鄭一科 賴勇 蘇瑞林

【摘要】 目的：探討采用立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床價(jià)值。方法：選取2016年1月-2017年6月本院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者86例。依照入院先后順序?qū)ζ溥M(jìn)行排號(hào)，并納入電腦通過軟件進(jìn)行隨機(jī)分組，分為參照組和研究組，各43例。參照組給予傳統(tǒng)立體定向血腫穿刺引流術(shù)治療，研究組給予立體定向引導(dǎo)下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天血腫清除率、術(shù)后再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月死亡率及術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后效果。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于參照組，術(shù)后第1天血腫清除率顯著高于參照組，術(shù)后再出血率顯著低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于參照組，預(yù)后良好率顯著優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床采用立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)立體定向血腫穿刺引流術(shù)相比顯著延長(zhǎng)，但前者能明顯提高血腫清除率，同時(shí)術(shù)后再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均明顯下降，對(duì)于患者預(yù)后改善顯著，值得研究推廣。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡； 血腫清除術(shù)； 高血壓腦出血； 基底節(jié)區(qū)

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of endoscopic hematoma removal by anterior frontal keyhole approach under stereotactic guidance in treatment of hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage.Method：A total of 86 patients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage admitted in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected.According to the order of hospitalization order，they were randomly divided intoreference group andstudy group，43 cases in each group.The reference group were treated with traditional stereotactic hematoma puncture and drainage，whilestudy group were treated with stereotactic guided anterior keyhole approach for endoscopic hematoma removal.The operation time，postoperative first days hematoma clearance rate，postoperative rebleeding rate，complication rate，postoperative 1 month mortality rate and postoperative 6 months prognosis effect between two groups were compared.Result：The operation time ofstudy group was longer than that ofreference group，postoperative first days hematoma clearance rate was significantly higher than that of reference group，the postoperative rebleeding rate was significantly lower than that of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications and mortality ofstudy group were significantly lower than those ofreference group，and the good prognosis was significantly better than that ofreference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The operation time of endoscopic hematoma removal by anterior frontal keyhole approach under stereotactic guidance in clinical treatment of hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage is significantly longer than that of traditional stereotactic hematoma puncture drainage，but it can improve the clearance rate of hematoma，reduce the postoperative rebleeding rate，the incidence of complications and mortality，and improve the prognosis of the patients，thus it is worth promoting.

【Key words】 Neuroendoscopy； Hematoma removal； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Basal ganglia

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.018

高血壓為臨床極常見疾病，血壓的長(zhǎng)期增高直接導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，當(dāng)血壓急驟升高時(shí)使血管破裂，最終導(dǎo)致出血。在所有非損傷性的腦出血里面，超過60%由高血壓引起自發(fā)性出血[1-2]，多見于基底節(jié)區(qū)，具有極高的致殘、致死率，出血量較大時(shí)臨床主要采取外科手術(shù)治療，目的在于減輕顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)，減低血腫釋放的毒性物質(zhì)對(duì)腦神經(jīng)組織造成的傷害，改善局部循環(huán)，手術(shù)方案根據(jù)出血部位及出血量，和患者的具體評(píng)估各方面做出選擇，而傳統(tǒng)立體定向血腫穿刺引流術(shù)因其存在一定盲目性，置管時(shí)間及患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因而探索更有益高效的手術(shù)方式，則成為臨床重要研究課題[3-4]。隨著微侵襲神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)鏡的使用及開展，讓顱內(nèi)血腫清除術(shù)的治療迎來革新和發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)包括創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、安全有效、手術(shù)切口美觀等，開展后逐漸在臨床被廣泛使用[5]。本研究探討分析治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血采用立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月本院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者86例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出血部位為基底節(jié)區(qū)；②本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均自愿參與并簽署知情同意書；③患者臨床資料均完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合手術(shù)指征、不耐受手術(shù)患者；②凝血功能障礙患者；③免疫功能低下及其他嚴(yán)重疾病患者；④出血部位為基底節(jié)以外其他部位患者。依照入院先后次序?qū)ζ溥M(jìn)行排號(hào)，并納入電腦通過軟件進(jìn)行隨機(jī)分組，分為參照組和研究組，各43例。

1.2 方法

1.2.1 參照組 給予患者立體定向血腫穿刺引流術(shù)治療：通過CT掃描定位，將靶點(diǎn)坐標(biāo)值測(cè)出并確定后，安裝定向儀導(dǎo)向裝置，給予患者局部麻醉，然后于患者頭部患側(cè)頂結(jié)節(jié)處頭皮作長(zhǎng)為3 cm的直切口，切開頭皮并分離，用電鉆鉆骨孔，用尖刀十字切開腦膜并燒灼，根據(jù)設(shè)定的方向?qū)⒀[穿刺針導(dǎo)入靶點(diǎn)，成功之后將硅膠引流管順著原穿刺針通道置入，抽吸清除部分血腫之后，用無菌生理鹽水反復(fù)進(jìn)行血腫腔內(nèi)沖洗，直至沖洗液血性性狀變淡，最后將引流管固定，分層縫合頭皮。

1.2.2 研究組 給予患者立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療：在病房安裝定向儀框架，CT掃描確定靶點(diǎn)坐標(biāo)值，采用德國(guó)Zeppelin公司硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及成像系統(tǒng)，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉成功后，切口定位于冠狀縫前1 cm中線旁開2.5 cm，長(zhǎng)度為5 cm，切開頭皮并分離之，予電鉆鉆孔并使用銑刀將孔擴(kuò)大為2.0～3.0 cm的骨窗，用雙極電凝燒灼硬腦膜后，十字剪開硬腦膜，暴露額中回腦皮質(zhì)，安裝定向儀導(dǎo)向裝置，依據(jù)預(yù)設(shè)方向?qū)⒀[穿刺針導(dǎo)入靶點(diǎn)并對(duì)其測(cè)試，用1 mL注射器抽吸出凝血液，確定無誤后撤出穿刺針，將準(zhǔn)備好的透明鞘管（用2.5 mL注射器去除嘴部及活塞，用尿管沖水囊固定于注射器頭端使球囊膨脹，使其與鞘管緊密貼合），沿穿刺通道緩慢輕柔地旋轉(zhuǎn)置入，穿刺血腫成功后去除尿管，鞘管留在腦內(nèi)作為工作通道，后將神經(jīng)內(nèi)鏡與吸引器緩慢輕柔置入，仔細(xì)探查腦內(nèi)血腫，直視下對(duì)血腫腔反復(fù)沖洗并抽吸干凈，確定無出血點(diǎn)后在術(shù)腔內(nèi)貼敷止血紗，退出透明鞘管，留置引流管，嚴(yán)密縫合硬腦膜，將骨瓣復(fù)位，并用顱骨鎖或顱骨連接片固定，最后分層縫合頭皮，術(shù)畢。術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室治療，合理控制血壓及降低顱內(nèi)壓。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察并記錄兩組患者手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)后第1天血腫清除率及術(shù)后再出血率。其中血腫清除率根據(jù)血腫體積減小幅度進(jìn)行計(jì)算，血腫體積根據(jù)多田公式計(jì)算；血腫清除率=（術(shù)前腦內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦內(nèi)血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%，由于患者血腫均得到大部分清除，只是清除程度的差異，故以每例患者的血腫清除情況為基礎(chǔ)，計(jì)算得出患者血腫清除均值及標(biāo)準(zhǔn)差。（2）觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月死亡率及術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后效果。術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、心功能不全、顱內(nèi)感染等。預(yù)后效果根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好，可正常生活；Ⅳ級(jí)為輕度殘疾，但能獨(dú)立自理生活；Ⅲ級(jí)為重度殘疾，清醒但需他人照料下生活；Ⅱ級(jí)為植物生存，長(zhǎng)期昏迷，有簡(jiǎn)單睡眠-清醒周期；Ⅰ級(jí)為死亡；Ⅳ～Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男26例，女17例；年齡41～82歲，平均（61.2±7.6）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分（9.38±2.41）分。參照組男23例，女20例；年齡43～78歲，平均（60.8±7.2）歲；術(shù)前GCS評(píng)分（9.24±2.38）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于參照組，術(shù)后第1天血腫清除率顯著高于參照組，術(shù)后再出血率顯著低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組預(yù)后情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于參照組，預(yù)后良好率顯著優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

基底節(jié)腦出血系由高血壓引起的顱內(nèi)動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致的腦血管疾病，在中老年人群中非常多見，在我國(guó)腦卒中的占比達(dá)35%左右，尤其在急性期病死率極高，達(dá)30%～40%，在全球范圍內(nèi)都是嚴(yán)重危害人們健康生命的疾病[6-7]。常見出血部位位于基底節(jié)區(qū)（包括殼核、豆?fàn)詈?、尾狀核及?nèi)囊等），該位置深在險(xiǎn)要且功能區(qū)密集。當(dāng)幕上血腫量超過30 mL時(shí)，臨床多采用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)立體定向血腫穿刺引流術(shù)存在一定盲目性，置管時(shí)間長(zhǎng)增加顱內(nèi)感染率，臨床療效欠理想，隨著微侵襲神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步，運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫，已成為治療高血壓腦出血的常用新型手段，且研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的血腫清除率高達(dá)95%左右[8-11]。

神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)兼具微創(chuàng)、操作靈活、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，直接彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)存在視野死角的缺點(diǎn)，在自制透明鞘管輔助下，在血腫腔內(nèi)形成“空氣通道”，成像清晰，對(duì)直視下的神經(jīng)和血管及周圍解剖關(guān)系了如指掌，能明確血腫殘余情況，清楚觀察止血是否可靠，神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)或立體定向技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，直接提升了手術(shù)定位的準(zhǔn)確性，使患者所受的醫(yī)源性副損傷最大限度減少[12-18]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于參照組（P<0.05），這是由于全麻下神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)需要經(jīng)過顱骨鉆孔開骨窗、建立鞘管空氣通道、使用神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)血腫進(jìn)行清除、術(shù)中對(duì)活動(dòng)性出血實(shí)施徹底止血并觀察等一系列操作，而立體定向血腫穿刺引流術(shù)組僅需進(jìn)行置管沖洗引流。研究組術(shù)后第1天血腫清除率顯著高于參照組（P<0.05），因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡有高清照明系統(tǒng)，能夠在直視下對(duì)血腫進(jìn)行最大程度有效清除，同時(shí)能夠?qū)顒?dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行多視角觀察，并有效實(shí)施電凝止血。通過上述兩個(gè)方面，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠有效減少術(shù)后再出血率，該觀點(diǎn)在本次研究中也有證實(shí)，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后再出血率顯著低于參照組（P<0.05）。立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)在患者全麻下經(jīng)前額鎖孔入路，基底節(jié)腦出血血腫在CT軸位常表現(xiàn)為長(zhǎng)梭型且與中線相對(duì)平行，有利于置入的透明鞘管在血腫腔內(nèi)擺動(dòng)，血腫完全暴露于視野下，經(jīng)額鎖孔入路有效避開外側(cè)裂血管、Broca語言中樞等重要結(jié)構(gòu)，完全復(fù)合微侵襲手術(shù)原則，能夠有效降低術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥[19-21]。本研究結(jié)果中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于參照組，預(yù)后良好率顯著優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這主要因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的血腫清除率更為徹底，在早期將顱內(nèi)壓有效降低，直接解除血腫的占位效應(yīng)，改善腦組織局部缺血，減少血腫分解釋放的毒性成分對(duì)正常腦組織的間接損害，進(jìn)而避免和減輕了出血后的一系列病理變化，增加了神經(jīng)元的恢復(fù)可能性及縮短恢復(fù)時(shí)間[22-24]。

綜上所述，臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血采用立體定向引導(dǎo)下的前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但能夠提高血腫清除率，降低術(shù)后再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，明顯改善患者預(yù)后，值得推廣。

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