吳彩葵 韋禮華 方芳

【摘要】 目的：分析NIHSS、ABCD2聯(lián)合頭顱磁共振評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。方法：選取2015年2月-2017年2月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的TIA患者為研究對(duì)象，均收集NIHSS評(píng)分峰值、ABCD2評(píng)分、頭顱核磁共振檢查，積極治療，隨訪半年，根據(jù)是否發(fā)生腦梗死分為病例組（發(fā)生腦梗死）和對(duì)照組（未發(fā)生腦梗死）。比較兩組NIHSS評(píng)分峰值、ABCD2評(píng)分、頭顱核磁共振檢查結(jié)果，計(jì)算截?cái)嘀?，評(píng)估單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值。結(jié)果：并發(fā)急性腦梗死22例，病例組NIHSS、ABCD2評(píng)分分別為（4.33±0.69）、（6.29±1.04）分，均高于對(duì)照組的（2.13±0.47）、（2.20±0.52）分（P<0.05），最佳截?cái)嘀捣謩e為3、4分；病例組rE2-E3、rMTR均高于對(duì)照組（P<0.05），最佳截?cái)嘀捣謩e為0.90、0.91；聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率分別為90.9%、93.2%、76.9%、97.6%、92.7%。單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但聯(lián)合預(yù)測(cè)的特異度、陽性預(yù)測(cè)值、符合率均高于顱腦磁共振、ABCD2及NIHSS評(píng)分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：NIHSS、ABCD2聯(lián)合頭顱磁共振評(píng)估TIA發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 短暫性腦缺血發(fā)作； 腦梗死； NIHSS； ABCD2； 頭顱磁共振

【Abstract】 Objective：To evaluate the value of NIHSS and ABCD2 combined with cranial magnetic resonance assessment of the risk of cerebral infarction in transient ischemic attack（TIA）.Method：The TIA patients admitted in hospital neurology department from February 2015 to February 2017 were selected as research objects，the peak value of NIHSS，ABCD2 score and cranial magnetic resonance were collected，active treatment，follow-up for half a year.According to whether the cerebral infarction occurred or not，they were divided into case group（cerebral infarction） and control group（no cerebral infarction）.The NIHSS scores，ABCD2 scores and cranial magnetic resonance results between two groups were compared，the cut-off values were calculated and to evaluate the diagnostic value of separate detection and combined detection.Result：There were 22 cases of acute cerebral infarction.The NIHSS and ABCD2 scores in case group were（4.33±0.69） and（6.29±1.04） points respectively，which were higher than（2.13±0.47） and（2.20±0.52） points in control group（P<0.05），and the best cut-off values were 3 and 4 points respectively.The levels of rE2-E3 and rMTR in case group were higher than those of control group（P<0.05），and the optimum truncation value were 0.90，0.91 respectively.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and coincidence rate of joint prediction were 90.9%，93.2%，76.9%，97.6%，92.7% respectively.The sensitivity and negative predictive value of single and combined detection were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），but the specificity，the positive predictive value and coincidence rate of combined prediction were higher than those of cranial magnetic resonance，ABCD2 and NIHSS scores，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The value of NIHSS and ABCD2 combined with cranial magnetic resonance is of high value in evaluating the risk of cerebral infarction in TIA.

【Key words】 Transient ischemic attack； Cerebral infarction； NIHSS； ABCD2； Cranial magnetic resonance

First-authors address：The Eighth Peoples Hospital of Nanning，Nanning 530000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.001

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是一種常見的腦血管病，是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型癥狀為持續(xù)時(shí)間不超過1 h，最長不超過24 h，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)[1]。因人口平均年齡明顯上升，肥胖、頸動(dòng)脈狹窄等疾病發(fā)生率上升，高尿酸血癥、高脂血癥等疾病居高不下，TIA發(fā)生率也明顯上升[2]。TIA危害極大，有報(bào)道顯示其半年內(nèi)卒中發(fā)生率為5%～11%，是公認(rèn)的腦梗死重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象，有必要開展更積極的干預(yù)，如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、抗血小板藥物，以降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前臨床上普遍采用ABCD2量表評(píng)估TIA發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但其信效度并不理想[6]。頭顱磁共振是顱腦成像技術(shù)，理論上可作為TIA發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)[7]。國立衛(wèi)生研究院卒中量表（美國）（National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS）是反映神經(jīng)功能缺損的量表，也有望成為腦梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]。本次研究采用對(duì)比分析，選取2015年2月-2017年2月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的TIA患者110例，評(píng)價(jià)NIHSS、ABCD2聯(lián)合頭顱磁共振評(píng)估TIA發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年2月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的TIA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照WTO提出的標(biāo)準(zhǔn)診斷，明確診斷為TIA[9]；此次急性期病程<24 h，從發(fā)病到MR檢查<48 h；無嚴(yán)重的其他致死性疾病，如急性心肌梗死；無磁共振檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)急性腦梗死；其他類型可致中樞神經(jīng)功能缺損的疾病，可引起類似體征的疾病，如癲癇；住院時(shí)間明顯不足<48 h，臨床資料不完整；拒絕參與研究；先天發(fā)育異常，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。退出標(biāo)準(zhǔn)：圖像偽影明顯，磁共振成像質(zhì)量較差；誤、漏診。最終入選TIA并完成研究的對(duì)象共110例，其中男60例，女50例，年齡33～81歲，平均（58.4±6.2）歲。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，且研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法 NIHSS評(píng)分：入院時(shí)，立即采用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能缺損，此后進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)峰值[10]。ABCD2評(píng)分：包括年齡、血壓、臨床特點(diǎn)、癥狀持續(xù)時(shí)間與糖尿病五個(gè)指標(biāo)，根據(jù)TIA患者評(píng)分分為低危組（0～3分）、中危組（4～5分）、高危組（6～7分）[11]。頭顱核磁共振檢查：采用3.0 T磁共振掃描儀，均進(jìn)行常規(guī)MR、DTI、MTI檢查，常規(guī)序列橫斷位T2加權(quán)成像，T2壓水壓脂序列，矢狀位T1加權(quán)成像T1WI。DTI序列采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像技術(shù)，TR/TE=3 600/95 ms，90°翻轉(zhuǎn)角，使用采集技術(shù)減少圖像形變，在20個(gè)非共線方向上施加彌散敏感梯度（b=1 000 s/mm2），彌散敏感梯度（b=0 s/mm2），MTI采用三維快速小角度激發(fā)序列，采集未施加偏共振飽和脈沖和施加偏共振飽和脈沖。根據(jù)首次DTI、MTI數(shù)據(jù)，進(jìn)行圖像處理，計(jì)算平均MD、FA、E1、E2-E3、MRT值，勾畫感興趣的區(qū)域，同時(shí)計(jì)算MTR值，計(jì)算不同指標(biāo)下曲線面積。

1.2.2 治療方法 患者均進(jìn)行常規(guī)的TIA治療，口服阿司匹林腸溶片（沈陽澳華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960305）200 mg/d及阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990258）20 mg/d，出院后繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀鈣片10 mg/d，持續(xù)6個(gè)月。定期復(fù)查血常規(guī)、血小板功能、凝血功能及血脂情況，調(diào)整抗血小板藥物及阿托伐他汀鈣片劑量，同時(shí)輔以活血化瘀改善循環(huán)及營養(yǎng)腦細(xì)胞治療。同時(shí)積極控制高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥，醫(yī)囑加強(qiáng)生活管理，戒煙酒、嚴(yán)格的生活管理，加強(qiáng)飲食管理，控制血脂、血尿酸。

1.2.3 隨訪與分組 出院后隨訪半年，以是否發(fā)生腦梗死作為分組標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生腦梗死的對(duì)象納入病例組，未發(fā)生腦梗死的對(duì)象納入對(duì)照組，進(jìn)行因素分析。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較病例組與對(duì)照組的NIHSS、ABCD2評(píng)分，計(jì)算截?cái)嘀?，評(píng)價(jià)該截?cái)嘀迪骂A(yù)測(cè)腦梗死的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率；其中靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%；診斷符合率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。（2）比較病例組與對(duì)照組的磁共振檢查資料，包括rMD、rFA、rE1、rE2-E3、rMTR水平，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出rE2-E3、rMTR差異顯著，計(jì)算截?cái)嘀?，若其中任何一?xiàng)或兩項(xiàng)都≥截?cái)嘀?，則提示腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，依次作為標(biāo)準(zhǔn)分析磁共振檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率。（3）三種方法聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估診斷價(jià)值，比較單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)效用，聯(lián)合檢測(cè)即三種方法任意二種或三者均為陽性，則即為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用自帶公式計(jì)算截?cái)嘀?；?jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS、ABCD2評(píng)分及磁共振檢查結(jié)果比較 110例患者中最終病發(fā)急性腦梗死22例。病例組NIHSS、ABCD2評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），最佳截?cái)嘀捣謩e為3、4分，見表1。兩組rMD、rFA、rE1比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但病例組rE2-E3、rMTR均高于對(duì)照組（P<0.05），最佳截?cái)嘀捣謩e為0.90、0.91，見表2。

2.2 預(yù)測(cè)效用比較 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)敏感度、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但聯(lián)合預(yù)測(cè)的特異度、陽性預(yù)測(cè)值、符合率均高于顱腦磁共振、ABCD2及NIHSS評(píng)分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)敏感度、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但聯(lián)合預(yù)測(cè)的特異度、陽性預(yù)測(cè)值、符合率均高于顱腦磁共振、ABCD2及NIHSS評(píng)分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示NIHSS、ABCD2、頭顱磁共振單獨(dú)應(yīng)用預(yù)測(cè)TIA半年進(jìn)展為腦梗死的效用都有一定的不足之處[12]。本研究結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?分，即≥3分者診斷的敏感度、特異度均相對(duì)較低，不足80%，而陽性預(yù)測(cè)值低于50%，存在較高誤漏診，假陽性率較高[13-14]。目前各大醫(yī)院都極少采用NIHSS預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，可能原因?yàn)椋篘IHSS本身信效度較低，評(píng)價(jià)容易受到主觀因素影響；可能存在其他原因?qū)е翹IHSS上升，如原發(fā)癲癇。本組對(duì)象盡管納入標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，但敏感度仍然較低，在實(shí)踐過程中，NIHSS預(yù)測(cè)效果可能更低[15-16]。

ABCD系列量表是預(yù)測(cè)TIA發(fā)生腦梗死的重要量表，其主要依據(jù)包括年齡、血壓、臨床特點(diǎn)、癥狀持續(xù)時(shí)間、合并癥等，這些資料客觀性較強(qiáng)，一定程度上克服了主觀因素的干擾[17]。大量研究分析了ABCD系列評(píng)分法預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的效用，有報(bào)道顯示，三種量表預(yù)測(cè)價(jià)值無明顯的差異，但也有研究認(rèn)為ABCD3量表預(yù)測(cè)效果更好[17-18]。本研究結(jié)果顯示，ABCD2敏感度68.2%、特異度81.8%，預(yù)測(cè)效果與NIHSS非常的類似，甚至有研究認(rèn)為并不是ABCD2評(píng)分越高，TIA患者6個(gè)月后進(jìn)展腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越高，超過4分后則有較高的風(fēng)險(xiǎn)，通過后再上升則腦梗風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)上升[19]。無論是ABCD2量表還是NIHSS，其都是基于臨床特點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法，考慮到TIA是一種多病因、多機(jī)制的疾病，容易受到操作者影響，影響評(píng)估的準(zhǔn)確性，更為適合急診以及初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

聯(lián)合頭顱核磁共振成像能夠更好地反映顱腦病理學(xué)改變，DWI陽性是有效的預(yù)測(cè)方法，但預(yù)測(cè)的效果仍然不理想。顱腦核磁共振成像價(jià)值較好，能夠較清楚地反映梗死病灶。顱腦核磁共振還能夠評(píng)價(jià)腦血管結(jié)構(gòu)病變，識(shí)別斑塊、狹窄，根據(jù)顱腦血管結(jié)構(gòu)情況，進(jìn)行量化分析、定性分析，從而預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，三種方法聯(lián)合評(píng)估的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率分別為90.9%、93.2%、76.9%、97.6%、92.7%。其他學(xué)者調(diào)查顯示，也得出類似的結(jié)論，量表結(jié)合顱腦MR診斷可明顯提高腦梗死預(yù)測(cè)ROC曲線面積，較單獨(dú)應(yīng)用量表，可以上升，對(duì)7日內(nèi)腦梗死預(yù)測(cè)ROC達(dá)到0.839（0.751～0.898）[20]，略低于本次研究。可能原因?yàn)楸窘M對(duì)象聯(lián)合磁共振成像功能更為豐富，采用醫(yī)師雙盲法診斷有關(guān)，發(fā)揮了專家經(jīng)驗(yàn)作用。需要注意的是，考慮到磁共振的價(jià)格，社會(huì)大眾更愿意采用生化指標(biāo)輔助預(yù)測(cè)，相關(guān)的研究較多，甚至有學(xué)者嘗試結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)提高遠(yuǎn)期腦梗死預(yù)測(cè)效果[21-22]。

綜上所述，NIHSS、ABCD2聯(lián)合頭顱磁共振評(píng)估TIA發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值較高，在使用頭顱磁共振評(píng)估時(shí)，更需要發(fā)揮專家的經(jīng)驗(yàn)價(jià)值。

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