD急診發(fā)作的病毒占占致病微生物的30%～40%[6]。國外研究對COPD急診發(fā)作患者進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病毒感染約占COPD急診發(fā)作誘發(fā)因素的20%[9]。PCR標(biāo)本的研究結(jié)果表明：40%的COPD急診發(fā)作患者于病毒感染相關(guān)。普通感冒的病毒源-鼻病毒也是COPD急診發(fā)作過程的重要因素，此外，引起COPD急診發(fā)作的重要病毒菌株還包括流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒以及腺病毒等[10]。相關(guān)病毒感染誘發(fā)COPD急診發(fā)作的研究報(bào)道，病毒感染可誘發(fā)呼吸道內(nèi)皮細(xì)胞感受器分子的表達(dá)變化，從而使細(xì)菌的粘附性及侵襲力增強(qiáng)，最終引起COPD急診發(fā)作[11]。

1.3非典型病原體感染 隨著醫(yī)療科技水平、檢測方法的不斷進(jìn)步，非典型病原體的檢測方法研究也不斷深入，非典型病原體研究的范圍及深度與日俱增。COPD急診發(fā)作與非典型病原體的研究是其中一大重點(diǎn)。早期研究發(fā)現(xiàn)，非典型病原體感染約占COPD急診發(fā)作的5%～10%[6]。Seemungal[12]等人研究表明，肺炎衣原體感染患者占總COPD急診發(fā)作患者的28%。周海英[13]等人研究也發(fā)現(xiàn)，COPD急診發(fā)作患者的肺炎衣原體感染率明顯高于非COPD患者及COPD穩(wěn)定期患者。

2非感染性因素

2.1吸煙 吸煙是COPD急診發(fā)作最常見的因素之一，也是目前公認(rèn)的COPD發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素。COPD急診發(fā)作患者中吸煙患者較無吸煙習(xí)慣患者的臨床癥狀更嚴(yán)重、每年第一秒呼吸容積（FEV1）的下降速度更快、肺功能異常的發(fā)生率也更高[14]。吸煙是COPD急診發(fā)作的主要誘導(dǎo)因素，世界衛(wèi)生組織WHO調(diào)查結(jié)果顯示：吸煙者最終導(dǎo)致COPD急診發(fā)作的概率約10%～20%，COPD急診發(fā)作患者中80%～90%均與吸煙相關(guān)，被動(dòng)吸二手煙成人的COPD急診發(fā)作率較無吸煙習(xí)慣者及無吸二手煙成年高10～43%。此外，COPD急診發(fā)作中吸煙患者的死亡率較不吸煙者高1000%。調(diào)查結(jié)果可推論：煙民數(shù)量的擴(kuò)增勢必會(huì)增多COPD急診發(fā)作數(shù)量。吸煙者與吸煙者煙齡、吸煙的總包數(shù)以及吸煙的吸煙狀況緊密相關(guān)，也即COPD急診發(fā)作率與吸煙量及吸煙時(shí)間緊密相關(guān)，且呈正比例關(guān)系。研究結(jié)果表明[15]，煙齡15年及以上或每日抽煙數(shù)量平均在10支以上等均為COPD急診發(fā)作的危險(xiǎn)誘發(fā)因素。此外，調(diào)查煤礦工作人員的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：煤礦工作人員吸煙指數(shù)（日吸煙支數(shù)×煙齡）越高，其塵肺合并COPD發(fā)生率也越高。近年來，關(guān)于吸煙導(dǎo)致COPD急診發(fā)作的機(jī)制研究層出不窮，大部分研究認(rèn)為吸煙導(dǎo)致肺組織暴露于高濃度活性氧之下將導(dǎo)致去折疊蛋白反應(yīng)（unfold protein response，UPR），吸煙使得UPR過強(qiáng)以及時(shí)間過長，將導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、以及多種基因在氧化防護(hù)等功能上表達(dá)的變化，引發(fā)COPD急診發(fā)作或加重。

2.2職業(yè)粉塵與化學(xué)物質(zhì) 工業(yè)社會(huì)的不斷發(fā)展，刺激下煙霧、大氣（如SO2、NO2、Cl2、O3）及工業(yè)或建筑粉塵等污染日益嚴(yán)重。長期暴露于這些粉塵與化學(xué)物質(zhì)下，人體呼吸道將長期受到慢性刺激而誘發(fā)COPD急診發(fā)作。因此，職業(yè)暴露也是一個(gè)不容忽視的COPD急診發(fā)作的誘發(fā)因素。職業(yè)暴露包括采集業(yè)如采石、采礦，建筑業(yè)如水泥粉塵、鑄造、油漆，農(nóng)業(yè)如谷塵，工業(yè)如化工所接觸的粉塵、氣體煙霧[15]。這些職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)不僅會(huì)誘發(fā)COPD急診發(fā)作，還會(huì)使COPD穩(wěn)定期轉(zhuǎn)為加重期，導(dǎo)致病情惡化。我國對于職業(yè)粉塵與化學(xué)物質(zhì)暴露與COPD急診發(fā)作相關(guān)性的研究尚無詳細(xì)報(bào)道，仍需擴(kuò)大研究規(guī)模、深入研究COPD急診發(fā)作流行病學(xué)作進(jìn)一步證實(shí)。

2.3空氣污染 空氣污染主要分為室內(nèi)污染和室外污染：室內(nèi)污染對COPD急診發(fā)作的誘發(fā)作用研究較少，國內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：全國范圍內(nèi)，農(nóng)村人群COPD發(fā)病率明顯高于城市人群（12.0% vs 7.4%）；在不吸煙女性亞群內(nèi)，同樣也是農(nóng)村人群的COPD發(fā)病率高于城市人群（7.2% vs 2.5%），可能的原因是農(nóng)村以煙煤或是木材作為烹飪的燃料，其不完全燃燒可生成許多致病因子，而城市大多使用燃?xì)?，燃燒完全，燃料較為潔凈[16]。巴基斯坦相似的調(diào)查結(jié)果也與我國調(diào)查結(jié)果相近[17]。室外空氣污染，主要是空氣中的微粒子對COPD急診發(fā)作具有重要的影響。針對這些污染與COPD住院率及死亡率的相關(guān)性研究較多，也較完善。一項(xiàng)源于香港的研究結(jié)果表明：室外空氣中的SO2、NO2、O3、PM10及PM2.5微粒子的濃度每升高10 μg/m3，這些微粒子對COPD發(fā)生的影響危險(xiǎn)系數(shù)分別提高0.7%、0.26%、34%、24%及31%[18]。

2.4飲食 肉制品中富含的活性氮和亞硝酸鹽可導(dǎo)致肺部損傷而導(dǎo)致COPD急診發(fā)作。英國的一項(xiàng)針對飲食與新進(jìn)展COPD相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)：大量精制谷物、油炸食物、甜點(diǎn)及紅肉與COPD急診發(fā)作存在緊密聯(lián)系[19]。此外，第三世界國家的一項(xiàng)健康和營養(yǎng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：氣道阻塞甚至誘發(fā)COPD急診發(fā)作（OR=1.78）與氣道阻塞相關(guān)[20]。

2.5遺傳 COPD具有顯著的家族聚集傾向，COPD發(fā)病率還與國家、民族等因素直接相關(guān)。國家與民族之間COPD的發(fā)病率的差異又與生活習(xí)俗等其他已知誘發(fā)因素?zé)o關(guān)，其真正影響COPD發(fā)生的原因在于遺傳易感性，基因是遺傳易感性的關(guān)鍵因素。

第一個(gè)證實(shí)導(dǎo)致COPD遺傳缺陷的是α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）ZZ純合子。α1-AT是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的主要抑制劑，其缺失是COPD可遺傳的危險(xiǎn)因素，并已被多項(xiàng)研究證實(shí)這一觀點(diǎn)，缺失者中若出現(xiàn)白介素-10多態(tài)性，則會(huì)導(dǎo)致COPD的發(fā)生發(fā)展[21]。COPD患者存在嚴(yán)重的蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調(diào)，失調(diào)越嚴(yán)重，COPD病情程度越嚴(yán)重，且吸煙會(huì)加深這一失調(diào)導(dǎo)致的COPD病情。

微粒體環(huán)氧化物水解酶（mEPHX）作為人體內(nèi)正常的氧化抑制酶，通過水解多種外源性氧化劑及脂氧化物保護(hù)肺部不受傷害，近年來對mEPHX相關(guān)基因與COPD易感的關(guān)系有較多報(bào)道，但研究結(jié)果存在差異。近期，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對于亞洲人群，mEPHX113純合子和mEPHX慢活型與COPD易感性相關(guān)（OR=1.59，95% CI 1.14～2.21），mEPHX139雜合子和mEPHX快活型則有保護(hù)作用，mEPHX113/139其他基因型則無任何作用；而對于白種人群，mEPHX113純合子和mEPHX139雜合子的作用于對亞洲人群作用相反，mEPHX113/139其他基因型也無任何作用，而mEPHX極慢活型則具有保護(hù)作用[22]。

關(guān)于遺傳因素對COPD急診發(fā)作影響的研究還很多，包括基質(zhì)金屬蛋白酶、細(xì)胞色素P4502A6等，以此證明，COPD的基因易感性也是COPD急診發(fā)作不可忽視的誘發(fā)因素之一。

2.6其他 影響COPD死亡率的又一公認(rèn)危險(xiǎn)因素是氣溫變化，準(zhǔn)確來說是隔日的氣溫變化幅度。近來又有研究報(bào)道，COPD的日病死率與一天內(nèi)的氣溫變化幅度緊密相關(guān)，氣溫變化幅度每增加1 ℃，COPD的日病死率將提高1.25%（95%CI為0.35%～2.15%）[23]。酒精與COPD的死亡率呈正相關(guān)，但其余COPD加重的關(guān)系尚未有明確證據(jù)。此外，COPD預(yù)后預(yù)測指標(biāo)之一BMI、職業(yè)、社會(huì)進(jìn)步水平及其他呼吸道病史都可能是COPD急診發(fā)作的誘發(fā)因素。

綜上所述，COPD急性發(fā)作的誘因眾多，也與多個(gè)環(huán)節(jié)的相互作用的結(jié)果相關(guān)。COPD急性發(fā)作的主要誘因是感染，包括細(xì)菌、病毒及非典型病原體感染等，其發(fā)病機(jī)制也相當(dāng)復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的結(jié)果。除感染因素外，還有一些因素參與COPD急性發(fā)作，如吸煙、職業(yè)因素、空氣污染、飲食、遺傳及氣溫等因素。相信隨著科技的不斷發(fā)展和研究的深入，臨床對COPD急性發(fā)作的誘導(dǎo)因素及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)將逐漸完善。目前，患者需及早控制如上常見的誘發(fā)因素，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，從而降低COPD發(fā)病率及死亡率。

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收稿日期：2018-2-28；修回日期：2018-3-26

編輯/錢洪飛