喬玉蓮 王興玲 湯友苗 杜曉芳 杜明澤

【摘要】 目的：探討卵巢子宮內膜異位囊腫（Ovarian endometriosis cyst）對經體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療的各個階段及妊娠結局的影響。方法：選擇行IVF-ET治療的279例卵巢子宮內膜異位囊腫合并不孕患者的352個取卵周期作為研究組；選擇同期行IVF-ET治療的937例單純輸卵管因素不孕患者的1 059個取卵周期作為對照組，兩組患者的年齡、體質量指數、不孕年限及促排方案相匹配?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床基本資料及妊娠結局。結果：研究組取卵周期取消率顯著高于對照組（P<0.05）；研究組的基礎竇卵泡數（AFC）、hCG注射日成熟卵泡數、獲卵數、正常受精（2PN）數、卵裂數、可移植胚胎數、優(yōu)質胚胎數、優(yōu)質胚胎率均顯著低于對照組（P<0.05）；兩組的正常受精率、卵裂率、種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產率、晚期流產率及活產率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：卵巢子宮內膜異位囊腫合并不孕患者卵巢儲備功能下降，且影響卵子成熟及質量，但并不影響其正常受精及臨床結局。

【關鍵詞】 卵巢子宮內膜異位囊腫； 體外受精-胚胎移植； 妊娠結局

【Abstract】 Objective： To investigate the effects of ovarian endometrioma on various stages of in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） and pregnancy outcomes.Method：The 352 oviposition cycles of 279 cases of ovarian endometrioma combined with infertility treated with IVF-ET were selected as the study group；1 059 oviposition cycles of 937 cases of tubal factors infertility treated with IVF-ET were selected. The egg cycle was used as a control group.The age，body mass index，infertility age，and propulsion plan were matched in both groups.Retrospective analysis of the patients clinical data on pregnancy outcomes.Result：The removal rate of the oviductal cycle in the study group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）；the basic antral follicle number （AFC），the number of mature follicles at the hCG injection day， the number of oocytes retrieved， the number of normal fertilization（2PN），the number of cleavages， the number of transplantable embryos， the number of good embryos， and the rate of high-quality embryos in the study group were all significantly lower than those in the control group（P<0.05）；normal fertilization rate，cleavage rate，implantation rate， biochemical pregnancy rate，clinical pregnancy rate，and early abortion between the two groups，there were no significant differences in rate，late abortion rate and live birth rate （P>0.05）.Conclusion：Ovarian endometrioma with infertility patients with decreased ovarian reserve，and affect the egg maturity and quality，but does not affect the normal fertilization rate and clinical outcome.

【Key words】 Ovarian endometrioma； In vitro fertilization-embryo transfer； Pregnancy outcome

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.003

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）是一種婦科常見的慢性疾病，激素反應性子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位，累及10%～15%育齡婦女[1]。近年來發(fā)病率越來越高，主要臨床表現為盆腔疼痛和不孕。研究顯示，約有35%的不孕婦女患有EMS，且30%～50%的EMS患者伴有不孕[2-3]。EMS按大體病理分型主要分為卵巢子宮內膜異位囊腫型、盆底型（宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段）和盆腔腹膜型，而臨床上最為常見的為卵巢子宮內膜異位囊腫型。因其疾病對生殖過程包括排卵、精卵結合及運輸、著床等在內的各個環(huán)節(jié)全面性的侵犯。所以對EMS并發(fā)不孕的患者實施體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）已成為目前最有效治療方法，本研究對279例最常見的卵巢子宮內膜異位囊腫相關性不孕的試管嬰兒助孕患者與同期單純輸卵管因素不孕患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討卵巢子宮內膜異位囊腫對IVF-ET各個階段及妊娠結局的影響，為臨床提供指導性意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月-2016年7月在河南省鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受IVF-ET助孕的不孕女性的臨床資料。按病史分為卵巢子宮內膜異位囊腫組（研究組）和單純輸卵管因素不孕組（對照組）。納入標準：女方進入周期前診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫合并不孕/單純輸卵管因素導致的不孕，研究組：既往接受過卵巢內膜異位囊腫剝除術未復發(fā)者；符合納入標準的單純輸卵管因素不孕患者與入選研究組患者的年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、不孕年限及促排方案相匹配者為對照組。排除標準包括：（1）女方患有多囊卵巢綜合征（PCOS）；（2）女方患有子宮解剖學異常疾病或病變；（3）男女雙方或一方患有染色體核型異常疾??；（4）除子宮內膜異位癥手術之外的其他卵巢手術史者；（5）臨床確證為子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）的患者或超聲檢查顯示子宮肌層回聲明顯增粗增強的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)IVF-ET 所有患者根據月經周期第2～3天基礎內分泌及基礎竇卵泡數評估卵巢功能，并根據患者的卵巢功能及年齡，依據本中心常規(guī)操作選擇不同的促排卵方案促排，包括：超長方案、長方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、MPA方案和自然周期方案。當至少有1個卵泡直徑≥18 mm時，當晚肌肉注射hCG艾澤250 mg或達菲林扳機，36～38 h后在陰道超聲引導下經陰道穿刺取卵，穿刺抽吸所有直徑大于10 mm的卵泡。取卵后4～6 h受精，參考Broun Hall Clinic評分系統(tǒng)進行胚胎質量評分。將第1天正常雙原核（2PN）受精且第3天卵裂球數目≥6個的Ⅰ、Ⅱ級胚胎視為優(yōu)質胚胎。根據本中心操作移植1～2枚可利用胚胎，移植后給予黃體支持。

1.2.2 凍融胚胎移植 新鮮周期未移植或移植后未獲活產且有冷凍胚胎者，擇期行冷凍胚胎復融移植。移植后同新鮮移植亦進行黃體支持。

1.2.3 隨訪 移植后14 d查血尿總hCG。生化妊娠：尿hCG陽性，血清總hCG>30 IU/L；臨床妊娠：移植后35 d超聲檢查可見孕囊及胎心。宮內臨床妊娠孕12周以內流產判定為早期流產；發(fā)生在妊娠12周以上且不足28周的流產判定為晚期流產；妊娠滿28周及以上，娩出后的新生兒為活產兒。妊娠及分娩情況均來自電話隨訪。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組的竇卵泡數（AFC）、hCG注射日成熟卵泡數、總獲卵數、正常受精（2PN）數、可移植胚胎數、優(yōu)質胚胎數、Gn啟動量和Gn總天數、Gn總量、優(yōu)質胚胎率、正常受精率、卵裂率；新鮮移植周期及凍胚移植周期分別的種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產率、晚期流產率及活產率。（1）正常受精率=正常受精卵數（2PN）/獲卵總數×100%；（2）卵裂率=卵裂數/正常受精卵數×100%；（3）優(yōu)質胚胎率=優(yōu)質胚胎數/形成胚胎總數×100%；（4）種植率=超聲下見妊娠囊個數/總移植胚胎數×100%；（5）臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/總移植周期數×100%；（6）早期流產率=早期流產周期數/總臨床妊娠周期數×100%；（7）晚期流產率=晚期流產周期數/總臨床妊娠周期數×100%；（8）活產率=分娩活胎例數/總移植周期數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包處理數據。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較用字2檢驗；理論頻數<1時，采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 研究組279例患者352個取卵周期共357個移植周期，對照組937例患者1 059個取卵周期共1 653個移植周期，兩組患者的年齡、不孕年限、體質量指數（BMI）、促排卵方案等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1、2。

2.2 兩組促排卵情況及實驗室情況比較 研究組AFC、hCG注射日成熟卵泡數、總獲卵數、2PN數、可移植胚胎數、優(yōu)質胚胎數、優(yōu)質胚胎率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的Gn啟動量和Gn總天數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而研究組的Gn總量高于對照組（P<0.05）；兩組的正常受精率、卵裂率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。臨床結局比較，研究組取卵周期取消率顯著高于對照組（P<0.05）；兩組不論是新鮮移植還是凍胚移植的種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產率、晚期流產率及活產率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3～5。

3 討論

3.1 卵巢子宮內膜異位囊腫對促排卵子及胚胎的影響 本研究顯示研究組基礎AFC、hCG注射日成熟卵泡數、獲卵數均顯著低于對照組（P<0.05），與目前多認為的EMS導致不孕或降低生育力的主要原因是EMS引起患者卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）的結論相符[4]。首先由于卵巢子宮內膜異位囊腫的囊壁與卵巢皮質界限不清，行囊腫剝除術時容易出現機械性損傷，導致患者卵巢正常皮質受損、卵泡丟失[5]。而且文獻[6]研究顯示，卵巢子宮內膜異位囊腫組與基線對照組相比，AFC分別為（14.7±4.1）和（9.7±4.8）（P<0.01），手術后6個月AFC分別為（9.7±4.8）和（10.4±4.2）（P=0.63），保持不變。說明卵巢子宮內膜異位囊腫的本身存在會使AFC下降，與手術與否無關。本研究顯示，研究組正常受精數（2PN數）、卵裂數、可移植胚胎數、優(yōu)質胚胎數、優(yōu)質胚胎率均顯著低于對照組（P<0.05），這與卵巢子宮內膜異位囊腫患者的基礎竇卵泡數降低外，還與卵巢子宮內膜異位囊腫影響了卵子的成熟有關，一些研究顯示EMS可能與機體的抗氧化能力下降，從而引起氧化應激導致盆腔微環(huán)境的炎癥有關。氧化應激可能通過影響卵泡液的改變影響卵子的成熟，導致有絲分裂的異常及染色體的不穩(wěn)定性[7]。文獻[8]報道，EMS不孕患者的卵母細胞減數分裂Ⅰ期的滯后可導致卵母細胞減數分裂的異常。阻礙卵母細胞核成熟。并且有學者研究表明線粒體的數量或DNA（mtDNA）拷貝數是影響卵母細胞成熟、受精和發(fā)育的關鍵[9]。在合并輕度EMS患者進行IVF治療過程中，用透射電鏡觀察卵母細胞的結構發(fā)現，EMS患者卵母細胞的線粒體結構異常及線粒體數量減少。而且Hsu等[10]也發(fā)現EMS組ATP含量比對照組低65%，其與患者的成熟卵子數呈正相關。這些都說明了EMS導致女性的生育力下降不僅是因為其影響了卵巢儲備狀態(tài)，使其獲卵數下降，也影響了卵子的成熟及卵子的質量，值得注意的是本研究還顯示，雖然兩組的Gn啟動量和Gn總天數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但研究組Gn的總量高于對照組（P<0.05），這也說明卵巢子宮內膜異位囊腫影響了卵子的成熟。本研究結果顯示，研究組2PN數、卵裂數、優(yōu)質胚胎數、優(yōu)質胚胎率均顯著低于對照組（P<0.05），而兩組的正常受精率、卵裂率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），分析原因，可能與卵巢子宮內膜異位囊腫導致卵巢儲備下降，使獲卵數下降有關，故正常受精數、卵裂數雖有下降，但是兩組正常受精率、卵裂率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明卵巢子宮內膜異位囊腫對卵子正常受精和卵裂過程影響不大。但研究組優(yōu)質胚胎率顯著下降，說明卵巢子宮內膜異位囊腫影響了卵子質量，從而導致優(yōu)質胚胎減少，與文獻[10]研究結論一致。

3.2 卵巢子宮內膜異位囊腫對妊娠結局的影響 卵巢子宮內膜異位囊腫對輔助生殖的妊娠結局的影響目前還沒有達成統(tǒng)一的共識，既往文獻[11-15]認為EMS與女性流產的風險呈顯著正相關，此外，文獻[16-17]調查分析患有EMS的IVF妊娠女性的流產風險增加30%左右?？傮w而言這些表明EMS與流產呈正相關的實驗性數據顯示EMS患者的子宮內膜及子宮的改變增加了流產風險，這些改變概括為（1）子宮內膜抵抗選擇性行為影響孕酮下游靶基因，最終導致蛻膜[18]；（2）炎癥過程的后果體現在子宮內膜水平特別是增加活性氧的釋放；（3）子宮收縮性不足等[19]。而本研究顯示不論是新鮮周期移植抑或凍融周期胚胎移植，卵巢子宮內膜異位囊腫組和單純輸卵管組的種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產率、晚期流產率及活產率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本結果表明卵巢子宮內膜異位囊腫與單純性輸卵管性不孕相比似乎并不增加IVF助孕的流產風險。這可能與上述的流行病學和生物學的證據相悖。但是這些增殖、免疫調制、血管生成、附著力被認為參與EMS疾病發(fā)展的過程也參與了子宮內膜接受胚胎的過程[20-22]，似乎可以這樣推斷，EMS可能只發(fā)生在具有容受性的子宮內膜上。而且文獻[23]研究發(fā)現，EMS組與非EMS組之間涉及胚胎植入的分子模式沒有明顯差異。受EMS疾病影響的女性的子宮內膜可能自相矛盾的更適應接受胚胎植入和局部修飾，從基因轉錄組學方面研究在EMS患者的胚胎植入窗口期子宮內膜的容受性與健康的子宮內膜相比沒有發(fā)生顯著的變化。值得注意的是文獻[24]通過1∶1病例配對對照研究患有子宮內膜異位癥（n=313例）和不患有子宮內膜異位癥患者（n=313例）的流產數相似，分別為48例（15%）和60例（19%），這些都與本研究的結果相符，卵巢子宮內膜異位囊腫并沒有降低妊娠率，亦沒有增加流產率。而研究組種植率、臨床妊娠率、活產率有下降趨勢，新鮮周期生化妊娠率較對照組高，可能與EMS患者雖優(yōu)胚率低，但選擇優(yōu)質胚胎進行移植，人為提高了EMS患者的胚胎著床率和妊娠率，導致兩組妊娠結局沒有差異，也不排除與本研究樣本量非足夠大有關。

綜上，筆者認為卵巢子宮內膜異位囊腫患者通過IVF助孕治療的結局主要是卵巢儲備功能下降及影響卵子成熟及卵子的質量，而對于妊娠結局似乎并沒有太大的影響，也可以說卵巢子宮內膜異位囊腫獲卵數的減少可能是繼發(fā)卵巢子宮內膜異位囊腫女性的第二大技術困難，對于臨床工作者來說幫助卵巢子宮內膜異位囊腫患者獲得足夠的卵子，可以大大增加活產率。

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