史偉 馬秀華

【摘要】 目的：探討妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）孕婦孕前質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及孕期體重增長對妊娠結(jié)局的影響。方法：回顧性分析2016年1-12月在本院孕檢并分娩的單胎GDM孕婦586例的臨床資料。根據(jù)孕前BMI將其分為超重組（孕前BMI≥24 kg/m2）323例和非超重組（孕前BMI<24 kg/m2）263例，比較兩組血糖控制情況、新生兒結(jié)局、分娩方式及子癇前期的發(fā)生情況。兩組分別按孕期增重<9 kg、9～18 kg、>18 kg各分為三個亞組，分別比較新生兒出生體重、巨大兒、低體重兒、分娩方式以及子癇前期的發(fā)生情況。結(jié)果：超重組孕婦血糖控制滿意率低于非超重組，巨大兒、新生兒轉(zhuǎn)兒科、剖宮產(chǎn)及子癇前期占比均高于非超重組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；非超重孕婦孕期增重>18 kg組巨大兒比例高于<9 kg組，子癇前期發(fā)生率高于其他兩組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；超重孕婦孕期增重9～18 kg及>18 kg組巨大兒、剖宮產(chǎn)、子癇前期比例均高于<9 kg組，>18 kg組新生兒出生體重高于<9 kg組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：孕前超重及孕期體重過度增長是GDM孕婦罹患子癇前期及分娩巨大兒的危險因素。關(guān)注孕前超重人群，加強(qiáng)孕期體重管理，對改善妊娠結(jié)局是必要的。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿??； 人體質(zhì)量指數(shù)； 孕期增重； 妊娠結(jié)局

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of gestational diabetes mellitus（GDM） pre-pregnancy body mass index（BMI） and weight gain during pregnancy on pregnancy outcome.Method：The clinical data of 586 pregnant women with single GDM who underwent pregnancy and delivery in our hospital from January 2016 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to pre-pregnancy BMI，they were divided into 323 cases of overweight group（pre-pregnancy BMI≥24 kg/m2） and 263 cases of non-overweight group（pre-pregnancy BMI<24 kg/m2）.The glucose control，neonatal outcomes，delivery mode and the occurrence of pre-eclampsia were compared between two groups.According to the weight gain during pregnancy <9 kg，9-18 kg and >18 kg，the two groups were divided into three subgroups respectively.The neonatal birth weight，macrosomia，low birth weight，delivery mode and the occurrence of pre-eclampsia were compared between three subgroups.Result：The satisfactory rate of blood glucose control in overweight group pregnant women was lower than that of non-overweight group，and the proportion of macrosomia，neonates to pediatrics，caesarean section and pre-eclampsia were higher than those of non-overweight group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The proportion of macrosomia of weight gain >18 kg group in pregnant women with non-overweight pregnant women was higher than that of weight gain<9 kg group，and the incidence of pre-eclampsia was higher than that of the other two groups，the difference were statistically significant（P<0.05）.The proportion of cesarean section，macrosomia and pre-eclampsia of weight gain 9-18 kg and >18 kg group in overweight pregnant women were higher than those of weight gain <9 kg group，and the birth weight of weight gain >18 kg group was higher than that of weight gain <9 kg group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Pre-pregnancy overweight and excessive weight gain during pregnancy are strong risk factor for macrosomia and preeclampsia in pregnant women of GDM.Most attention to high-risk groups and weight control should be used to improve the adverse outcomes of pregnancy.

【Key words】 Gestational diabetes mellitus； Body mass index； Weight gain during pregnancy； Pregnancy outcome

First-authors address：Beijing Daxing Peoples Hospital，Beijing 102600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.006

隨著我國“二孩”政策的調(diào)整，高齡、肥胖產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加，妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）發(fā)病率逐年升高。孕前超重、孕期體重過度增長可加重胰島素抵抗，導(dǎo)致孕期血糖、血脂代謝異常[1-2]，引起母嬰不良結(jié)局。本研究回顧了2016年1月1日-2016年12月31日本院產(chǎn)科孕檢并分娩的GDM孕婦的臨床資料，探討孕前體重及孕期體重增長對GDM孕婦妊娠結(jié)局的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1-12月在本院孕檢并分娩的單胎GDM孕婦586例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠、孕期資料齊全的GDM孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、自身免疫性疾病、重大感染、肝臟疾病、腎臟疾病及妊娠前糖尿病患者。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠24～28周及以后行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹、服糖后1、2 h的血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM[3]。子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組妊娠期高血壓疾病診治指南[4]。血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：飲食和運(yùn)動治療后，餐前及餐后2 h 血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L、夜間血糖≥3.3 mmol/L、糖化血紅蛋白（glycohemoglobin，HbA1c）<5.5%。

1.2.2 研究分組 （1）按照中國成人質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)孕前BMI將孕婦分為超重組（孕前BMI≥24 kg/m2）和非超重組（孕前BMI<24 kg/m2）。比較兩組孕婦血糖控制情況、巨大兒、低體重兒、新生兒轉(zhuǎn)兒科、分娩方式及子癇前期的發(fā)生情況。（2）按照孕期增重<9 kg、9～18 kg及>18 kg將兩組各分成3個亞組，分別比較三個亞組新生兒出生體重、巨大兒、低體重兒、分娩方式以及子癇前期的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)和Fisher精確概率檢驗(yàn)法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 586例GDM孕婦中超重263例（44.9%），非超重323例（55.1%）。超重組及非超重組孕婦年齡分別為（29.48±3.72）、（29.26±4.12）歲，分娩孕周分別為（37.68±1.86）、（38.25±1.92）周。兩組孕婦的年齡及分娩孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 超重組及非超重組孕婦血糖控制情況及妊娠結(jié)局的比較 超重組孕婦血糖控制滿意率低于非超重組，巨大兒、新生兒轉(zhuǎn)兒科、剖宮產(chǎn)及子癇前期占比均高于非超重組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組低體重兒比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 非超重組不同孕期增重妊娠結(jié)局的比較 非超重組中孕期增重<9 kg組27例（10.3%），9～18 kg組192例（73.0%），>18 kg組44例（16.7%）。>18 kg組巨大兒比例高于<9 kg組，子癇前期發(fā)生率高于其他兩組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；三組新生兒出生體重、低體重兒及剖宮產(chǎn)比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 超重組不同孕期增重妊娠結(jié)局的比較 超重組中孕期增重<9 kg組94例（29.1%），9～18 kg組187例（57.9%），>18 kg組42例（13.0%）。9～18 kg及>18 kg組巨大兒、剖宮產(chǎn)、子癇前期比例均高于<9 kg組，>18 kg組新生兒出生體重高于<9 kg組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；三組低體重兒比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

3.1 孕前超重影響GDM孕婦的血糖水平 本研究結(jié)果顯示，孕前超重組GDM孕婦的血糖控制滿意率顯著低于非超重組（P<0.05）。表明孕前超重影響了GDM孕婦的血糖控制。北京大學(xué)第一醫(yī)院奧登等[6]研究結(jié)果顯示，妊娠前超重的GDM孕婦血糖控制不達(dá)標(biāo)的比例顯著增加，與本研究結(jié)果一致。李紅艷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠前BMI≥25 kg/m2組GDM孕婦空腹血糖明顯高于體重正常組。這可能與脂肪組織產(chǎn)生的瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、腫瘤壞死因子等脂肪因子，參與了胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及糖脂代謝，提高了母體高血糖傾向和胰島素抵抗有關(guān)[8-10]。

3.2 孕前超重增加GDM孕婦子癇前期的發(fā)生風(fēng)險 臨床研究表明，孕前肥胖可增加子癇前期的發(fā)生風(fēng)險[1]。一項(xiàng)系統(tǒng)的Meta分析顯示，孕前BMI每增加5～7 kg/m2，子癇前期的風(fēng)險將增加一倍[11]。本研究結(jié)果中，超重組GDM孕婦子癇前期的發(fā)生比例顯著高于非超重組（P<0.05）。“高血糖與不良妊娠結(jié)局”（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO）研究結(jié)果顯示，孕前高BMI是GDM孕婦并發(fā)子癇前期的獨(dú)立危險因素[12]。孕前高BMI的GDM孕婦即使控制了滿意的血糖及空腹C肽水平，其并發(fā)子癇前期的風(fēng)險仍然很高[13]。

3.3 孕前超重增加GDM孕婦巨大兒、新生兒轉(zhuǎn)兒科及剖宮產(chǎn)的發(fā)生比例 在本研究中，超重組GDM孕婦巨大兒、新生兒轉(zhuǎn)兒科及剖宮產(chǎn)比例顯著高于非超重組（P<0.05）。Liu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，孕前超重分娩巨大兒的風(fēng)險是孕前體質(zhì)量正常孕婦的1.7倍和2.9倍（OR=1.70、2.92，P<0.05）。邵冰心等[15]研究顯示，妊娠前BMI≥25 kg/m2的孕婦巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率均高于體重正常組。這與本研究結(jié)果一致。胎兒的生長發(fā)育由遺傳因素及宮內(nèi)環(huán)境所決定，胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過度發(fā)育[16]。也有研究認(rèn)為超重孕婦的胎盤組織中脂聯(lián)素和瘦素蛋白表達(dá)改變，加速了胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和利用[17-18]，易發(fā)巨大兒。胎兒高胰島素血癥還具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用，使胎兒肺成熟延遲，這些都增加了新生兒出生后轉(zhuǎn)兒科的風(fēng)險。另外，超重孕婦的盆腔脂肪堆積，可利用的空間縮小，分娩過程中容易發(fā)生相對頭盆不稱，可導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，宮縮乏力，增加剖宮產(chǎn)的可能性[19]。

3.4 孕期增重影響GDM孕婦的妊娠結(jié)局 臨床研究結(jié)果顯示，孕前BMI是影響孕期增重的最重要因素，高BMI者更易發(fā)生高孕期增重[20]。在本研究中，孕前非超重組GDM孕婦孕期增重<9 kg，9～18 kg

及>18 kg組所占比例分別為10.3%、73.0%及16.7%，而孕前超重組GDM孕婦三個亞組所占比例分別為29.1%、57.9%及13.0%。本研究并沒有發(fā)現(xiàn)高BMI易發(fā)高孕期增重的趨勢，這體現(xiàn)了本院門診孕前檢查及孕期體重管理的有效性。

本研究中，孕前非超重組GDM孕婦孕期增重>18 kg組巨大兒比例高于<9 kg組，子癇前期發(fā)生率高于其他兩組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；孕前超重組GDM孕婦孕期增重9～18 kg及>18 kg組巨大兒、剖宮產(chǎn)、子癇前期比例均高于<9 kg組，>18 kg組新生兒出生體重高于<9 kg組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果表明孕前非超重GDM孕婦，孕期增重>18 kg并發(fā)子癇前期及巨大兒的風(fēng)險增加，而孕前超重GDM孕婦孕期增重>9 kg并發(fā)子癇前期、巨大兒及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加。美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）分別在1990年和2009年制定和修訂了孕期體重增加推薦值[20]。該機(jī)構(gòu)推薦孕前BMI<18.5 kg/m2者增重范圍為12.5～18.0 kg；孕前BMI 18.5～24.9 kg/m2者增重范圍為11.5～16.0 kg；孕前BMI 25.0～29.9 kg/m2者增重范圍為7.0～11.5 kg，孕前BMI≥30.0 kg/m2者增重范圍為5.0～9.0 kg。本研究雖然沒有進(jìn)一步細(xì)化分組，但是結(jié)果顯示孕期增重<9 kg為超重GDM孕婦的安全增重上限，孕期增重<18 kg為非超重GDM孕婦的安全增重上限，基本符合IOM的推薦范圍。

綜上所述，孕前超重及孕期體重過度增長是GDM孕婦罹患子癇前期及分娩巨大兒的危險因素。因此，關(guān)注孕前超重人群，加強(qiáng)孕期體重管理，對于減少孕期并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局是必要的。

參考文獻(xiàn)

[1] Lim C C，Mahmood T.Obesity in pregnancy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2015，29（3）：309-319.

[2]王晨，朱微微，魏玉梅，等.孕前不同體重指數(shù)孕婦孕早期及晚期血脂水平的變化[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（1）：56-61.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（8）：561-569.

[4]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組.妊娠期高血壓疾病學(xué)組妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（3）：161-169.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：3.

[6]奧登，劉崢，楊慧霞，等.妊娠期糖尿病孕婦妊娠前超重對巨大兒的影響[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（4）：285-288.

[7]李紅艷，王蓓，于明月.孕前肥胖對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局及新生兒的影響[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（31）：135-136.

[8]馬桂娥，劉平，雷華.超重和肥胖婦女血清脂聯(lián)素、抵抗素與胰島素抵抗間的關(guān)系研究[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（6）：449-451.

[9]宋愛羚，聶敏，王瑛，等.妊娠糖尿病患者脂聯(lián)素水平及其與胰島素抵抗的關(guān)系[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（3）：218-221.

[10] Dabelea D，Crume T.Maternal environment and the transgenerational cycle of obesity and diabetes[J].Diabetes，2011，60（7）：1849-1855.

[11] OBrien T E，Ray J G，Chan W S.Maternal body mass index and the risk of preeclampsia：a systematic review[J].Epidemiology，2003，14（3）：368-374.

[12] HAPO Study Cooperative Research group.Hyperhlycaemis and Adverse Pregnancy outcome（HAPO）Study：associations with maternal body mass ndex[J].BJOG，2010，117（5）：575-584.

[13] Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome（HAPO） Study Cooperative Research Group.Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome （HAPO） Study：Preeclampsia[J].Am J Obstet Gynecol，2010，202（3）：255.e1-255.e7.

[14] Liu P，Xu L，Wang Y，et al.Association between perinatal outcomes and matemal pre-pregnancy body mass index[J].0besity Reviews，2016，17（11）：1091-1102.

[15]邵冰心，肖美群.妊娠期糖尿病妊娠前體質(zhì)量指數(shù)與分娩方式和新生兒體重的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（11）：1852-1853.

[16] Barrett H L，Dekker Nitert M，McIntyre H D，et al.Normalizing metabolism in diabetic pregnancy：is it time to target lipids？[J].Diabetes Care，2014，37（5）：1484-1493.

[17] Zawiejska A，Wender-Ozegowska E，Brazert J，et al. Components of metabolic syndrome and their impact on fetal growth in women with gestational diabetes mellitus[J].J Physiol Pharmacol，2008，59（Suppl 4）：5-18.

[18]孫竹林.脂聯(lián)素和瘦素與巨大兒的相關(guān)性研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2011.

[19]王杰，段一凡，龐學(xué)紅，等.2013年中國足月單胎產(chǎn)婦孕期增重情況及適宜范圍探討[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，52（1）：31-35.

[20] American college of obstetricians and Gynecologists.AC0G committee opinion no.548：weight gain during pregnancy[J].0bstet Gynecol，2013，121（1）：210-212.