趙潤梅 吳美英 戚薈 區(qū)利娟 魏見娣

【摘要】 目的：觀察冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射在咽部高反應性患者置管中的應用效果。方法：選取2014年10月-2016年8月本院急診搶救室及急診病房收治的咽部高反應性清醒患者100例進行臨床研究，根據(jù)來診時間排序，序列號為單號患者作為觀察組，序列號為雙號患者作為對照組，各50例。對照組給予常規(guī)置管，觀察組給予冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射置管。觀察兩組置管成功所需時間，置管一次成功率、二次成功率及失敗率，黏膜出血、胃管扭結(jié)及窒息不良反應發(fā)生率，以及對置管的舒適度。結(jié)果：觀察組置管成功所需時間明顯短于對照組，VSA評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=8.650、6.168，P=0.000、0.000）。觀察組一次置管成功率為74.00%，明顯高于對照組的32.00%；觀察組置管失敗率為4.00%，明顯低于對照組的22.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=16.058、5.659，P=0.000、0.017）。觀察組置管不良反應總發(fā)生率為8.00%（4/50），明顯低于對照組的28.00%（14/50），差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.488，P=0.019）。結(jié)論：冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射在咽部高反應性患者置管中具有重要應用價值，能夠明顯提高置管的成功率，縮短置管時間，提高患者置管過程中的舒適度，減少不良反應的發(fā)生，應于臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 冰浴胃管； 吞咽反射； 咽部高反應； 置管

Application of Ice Bathing Gastric Tube Combined with Stimulation of Swallowing Reflex in the Catheterization of Patients with Hyperresponsiveness of the Pharynx/ZHAO Runmei，WU Meiying，QI Hui，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：076-079

【Abstract】 Objective：To observe the effect of ice bathing gastric tube combined with stimulation of swallowing reflex in the catheterization of patients with hyperresponsiveness of the pharynx.Method：A total of 100 pharyngeal hyperresponsiveness awake patients treated in our emergency resuscitation room and emergency ward from October 2014 to August 2016 were selected.According to the visiting time，the serial number was single number as observation group， the serial number was double number as control group，50 cases in each group.The control group was treated with conventional catheterization，the observation group was treated with ice bathing gastric tube combined with stimulation of swallowing reflex catheterization.The time required for successful catheterization，the primary success rate，the secondary success rate and the failure rate，the incidence of mucosal bleeding，gastric tube kink and asphyxia adverse reactions and the comfort of the two groups were observed.Result：The time required for successful catheterization in the observation group was significantly shorter than that in the control group，the VAS score was significantly lower than that in the control group，the differences were statistically significant （t=8.650，6.168，P=0.000，0.000）.The primary success rate of catheterization in the observation group was 74.00%，which was higher than 32.00% of the control group，the failure rate of catheterization was 4.00%，which was significantly lower than 22.00% of the control group，the differences were statistically significant（字2=16.058，5.659，P=0.000，0.017）.The total incidence of adverse reactions in the observation group was 8.00%（4/50），which was significantly lower than 28.00%（14/50）of the control group，the difference was statistically significant（字2=5.488，P=0.019）.Conclusion：The ice bathing gastric tube combined with stimulation of swallowing reflex has important application value in the catheterization of patients with hyperresponsiveness of the pharynx.It can significantly improve the success rate of catheterization，shorten the time of catheterization，increase comfort of patients during intubation，reduce the incidence of adverse reactions，should be in clinical application.

【Key words】 Ice bathing gastric tube； Swallowing reflex； Pharyngeal hyperactivity； Catheterization

First-authors address：Zhongshan Peoples Hospital，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.020

留置胃管是臨床常用的技術(shù)操作，對于無法進食、營養(yǎng)不良、需胃腸減壓以及消化道圍手術(shù)期患者具有重要意義[1]。但是部分患者由于咽部敏感性較高，或者唾液分泌較少等原因在置管過程中會出現(xiàn)強烈的反射性嘔吐、嗆咳或者無法忍受的疼痛，以至于置管操作無法進行[2]。如何減輕患者置管過程中的不良反應，增加一次性留置胃管的成功率成為臨床研究的課題[3]。近年來本院嘗試采用冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射解決咽部高反應性患者置管成功率低的問題，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2016年8月本院急診搶救室及急診病房收治的咽部高反應性清醒患者100例進行臨床研究。納入標準：（1）年齡18～69歲；（2）均意識清醒，能夠配合置管操作；（3）吞咽功能均明顯下降，或唾液分泌減少，或咽部極度敏感；（4）均曾常規(guī)置管出現(xiàn)劇烈嗆咳、惡心、嘔吐、疼痛等情況不能成功；（5）患者或家屬均知曉本研究并簽署知情同意書[4]。排除標準：（1）消化道或鼻腔畸形，不能正常置管；（2）合并活動性消化道大出血、嚴重食管胃底靜脈曲張、腸梗阻、炎性腸病急性發(fā)作、短腸綜合征、嚴重腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；（3）合并嚴重凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；（4）合并消化道腫瘤[5]。根據(jù)來診時間排序，序列號為單號患者作為觀察組，序列號為雙號患者作為對照組，各50例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會研究并予以批準。

1.2 方法 所有患者均給予胃管置管操作。胃管選擇維力硅膠胃管（16～20號）。（1）對照組患者給予常規(guī)置管，囑患者平臥，頭偏向一側(cè)，胃管以45°斜行插入14～16 cm時，常規(guī)囑患者吞咽或左手托起患者頭部，使下頜貼近胸骨柄，插至所需要長度，常規(guī)固定胃管。（2）觀察組患者給予冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射方法進行置管。將胃管置于冰箱冷藏室中作為備用胃管，溫度恒定為4 ℃，每天監(jiān)測冰箱溫度，置管前拆除外包裝將胃管浸泡在盛有4 ℃冰鹽水的彎盤中，使其管腔充滿冰鹽水，并將胃管末端封閉，防止受熱軟化，延長胃管凍硬時間。置管時患者平臥，頭輕度后仰，保持頭、頸、軀干于一條直線，選擇適當型號胃管，潤滑后緩慢插入一側(cè)鼻腔，進入長度10～12 cm后，往患者口中注入少量冷開水刺激患者進行吞咽反射，利用吞咽反射順勢將胃管向下推進，完成置管。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察兩組置管成功所需時間、置管一次成功率、二次成功率及失敗率，黏膜出血、胃管扭結(jié)及窒息不良反應發(fā)生率，以及對置管的舒適度。舒適度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，在紙上畫一條均分為10等份的直線，從0～10標記，0為舒適，10為難以忍受，請患者對置管過程中的舒適度進行標記。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男34例，女

16例，年齡18～67歲，平均（56.62±11.06）歲。對照組男36例，女14例，年齡19～69歲，平均（57.05±10.53）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組置管成功所需時間及VAS評分比較 觀察組置管成功所需時間明顯短于對照組，VSA評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組置管成功率比較 觀察組一次置管成功率為74.00%，明顯高于對照組的32.00%；觀察組置管失敗率為4.00%，明顯低于對照組的22.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組置管不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者置管不良反應總發(fā)生率為8.00%，明顯低于對照組的28.00%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.488，P=0.019），見表3。

3 討論

留置胃管簡單易行，患者舒適度較高，易于被患者接受，是較好的腸內(nèi)營養(yǎng)方式和短期治療手段[6-7]。但胃管置入畢竟是一種侵入性的操作，由于患者自身咽部高反應性帶來的強烈不適以致出現(xiàn)抵觸情緒往往導致置管失敗，但患者病情的需要不得不接受多次重復插管[8]。由于個體差異，對于部分咽部敏感性較高的患者，尤其是在唾液分泌少、咽喉干澀的情況下留置胃管，常常會引起強烈的反射性嘔吐、嗆咳或疼痛難忍，以致拒絕合作而導致置管失敗所占比例更多[9]。通過傳統(tǒng)置管方法存在一定的局限性，這主要是由于咽喉部對異物刺激比較敏感所導致的。如何置管能夠提高成功率減少患者痛苦也是臨床研究的課題。鄭雯等[10]對120例意識障礙的患者采用刺激吞咽方法留置胃管，張苑榆等[11]使用酸梅冰棍冷酸刺激咽喉法聯(lián)合咽喉部觸摸法對60例難置胃管患者進行置管，均取得了較好效果。研究表明：咽部冷刺激增強吞咽前感覺沖動的傳入，降低口咽運動啟動的閾值，縮短口咽反應的延遲時間，加速吞咽運動，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化了吞咽反射。另一方面，人為刺激吞咽反射使得吞咽動作產(chǎn)生時，會厭覆蓋喉口，食管開放，使胃管可順利進入食管到達胃部，同時吞進的液體對胃管有一定的潤滑作用，降低了胃管對機體的刺激[12]。在此理論基礎(chǔ)下，本院對冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射在咽部高反應性患者置管中的應用情況進行了研究，研究中所使用的經(jīng)冷凍后的胃管冰浴于冷鹽水中，增加了冰鹽水的灌注，其一方面能避免口腔內(nèi)溫度加熱將導管軟化，延長胃管冷凍硬化的時間，另一方面冰鹽水的低溫作用可起到局部止血作用，有效降低咽部高反應性[13-14]。單一的改良方法，如一般的凍硬胃管由于患者屏氣、嘔吐等原因使得無法很快置入胃管，加之時間一長，胃管因體溫受熱的緣故而軟化，未必能達到最佳的效果[15]。

從本研究中看，觀察組置管成功所需時間明顯短于對照組，VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明使用冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射能夠縮短置管時間，提高患者置管過程中的舒適度。這與冷刺激縮短口咽反射延遲時間，強化吞咽反射密切相關(guān)，同時，縮短置管時間也相應地會減少置管過程中患者的不適，因此VAS評分也出現(xiàn)明顯降低。從置管成功率上看，觀察組一次置管成功率為74.00%，明顯高于對照組的32.00%；觀察組置管失敗率為4.00%，明顯低于對照組的22.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明使用冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射能夠明顯增加一次性置管的成功率，降低置管失敗率，為后續(xù)治療，尤其是危重癥的治療提供了有效保證。從不良反應上看，觀察組置管不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.488，P=0.019）。除對照組發(fā)生1例窒息外，所有不良反應均比較輕微，重新置管、停止置管或者置管完成后采取相應措施均得到緩解，窒息患者在取出胃管后自行緩解，所有不良反應均未對后續(xù)的治療造成影響。因此，冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射能夠減輕患者置管過程中不良反應發(fā)生率。這是因為聯(lián)合刺激從生理上減輕了患者對胃管的咽部反射，降低了咽部的反應性，從而不再對胃管進入咽部的過程進行抗拒，從而減少了咽部黏膜因為與胃管的劇烈摩擦造成的出血，以及粗暴置管造成的胃管扭轉(zhuǎn)甚至是窒息[16-17]。冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射方法安全、取材方便，易于掌握，在降低咽部高反應性的同時使患者形成了有效的吞咽反射，只要取得與患者的有效溝通與合作即可輕松操作[18]。這樣既提高置管成功率和患者舒適度，又改善了醫(yī)患關(guān)系，在一定程度上提高護理工作效率，提高醫(yī)院形象，實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏[19-20]。

綜上所述，冰浴胃管聯(lián)合刺激吞咽反射在咽部高反應性患者置管中具有重要應用價值，能夠明顯提高置管的成功率，縮短置管時間，提高患者置管過程中的舒適度，減少不良反應的發(fā)生，應于臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-03-13） （本文編輯：李瑩瑩）