黃浩 黃治文 邱坤輝 黃勇波

【摘要】 目的：觀察手術(shù)后131I聯(lián)合優(yōu)甲樂治療分化型甲狀腺癌的臨床效果。方法：選擇2015年6月-2017年6月在湛江中心人民醫(yī)院及湛江麻章甲狀腺?？漆t(yī)院收治的分化型甲狀腺癌中高?；颊?20例進行研究，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。對照組術(shù)后常規(guī)給予優(yōu)甲樂治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予131I治療。觀察兩組術(shù)后Tg水平、頸部超聲、診斷性全身掃描情況。結(jié)果：治療前，兩組Tg水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組Tg水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組Tg水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組殘余甲狀腺組織去除率為78.33%，明顯高于對照組的58.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者腫瘤對治療反應良好率為70%（42/60）明顯高于對照組的50%（30/60），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.201，P=0.040）。觀察組不良反應發(fā)生率為3.33%，雖略高于對照組的1.67%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：分化型甲狀腺癌患者術(shù)后給予131I聯(lián)合優(yōu)甲樂治療具有良好的臨床效果，能夠明顯增加參與甲狀腺清除率，使腫瘤對治療反應良好率提升。

【關(guān)鍵詞】 131I； 優(yōu)甲樂； 分化型； 甲狀腺癌

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of 131I combined with Euthyrox after operation in the treatment of differentiated thyroid carcinoma.Method：A total of 120 differentiated thyroid carcinoma high risk patients in Central Peoples Hospital of Zhanjiang and Mazhang Thyroid Specialist Hospital of Zhanjiang from June 2015 to June 2017 were selected and divided into the observation group and the control group according to table of random numbers，60 cases in each group.The control group was given the routine treatment after operation，and the observation group was treated with 131I on the basis of the control group.The Tg level，neck ultrasound and diagnostic general scan were observed in the two groups.Result：Before treatment，Tg levels of the two groups were not significant differences（P>0.05）；after treatment，Tg levels of the two groups were lower than those before treatment（P<0.05）；and the Tg level of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.The residual thyroid tissue removal rate of the observation group was 78.33%，which was higher than 58.33% of the control group（P<0.05）.The positive rate of tumor response to treatment in the observation group was 70%（42/60），which was significantly higher than 50%（30/60） in the control group，the difference was statistically significant（字2=4.201，P=0.040）.The incidence of adverse reactions in the observation group was 3.33%，which was slightly higher than 1.67% in the control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The treatment of differentiated thyroid cancer patients with 131I combined with Euthyrox has good clinical effect，it can significantly increase the participation rate of thyroid clearance and improve the rate of tumor response to treatment.

【Key words】 131I； Euthyrox； Differentiated； Thyroid carcinoma

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524045，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.026

甲狀腺癌是臨床最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，青壯年為好發(fā)人群，女性患病率為男性的2.5～3倍。其總體患病率占所有惡性腫瘤的1%～2%[1]。根據(jù)甲狀腺癌的分化情況，可分為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌。分化型甲狀腺癌通常預后較好，是甲狀腺癌的好發(fā)類型，根據(jù)組織學標準又可分為乳頭狀癌和濾泡狀癌，發(fā)病率分別為70%～80%、15%，占甲狀腺癌發(fā)病率中的絕大部分[2]。手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要治療方案，而術(shù)后使用131I已經(jīng)被臨床證實能夠改善患者預后，但是部分患者對其反應并不敏感[3]。為了解決這一問題，本院近年來在分化型甲狀腺癌患者術(shù)后使用131I聯(lián)合優(yōu)甲樂進行治療，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月-2017年6月在湛江中心人民醫(yī)院及麻章甲狀腺?？漆t(yī)院收治的分化型甲狀腺癌中高危患者120例進行研究，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各60例。納入標準：（1）經(jīng)術(shù)后病理診斷確認為甲狀腺癌中高危的患者，且病理分型為乳頭狀癌或濾泡癌。（2）行甲狀腺全切或近全切術(shù)患者。（3）來診前未進行相關(guān)碘劑治療的患者。（4）對本次研究知情同意[4]。排除標準：（1）術(shù)后病理診斷為小細胞型、梭形細胞型、巨型細胞型、混合細胞型等未分化癌的患者。（2）有使用131I或優(yōu)甲樂治療禁忌證的患者。（3）嚴重的不可控制的糖尿病等內(nèi)分泌疾病的患者。（4）有精神類疾病，不能配合治療的患者[5]。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者術(shù)后3～4周不服用甲狀腺激素，直至術(shù)區(qū)完全愈合，禁碘飲食，停止服用中藥或者碘劑等治療，進行甲狀腺吸131I率、頸部B超等相關(guān)檢查。給予優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片，生產(chǎn)廠家：Merck KGaA，批準文號：國藥準字H20140052，規(guī)格：50 μg×100片）4片，1次/d，口服，共計4周。

1.2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予131I治療，無轉(zhuǎn)移患者口服131I 3.7 GBq/d，有轉(zhuǎn)移患者口服5.55 GBq/d。共計4周。服用131I后應口含酸性食品，以便保護唾液腺。5～7 d后進行131I全身顯像檢查。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 觀察兩組手術(shù)前后血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平 手術(shù)前和術(shù)后4周對患者血清Tg水平進行測定。Tg采用電化學發(fā)光法進行測定，采用電化學發(fā)光免疫分析儀（羅氏公司，cobas系列e411型），采用配套試劑盒進行檢測。

1.3.2 觀察兩組臨床療效 （1）觀察兩組患者去除情況并進行比較。殘余甲狀腺組織去除標準：完全去除，患者一般狀態(tài)良好，血清Tg水平正常，131I全身顯像顯示參與甲狀腺已經(jīng)完全消失。不完全去除，患者接受1次131I治療后，一般狀況穩(wěn)定，血清Tg正?；蛴兴陆担?31I顯示全身參與甲狀腺組織明顯縮小。無改變，患者接受2次131I治療后，一般狀態(tài)未改善，血清Tg無明顯變化，甚至出現(xiàn)升高，131I顯像顯示殘余甲狀腺組織無明顯變化。去除率=完全去除例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）腫瘤對治療反應良好的標準：行甲狀腺全切或近全切除術(shù)和RAI治療的患者。無瘤狀態(tài)包括：①無癌癥的臨床癥狀、體征；②無RAI影像學和/或頸部超聲的腫瘤相關(guān)證據(jù)；③TSH移植治療期間血清Tg水平低（<0.2 ng/mL）或TSH刺激后<1 ng/mL。131I全身顯像使用西門子公司的Symbia E的單光子發(fā)射計算機斷層（SPECT）進行檢測，采用高能通用型準直器，將全身分為5段進行掃描。

1.3.3 不良反應 觀察兩組患者發(fā)生不良反應情況，并觀察后續(xù)處理情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：男17例，女43例；年齡22～66歲，平均（42.52±10.33）歲；甲狀腺乳頭癌42例，濾泡狀癌18例；淋巴轉(zhuǎn)移15例，肺轉(zhuǎn)移2例。對照組：男19例，女41例；年齡23～61歲，平均（43.11±10.57）歲；甲狀腺乳頭癌48例，濾泡狀癌12例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，其他部位轉(zhuǎn)移3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后Tg水平比較 治療前，兩組Tg水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組Tg水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且觀察組Tg水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組殘余甲狀腺組織去除率為78.33%，明顯高于對照組的58.33%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.660，P=0.031）；觀察組患者腫瘤對治療反應良好率為70%（42/60），明顯高于對照組的50%（30/60），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.201，P=0.040），見表2。

2.4 兩組不良反應比較 觀察組出現(xiàn)2例腮腺部位腫痛，對照組出現(xiàn)1例上述癥狀，癥狀均不嚴重，使用消炎鎮(zhèn)痛藥物后明顯緩解，無其他不良反應。觀察組患者不良反應發(fā)生率3.33%略高于對照組1.67%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，其病因尚未明確，研究認為與碘元素攝入的過多或過少、放射線、促甲狀腺激素水平的升高、性激素水平異常以及家族因素等密切相關(guān)，但是有關(guān)機制仍然需要進一步的深入研究[6-7]?；颊咴谠缙诙酂o明顯的癥狀，大多數(shù)患者是在體檢時發(fā)現(xiàn)，晚期因為腫瘤壓迫可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等相關(guān)臨床癥狀。分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌中預后較好的一個病理分類，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌[8-10]。

對于甲狀腺癌的治療，目前仍以手術(shù)為主，輔助以131I聯(lián)合優(yōu)甲樂治療。131I是碘元素的一種放射線同位素，是人工放射性核素，半衰期為8.3 d。在核醫(yī)學中，131I可以以碘化鈉的形式直接應用于甲狀腺癌的治療中。在1946年，131I就在甲狀腺癌的治療中應用于臨床，發(fā)現(xiàn)其具有使甲狀腺轉(zhuǎn)移灶消失的作用，成了臨床核醫(yī)學的一個里程碑[11-12]。在20世紀60年代，131I在我國開始應用于甲狀腺癌的治療中，隨著核醫(yī)學的發(fā)展，131I在甲狀腺癌中的應用更加的規(guī)范，目前已經(jīng)成為分化型甲狀腺癌術(shù)后的常規(guī)治療手段[13-14]。臨床認為使用131I既能夠殺死未發(fā)現(xiàn)的癌癥病灶，以減少甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移率和復發(fā)率，又能夠消除Tg的來源，這樣后期檢測的Tg就能夠成為判斷患者甲狀腺癌復發(fā)的依據(jù)[15]。同時，131I還能夠為甲狀腺轉(zhuǎn)移病灶的治療提供有利條件。

甲狀腺激素是甲狀腺分泌的激素，具有促進新陳代謝、促進發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮、增加心率和呼吸的作用。對于甲狀腺完全切除或者近完全切除的患者，應該終身服用甲狀腺素片，這能夠預防甲狀腺功能減退，并具有抑制促甲狀腺激素的作用[16]。未分化甲狀腺癌中的乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌的細胞膜中均有促甲狀腺激素的受體，促甲狀腺激素通過其受體能夠影響甲狀腺癌的生長[17]。如果失去促甲狀腺激素（TSH）的刺激，腫瘤會出現(xiàn)生長緩慢，腎臟停止生長的情況[18]。當甲狀腺切除，患者體內(nèi)的甲狀腺激素明顯降低的時候，不僅僅患者生理會發(fā)生反應，促甲狀腺激素也會明顯升高，可能會刺激患者體內(nèi)甲狀腺癌細胞的加速生長，這是甲狀腺癌復發(fā)或者轉(zhuǎn)移的一個不利因素。因此服用甲狀腺激素，抑制TSH也稱為甲狀腺癌術(shù)后的一個有效的輔助治療方案。優(yōu)甲樂是左甲狀腺素鈉片，是臨床最常用的甲狀腺激素。Ciappuccini等[19]研究發(fā)現(xiàn)，當甲狀腺癌術(shù)后患者TSH≤0.05 μIU/mL，甲狀腺癌患者復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率會明顯少于TSH≥1 μIU/mL的患者。

本研究中，觀察組殘余甲狀腺組織去除率為78.33%，明顯高于對照組的58.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明在甲狀腺癌術(shù)后使用131I聯(lián)合甲狀腺素治療能夠明顯增加患者體內(nèi)參與甲狀腺組織去除率。治療前，兩組Tg水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組Tg水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組Tg水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這與甲狀腺激素抑制TSH的作用密切相關(guān)。在使用131I進行治療過程中，聯(lián)合使用甲狀腺激素就能夠增加患者體內(nèi)殘余甲狀腺組織的清除率，這就為患者預后的改善提供了良好的醫(yī)學基礎(chǔ)。而甲狀腺素在后續(xù)治療中長期抑制了TSH的水平，降低了甲狀腺癌細胞的生長可能，因此也改善了患者預后，提高了患者的存活率。從不良反應上看，觀察組出現(xiàn)2例腮腺部位腫痛，對照組出現(xiàn)1例上述癥狀，癥狀均不嚴重，使用消炎鎮(zhèn)痛藥物后明顯緩解，無其他不良反應。觀察組患者不良反應發(fā)生率3.33%略高于對照組1.67%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明甲狀腺素的治療具有很高的安全性。宋補昌等[20]對76例甲狀腺分化型癌患者進行研究顯示，單純手術(shù)的患者復發(fā)率為32.0%，術(shù)后使用甲狀腺激素治療的患者，復發(fā)率為11.0%，而術(shù)后使用131I聯(lián)合優(yōu)甲樂治療的復發(fā)率為2.7%，與本研究的結(jié)果相仿。

綜上所述，分化型甲狀腺癌患者術(shù)后使用131I聯(lián)合優(yōu)甲樂進行治療具有較好的臨床療效，131I能夠清除參與甲狀腺組織，而優(yōu)甲樂既有替代治療的作用，又有抑制治療的作用，因此能夠提高患者參與甲狀腺組織的去除率，同時也能夠改善患者的短期預后。而長期預后需要對患者進一步隨訪才能夠確定。同時，這種治療方案也具有較高的安全性。

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