容令新 莫火弟 王澤光

【摘要】 目的：研究階梯式應(yīng)用抗組胺藥物治療變應(yīng)性鼻炎的最佳治療方案。方法：選取2014年7月-2016年7月來(lái)自本院耳鼻喉門診的變應(yīng)性鼻炎患者217例，設(shè)置三級(jí)階梯式治療方案，比較觀察三組的治療效果及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：三級(jí)階梯式治療后，第三級(jí)治療組的總有效率為77.19%，均明顯高于第一、二級(jí)治療組的62.21%、30.49%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.47、29.34，P=0.034、0.001）；第一級(jí)治療組明顯高于第二級(jí)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=24.08，P=0.001）。結(jié)論：治療變應(yīng)性鼻炎首選使用第三代抗組胺藥物聯(lián)用，對(duì)治療效果不滿意的患者選擇在第三代抗組胺藥物的基礎(chǔ)上再加用白三烯受體拮抗劑如孟魯司特，可取得滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 變應(yīng)性鼻炎； 抗組胺藥物； 階梯式治療； 白三烯受體拮抗劑

【Abstract】 Objective：To study the best treatment of allergic rhinitis by ladder-type antihistamines.Method：A total of 217 patients with allergic rhinitis in Otolaryngology Clinic from July 2014 to July 2016 were selected，three grades of ladder-type treatment were set up，the treatment effects and the adverse reactions were compared and observed.Result：After three grades of ladder-type treatment，the total effective rate of the third grade treatment group was 77.19%，which was significantly higher than those of the first，second grades treatment group 62.21% and 30.49%，respectively，the differences were statistically significant（字2=4.47，29.34，P=0.034，0.001）；the first grade treatment group was significantly higher than that of the second grade treatment group，the difference was statistically significant（字2=24.08，P=0.001）.Conclusion：In the treatment of allergic rhinitis，the third generation of antihistamines combined with other antihistamines is preferred，and the patients who are not satisfied with the treatment effect choose to add leukotriene receptor antagonists such as Montelukast on the basis of the third generation of antihistamines，which can obtain satisfactory treatment effect.

【Key words】 Allergic rhinitis； Antihistamine drug； Ladder-type treatment； Leukotriene receptor antagonist

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.005

變應(yīng)性鼻炎是一種發(fā)生與鼻部黏膜的高敏反應(yīng)，是因接觸致敏變應(yīng)原使得特異性遞質(zhì)激活效應(yīng)細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)而引發(fā)的，其發(fā)病率與遺傳、環(huán)境、地理區(qū)域、文化差異有關(guān)。據(jù)調(diào)查顯示，全球變應(yīng)性鼻炎患者占10%～14%[1-2]，美國(guó)約有16%的成人確診[3]。因此，很多學(xué)者已將緩解鼻炎癥狀的藥物治療方案的選取作為一項(xiàng)重要的科學(xué)研究，以便有效地改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量。在2012年英國(guó)變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)（BSACI）及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（SOCC）修訂的《蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫治療指南》，當(dāng)中提出階梯式應(yīng)用抗組胺藥物對(duì)抗組胺所引起的變態(tài)反應(yīng)，在治療指南中對(duì)使用低階組抗組胺藥物無(wú)效或未達(dá)治療效果的患者通過(guò)升階梯應(yīng)用抗組胺藥，從而達(dá)到滿意的治療效果，在指南中指出已有超過(guò)1萬(wàn)美國(guó)及歐洲慢性蕁麻疹患者通過(guò)階梯式抗組胺治療獲益，現(xiàn)時(shí)有超過(guò)30家的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)正使用階梯式應(yīng)用抗組胺藥物方法對(duì)超過(guò)6 000名長(zhǎng)期需要使用抗組胺藥物的患者進(jìn)行長(zhǎng)期臨床應(yīng)用及觀察[4-5]，以求獲得各階梯應(yīng)用抗組胺藥物治療過(guò)程中的量效關(guān)系及不良反應(yīng)情況。在我國(guó)聯(lián)合多種抗組胺藥物治療組胺引起的變態(tài)反應(yīng)疾病近年已大范圍應(yīng)用，但按照BSACI治療指南的階梯式應(yīng)用抗組胺藥物未見(jiàn)有正式文章發(fā)表。近年來(lái)，本院通過(guò)回顧性分析變應(yīng)性鼻炎患者采用BSACI治療指南中的階梯式抗組胺藥物治療的療效，為變應(yīng)性鼻炎患者的治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月-2016年7月均來(lái)自肇慶市第一人民醫(yī)院耳鼻喉門診的變應(yīng)性鼻炎患者217例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2009年版《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》，包括：（1）至少有以下兩項(xiàng)臨床癥狀，噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢，癥狀持續(xù)時(shí)間至少1 h，并伴有結(jié)膜充血等眼部癥狀；（2）出現(xiàn)鼻腔黏膜水腫體征；（3）鼻腔分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞增加；（4）抗原抗體實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性[6-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體狀況差，無(wú)法耐受相關(guān)檢查或相關(guān)治療程序；（2）檢查發(fā)現(xiàn)存在多種疾病或正接受其他疾病系統(tǒng)研究治療；（3）有精神分裂癥病史等。對(duì)應(yīng)患者的治療效果按BSACI治療指南中的升階梯方法再細(xì)分升階組別，并對(duì)照相應(yīng)的階梯組別應(yīng)用抗組胺藥物，從而觀察同一個(gè)患者在疾病臨床表現(xiàn)及進(jìn)程中對(duì)治療反應(yīng)性的關(guān)系。所有患者對(duì)本研究知曉并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 本次治療程序嚴(yán)格按照BSACI的階梯式抗組胺藥治療指南規(guī)定，所有患者均應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素及鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?，服用抗組胺劑者須避免過(guò)度飲酒、從事復(fù)雜操作工作。初始治療用鹽酸西替利嗪分散片（生產(chǎn)廠家：宜昌長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040308，商品名：喜寧，規(guī)格：10 mg）10 mg，1次/d，聯(lián)合地氯雷他定分散片（生產(chǎn)廠家：海南普利制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040972，商品名：芙必叮，規(guī)格：5 mg）5 mg，1次/d，口服治療，用藥治療2周后，病情分級(jí)“有效”“進(jìn)步”及“無(wú)效”組進(jìn)入第二級(jí)治療組，“顯效”組則繼續(xù)原有治療方案。第二級(jí)治療組用鹽酸西替利嗪分散片10 mg，1次/d，聯(lián)合地氯雷他定分散片5 mg，1次/d，晚上睡前加服馬來(lái)酸氯苯那敏片（生產(chǎn)廠家：廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H34022601，商品名：馬來(lái)酸氯苯那敏片，規(guī)格：4 mg）4 mg，1次/晚，口服治療，用藥治療2周后，病情分級(jí)“有效”“進(jìn)步”及“無(wú)效”組進(jìn)入第三級(jí)治療組。第三級(jí)治療組用鹽酸西替利嗪分散片10 mg，1次/d，聯(lián)合地氯雷他定分散片5 mg，1次/d，晚上睡前加服孟魯司特片（生產(chǎn)廠家：杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20070058，商品名：順爾寧，規(guī)格：10 mg）10 mg，1次/晚，口服治療，階梯用藥情況，見(jiàn)表1、2。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀、體征分級(jí)：癥狀分為噴嚏、流涕、鼻塞及鼻癢4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，癥狀由輕到重，分別記錄為1、2、3分；體征分為3個(gè)等級(jí)，分別記錄為1、2、3分：下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲可見(jiàn)為1分；下鼻甲緊靠鼻底、鼻中隔，但存在小縫隙為2分；下鼻甲緊靠鼻底、鼻中隔，未見(jiàn)中鼻甲或中鼻甲息肉樣變?yōu)?分[3]。見(jiàn)表3。用藥治療2周后，依據(jù)體征和癥狀分級(jí)的積分判定臨床療效：病情分級(jí)降低超過(guò)65%為“顯效”；積分降低26%～65%為“有效”；積分降低在26%以下分為“進(jìn)步”和“無(wú)效”，其臨床癥狀、體征表現(xiàn)為臨床癥狀持續(xù)時(shí)間縮短（進(jìn)步）或臨床表現(xiàn)無(wú)改變（無(wú)效）。對(duì)治療效果為“有效”“進(jìn)步”及“無(wú)效”的患者直接升一階梯，對(duì)升階梯的患者使用新一級(jí)階梯的抗組胺藥物，重新觀察治療過(guò)程中的治療反應(yīng)情況，如此類推直至第三級(jí)階梯治療完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料及體征評(píng)分情況比較 三組患者的性別、年齡一般資料及體征評(píng)分情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表4。

2.2 三組治療效果情況比較 治療后，第三級(jí)治療組的總有效率為77.19%，均明顯高于第一、二治療組的62.21%、30.49%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.47、29.34，P=0.034、0.001）；第一級(jí)治療組明顯高于第二級(jí)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=24.08，P=0.001）。見(jiàn)表5。

2.3 三組藥物不良反應(yīng)情況比較 第一、三級(jí)治療組不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于第二級(jí)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.896、4.282，P=0.015、0.039），見(jiàn)表6。

3 討論

目前，公認(rèn)的變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制為：特異性個(gè)體接觸致敏原后發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，因此該種疾病的治療主要為阻斷H1受體拮抗炎癥遞質(zhì)。近年來(lái)，隨著人們對(duì)炎癥因子（組胺、白三烯C4、IL-3、IL-8、前列腺素D2、ICAM-1等）認(rèn)識(shí)的逐漸增加，上述發(fā)病機(jī)制中引發(fā)過(guò)敏級(jí)聯(lián)反應(yīng)的路線發(fā)生變化，極易導(dǎo)致治療效果不佳[9-11]。在2012年《關(guān)于蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫治療指南》中提出：多種方式聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥治療變應(yīng)性鼻炎具有較好的效果，另外對(duì)于部分常規(guī)抗組胺治療效果不佳者還可通過(guò)階梯式聯(lián)用多種抗組胺藥物的方式進(jìn)行進(jìn)一步治療[12-14]。因在實(shí)際工作中開(kāi)超說(shuō)明書治療量的藥物需逐個(gè)患者填寫申請(qǐng)表格，所以該次研究直接從第三級(jí)階梯治療開(kāi)始，針對(duì)門診患者的實(shí)際情況，本次研究取消BSACI的第六級(jí)階梯治療。

第一級(jí)治療組使用的地氯雷他定和鹽酸西替利嗪皆屬第三代抗組胺藥物，可選擇性地拮抗外周H1受體，阻斷H1受體，拮抗炎癥遞質(zhì)，緩解臨床癥狀[15-17]。Di Lorenzo G關(guān)于第三代抗組胺藥物治療變應(yīng)性鼻炎中表明：治療2 d后，17%患者鼻塞癥狀減輕[18]。本次研究也證明第三代抗組胺藥物都具有顯著的高選擇性的抗H1受體作用，且不易通過(guò)血腦屏障，耐受性好[19]。從研究結(jié)果可見(jiàn)，在對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療中第三代抗組胺藥物聯(lián)用可作首選治療方案。第二級(jí)治療組的治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生率都與另外兩級(jí)治療組有顯著性差異，對(duì)比第一級(jí)治療組加用了氯苯那敏，其是第一代抗組胺藥物，具有半衰期短、作用迅速的特點(diǎn)，但會(huì)通過(guò)血腦屏障，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的作用[20]，本次研究中將其放在晚上睡前服用，原意是發(fā)揮其藥理作用并減少副反應(yīng)，但研究結(jié)果表明效果并不理想，針對(duì)門診治療的特殊性，以后的治療方案可把此聯(lián)用方案剔除。第三級(jí)治療組加用的孟魯司特是白三烯受體拮抗劑，可抑制半胱氨酰白三烯（CysLT1）受體，改善鼻部氣道阻力增大和鼻阻塞的癥狀，但目前的研究認(rèn)為：孟魯司特鈉對(duì)CysLT2受體無(wú)拮抗作用。研究結(jié)果顯示孟魯司特聯(lián)用第三代抗組胺藥物，可有效抑制過(guò)敏級(jí)聯(lián)上多個(gè)位點(diǎn)釋放炎癥介質(zhì)，達(dá)到協(xié)同作用，從而改善患者的臨床癥狀及體征，且藥物安全性好，可作第一級(jí)治療組無(wú)效時(shí)的進(jìn)階治療方案。

本次研究根據(jù)BSACI發(fā)表《關(guān)于蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫治療指南》針對(duì)本院門診的變應(yīng)性鼻炎患者制訂了三級(jí)階梯治療方案，研究結(jié)果顯示治療變應(yīng)性鼻炎首選使用第三代抗組胺藥物聯(lián)用，對(duì)治療效果不滿意的患者選擇在第三代抗組胺藥物的基礎(chǔ)上再加用白三烯受體拮抗劑如孟魯司特，可取得滿意的治療效果。而且患者的耐受性好、不良反應(yīng)發(fā)生率低，可為難愈型的慢性變應(yīng)性鼻炎患者提供合適的治療方案，提高患者的生活質(zhì)量。

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