熊家義 彭雪芬 張國強(qiáng)

【摘要】 目的：探討無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并慢性呼吸衰竭及對(duì)炎癥因子、代謝性酸堿平衡的影響。方法：選取2016年2月-2017年2月本院收治的COPD合并慢性呼吸衰竭患者150例。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各75例。對(duì)照組采用常規(guī)內(nèi)科治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，均連續(xù)治療7 d。比較兩組療效，治療前及治療后7 d的高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-18（IL-18）、前列腺素E2（PGE2）、血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、碳酸氫根（HCO3）、剩余堿（BE）、pH值。結(jié)果：觀察組治療總有效率為97.33%，高于對(duì)照組的85.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.822，P=0.009）；治療后7 d，兩組hs-CRP、IL-18和PGE2水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后7 d，兩組PaO2、SaO2、HCO3、BE、pH值均高于治療前，PaCO2低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后7 d，觀察組PaO2、SaO2水平均高于對(duì)照組，PaCO2、HCO3、BE均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組pH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：將無創(chuàng)機(jī)械通氣用于COPD合并慢性呼吸衰竭患者效果理想，有助于提高臨床療效，降低炎癥因子水平，糾正機(jī)體代謝性酸堿平衡，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)機(jī)械通氣； 慢性阻塞性肺病； 慢性呼吸衰竭； 酸堿平衡； 炎癥因子

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of noninvasive mechanical ventilation on inflammatory factors and metabolic acid-base balance in chronic obstructive pulmonary disease（COPD） patients with chronic respiratory failure.Method：A total of 150 COPD patients with chronic respiratory failure from February 2016 to February 2017 were selected.According to different treatment methods，they were divided into control group and observation group，75 cases in each group.The control group was treated by routine medical treatment，and observation group was treated with noninvasive mechanical ventilation on the basis of control group，they were treated for 7 d continuously.The efficacy，the levels of high sensitive C reactive protein（hs-CRP），interleukin -18（IL-18），prostaglandin E2（PGE2），blood oxygen partial pressure（PaO2），arterial carbon dioxide partial pressure（PaCO2），blood oxygen saturation（SaO2），bicarbonate radical（HCO3），residual base（BE） and pH value before and after treatment 7 d between two groups were compared.Result：The total effective rate of observation group was 97.33%，which was higher than 85.33% of control group，the difference was statistically significant（字2=6.822，P=0.009）.After treatment 7 d，the levels of hs-CRP，IL-18 and PGE2 in two groups were all lower than those before treatment，and observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 7 d，the levels of PaO2，SaO2，HCO3，BE and pH value in two groups were all higher than those before treatment，the level of PaCO2 was lower than that before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 7 d，the levels of PaO2 and SaO2 in observation group were all higher than those of control group，the levels of PaCO2，HCO3 and BE were all lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the pH value in two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The effect of noninvasive mechanical ventilation on patients with COPD with chronic respiratory failure is ideal，which is helpful to improve the clinical effect，reduce the level of inflammatory factors and correct the metabolic acid-base balance of the body，it is worth popularizing.

【Key words】 Noninvasive mechanical ventilation； Chronic Obstructive pulmonary disease； Chronic respiratory failure； Acid-base balance； Inflammatory factor

First-authors address：Dongguan Dongcheng Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.011

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床上常見的疾病，是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫，發(fā)病后如果得不到及時(shí)有效的治療、干預(yù)，將會(huì)演變?yōu)榉涡牟　⒑粑ソ遊1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道顯示，COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與有害氣體、有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，具有較高的致殘率、病死率。數(shù)據(jù)報(bào)道顯示全球40歲以上患者COPD發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到9%～10%，嚴(yán)重影響我國居民健康及生活。臨床上，對(duì)于COPD合并慢性呼吸衰竭患者兩種疾病將會(huì)相互加重、相互補(bǔ)充，進(jìn)一步加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展[3]。目前，臨床上對(duì)于COPD合并慢性呼吸衰竭以常規(guī)內(nèi)科治療為主，雖然能快速改善患者癥狀，但是遠(yuǎn)期療效欠佳，治療時(shí)并未考慮每一例患者實(shí)際情況，導(dǎo)致治療預(yù)后較差。無創(chuàng)機(jī)械通氣是COPD合并慢性呼吸衰竭患者中常用的治療方法，治療時(shí)采用面罩通氣，不會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的影響，且該治療方法不會(huì)損失呼吸道黏膜，具有操作簡單、治療依從性高等優(yōu)點(diǎn)[4]。研究表明，將無創(chuàng)機(jī)械通氣用于COPD合并慢性呼吸衰竭患者中效果理想，有助于提高臨床療效，降低炎癥因子水平及代謝性酸堿平衡，利于患者恢復(fù)，但是不同學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議[5]。因此，本文選取2016年2月-2017年2月本院收治的COPD合并慢性呼吸衰竭患者150例，探討無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭患者的臨床治療效果及對(duì)炎癥因子、代謝性酸堿平衡的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年2月本院收治的COPD合并慢性呼吸衰竭患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》中COPD慢性呼吸衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)過生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查最終得到確診；符合胸部物理治療、間歇無創(chuàng)機(jī)械通氣治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及伴有明顯精神異常者；合并肺部實(shí)體腫瘤或伴有腦血管疾病者；難以遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療者。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各75例。其中對(duì)照組男41例，女34例；年齡32～69歲，平均（50.1±1.2）歲；病程3～12年，平均（8.1±0.5）年。觀察組男40例，女35例；年齡33～68歲，平均（50.4±1.5）歲；病程2～13年，平均（7.8±0.6）年。本課題均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對(duì)治療、檢測(cè)方案具備知情權(quán)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組采用常規(guī)內(nèi)科治療。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)給予綜合方法治療，包括抗感染、持續(xù)低流量吸氧、祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持。（2）觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。采用面罩或鼻罩無創(chuàng)通氣，根據(jù)每一例患者實(shí)際情況設(shè)置自主模式（S模式）或智能模式（S/T）模式，吸氣正壓初始為10～12 cm H2O，呼氣正壓為3～5 cm H2O，根據(jù)患者通氣量、耐受程度及血?dú)馑秸{(diào)整吸氣正壓為14～18 cm H2O，控制氧流量保證血氧飽和度（SaO2）90.0%以上，待患者病情好轉(zhuǎn)后降低參數(shù)，間斷性延長停機(jī)治療，治療起初的2～3 d除咳痰、吃飯外盡可能保持持續(xù)性通氣支持，待患者病情好轉(zhuǎn)后縮短使用時(shí)間，每天3次；對(duì)于病情未改善或加重者，給予患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。兩組均連續(xù)治療7 d，治療完畢后對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）療效。從顯效、有效、無效角度對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)估。顯效：癥狀、體征消失，肺部啰音減少；有效：癥狀、體征得到改善，SaO2有顯著上升；無效：治療方案無效或需要調(diào)整治療方案[7]?？傆行?顯效+有效。（2）炎癥因子水平。治療前、治療后7 d的次日早晨均空腹抽取靜脈血3 mL，完成血清分離后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-18（IL-18）和前列腺素E2（PGE2）水平，有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器操作說明書完成[8-9]。（3）采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定兩組治療前、治療后7 d血?dú)饧按x性酸堿平衡指標(biāo)[10]，包括血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、SaO2、碳酸氫根（HCO3）、剩余堿（BE）、pH值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率為97.33%，高于對(duì)照組的85.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.822，P=0.009），見表1。

2.2 兩組治療前、治療后7 d炎癥因子水平比較 治療前，兩組hs-CRP、IL-18和PGE2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后7 d，兩組hs-CRP、IL-18和PGE2水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前、治療后7 d血?dú)饧按x性酸堿平衡水平比較 治療前，兩組血?dú)饧按x性酸堿平衡水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后7 d，兩組PaO2、SaO2、HCO3、BE、pH值均高于治療前，PaCO2低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后7 d，觀察組PaO2、SaO2水平均高于對(duì)照組，PaCO2、HCO3、BE均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組pH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來，無創(chuàng)呼吸機(jī)在COPD合并呼吸衰竭患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為97.33%，高于對(duì)照組的85.33%（P<0.05），提示無創(chuàng)呼吸機(jī)在治療COPD合并呼吸衰竭患者中有助于提高臨床療效，利于患者恢復(fù)。無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣是COPD合并呼吸衰竭患者中常用的治療方法，該方法能提供IPAP支持壓力通氣，改善內(nèi)源性呼氣末正壓通氣（PEEP），改善通氣功能障礙導(dǎo)致的低氧酸血癥及高碳酸血癥，能改善呼吸性酸堿平衡紊亂，減慢肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展速度，防止呼吸肌疲勞，改善失代償所致代謝性酸堿平穩(wěn)紊亂，有效減輕患者的氣促癥狀，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量目的[11]。研究發(fā)現(xiàn)，將無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣用于COPD合并呼吸衰竭患者中能不斷為患者肺進(jìn)行通氣，代替部分肺功能，有助于降低機(jī)體內(nèi)的炎癥因子水平，能從根本上實(shí)現(xiàn)臨床治療的目的[12]。本研究中，治療后7 d，兩組hs-CRP、IL-18和PGE2水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療的使用有助于降低炎癥因子水平。

COPD合并慢性呼吸衰竭患者的肺結(jié)構(gòu)顯著受損，同時(shí)肺功能下降更嚴(yán)重，呼吸機(jī)能夠調(diào)節(jié)患者的生理呼吸，使得患者能夠維持呼吸，增加肺通氣量，在此基礎(chǔ)上顯著改善呼吸功能，降低消耗的能量，同時(shí)有效減少心臟能耗[13]。研究發(fā)現(xiàn)，人體氣道開口位置同肺泡之間的壓力存在明顯的區(qū)別，同時(shí)受外力因素的影響，兩者之間的區(qū)別能夠有效減小，同時(shí)不會(huì)誘發(fā)過度通氣問題[14]，從而能夠加大功能殘氣量，提高呼氣末患者肺內(nèi)的壓力，避免發(fā)生肺泡萎陷，從而影響肺泡、血管之間正常的氣體交換，這樣一來患者血液里面的氧分壓就會(huì)不斷升高，在此過程當(dāng)中患者的二氧化碳分壓也隨之降低。本研究結(jié)果顯示，治療后7 d，兩組PaO2、SaO2、HCO3、BE、pH值均高于治療前，PaCO2低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后7 d，觀察組PaO2、SaO2水平均高于對(duì)照組，PaCO2、HCO3、BE均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組pH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示無創(chuàng)機(jī)械通氣用于COPD合并慢性呼吸衰竭患者中能改善患者血?dú)馑?，糾正患者代謝性酸堿平衡，實(shí)現(xiàn)臨床治療的目的。但無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床使用時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：對(duì)于合并氣胸、低氧血癥以及胸腔積液患者，治療時(shí)應(yīng)避免呼吸機(jī)輔助治療；無創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)必須嚴(yán)格遵循治療適應(yīng)證，對(duì)于不符合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療者避免強(qiáng)行機(jī)械通氣治療；對(duì)于長期無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果不佳或病情加重者，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，必要時(shí)可以行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[15-20]。

綜上所述，將無創(chuàng)機(jī)械通氣用于COPD合并慢性呼吸衰竭患者效果理想，有助于提高臨床療效，降低炎癥因子水平，糾正機(jī)體代謝性酸堿平衡，值得推廣應(yīng)用。

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