龍增勇

【關(guān)鍵詞】變應(yīng)性鼻炎；西醫(yī)治療；過敏原

中圖分類號：R765.21文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.026

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）即過敏性鼻炎，是指接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)產(chǎn)生的鼻黏膜炎癥，從而表現(xiàn)出鼻部癥狀（鼻塞、流清水樣涕、鼻癢、噴嚏等）的一種疾患[1]。調(diào)查研究顯示，我國AR患病率為11%[2]。AR具有發(fā)作性、反復(fù)發(fā)作等特點，AR患者中哮喘發(fā)生率高達20%～38%[3]，對患者的學(xué)習(xí)、生活、工作、社交等方面造成不同程度的影響，并給社會、經(jīng)濟等造成一定的負(fù)擔(dān)。因此，規(guī)范有效的治療措施顯得尤為重要。現(xiàn)就AR的西醫(yī)治療綜述如下。

1避免接觸過敏原

AR患者的過敏原主要為塵螨和花粉等。海南省一項研究表明該地區(qū)AR過敏原主要為螨、蝦、狗毛[4]。臺州地區(qū)的一項研究發(fā)現(xiàn)吸入性過敏原前3位為屋塵螨/粉塵螨（56.2%）、屋塵（312%）、蟑螂（8.0%）；食入性過敏原前3位為：鱈魚/龍蝦/扇貝（9.8%）、蟹（8.9%）、蝦（3.6%）。不同性別之間陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）[5]。歐陽昱暉等[6]研究發(fā)現(xiàn)花粉濃度對AR患者的發(fā)病有重要影響。1 g塵土中屋塵螨的變應(yīng)原濃度>0.5 g成為對螨過敏的危險因素。塵螨生長發(fā)育的最適宜相對濕度為80%，當(dāng)相對濕度降至50%時數(shù)日死亡。因此對塵螨過敏的患者，可通過控制濕度殺滅塵螨，此外家居用品60℃以上熱水可殺滅螨。對花粉過敏的患者，可在花粉旺季減少外出以減少與花粉接觸時間。避免接觸過敏原可以減輕AR患者的癥狀，對AR的防治有重要意義。

2藥物治療

2.1抗組胺類藥物

目前應(yīng)用于AR的抗組胺藥為H1受體拮抗劑，其作用機制為通過競爭性地與組胺受體結(jié)合，抑制組胺引起的局部毛細(xì)血管擴張以及通透性增加，從而減輕流涕、鼻癢、噴嚏等癥狀。其中第一代H1受體拮抗劑多數(shù)可通過血腦屏障，有不同程度的中樞抑制作用，表現(xiàn)為嗜睡、乏力、鎮(zhèn)靜等，并能與膽堿受體結(jié)合，引起口、鼻、眼等干燥不適。第二代H1受體拮抗劑不易通過血腦屏障，故無中樞抑制作用，因而在AR中應(yīng)用更為廣泛。張燕等人[7]選擇符合納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的200例AR患者，飯后服用苯磺貝他斯汀10 mg/次，2次/天，總療程為兩周，結(jié)果顯示，與治療前相比較，治療后患者癥狀評分、血清IgE和鼻腔灌洗液ECP含量均顯著下降（P<0.01），臨床有效率為91.5%，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.5%，認(rèn)為苯磺貝他斯汀治療AR臨床效果及安全性較好。黃南等人[8]采用隨機、雙盲、雙模擬、多中心的方法，共納入150例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的AR患者，試驗組、對照組分別采用鹽酸奧洛他定片、氯雷他定片治療，療程為兩周，結(jié)果顯示，鹽酸奧洛他定片可有效控制AR癥狀，效果顯著，且安全性好。趙春雷[9]將72例AR患者分成兩組，治療組采用鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑聯(lián)合氯雷他定治療，對照組使用鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑治療，結(jié)果顯示，鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑聯(lián)合氯雷他定治療AR可提高有效率，改善AR臨床癥狀。抗組胺藥中，第一代抗組胺藥，由于其中樞抑制、抗膽堿及胃腸道副作用等不良反應(yīng)，臨床已不推薦使用，而第二代抗組胺藥，由于抗組胺作用明顯，且中樞抑制作用較輕，常作為治療AR的一線用藥。

2.2糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可通過增高血管的緊張性，降低毛細(xì)血管的通透性，同時可以減輕各種炎癥因子的釋放，從而減輕AR的各種癥狀。余蘇平等[10]將60例患者分成兩組，均予以氯雷他定分散片10 mg口服，每天一次，共4周，觀察組患者在此基礎(chǔ)上予以布地奈德鼻噴霧劑64 μg·噴-1·次-1，每天兩次，連用4周，結(jié)果顯示，治療4周后，兩組患者IL4水平均較前明顯下降，IFNγ水平均較前明顯上升（P<005或0.01），且觀察組下降或上升較對照組更明顯（P<0.05），觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），認(rèn)為布地奈德鼻噴霧劑治療過敏性鼻炎安全有效，作用機制可能與其能糾正外周血Th1/Th2細(xì)胞因子平衡失調(diào)有關(guān)。趙艾君等[11]按照隨機數(shù)表法將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組予丙酸氟替卡松治療，對照組予酮替芬治療，療程為3個月，結(jié)果顯示，觀察組有效率95.0%，明顯高于與對照組80.0%，且治療后，IL4、IL12的含量明顯高于治療前和對照組，認(rèn)為丙酸氟替卡松在治療過敏性鼻炎有較好的療效，且患者免疫力大大提高。左可軍等[12]通過前瞻收集100例AR患者，予丙酸氟替卡松治療3個月，發(fā)現(xiàn)鼻用激素可以明顯改善AR患者癥狀，而且隨著療程延長，效果更為顯著。糖皮質(zhì)激素可較好地控制炎癥反應(yīng)，從而減輕AR的各種癥狀，而鼻用糖皮質(zhì)激素由于作用于局部鼻黏膜，具有起效快、副作用少等優(yōu)點，并能預(yù)防AR發(fā)作，因此亦作為治療AR的一線用藥，但是，單用糖皮質(zhì)激素起效相對較慢，一般需要持續(xù)使用一個月才能取得滿意的效果，且可能出現(xiàn)鼻黏膜局部刺激感，輕微的鼻黏膜出血，增加局部白色念珠菌感染風(fēng)險等不良反應(yīng)。

2.3白三烯受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑能選擇性抑制白三烯活性，阻斷白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加，從而改善AR癥狀。幸耿鵬等[13]選取104例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，分成試驗組和對照組，試驗組予孟魯司特治療，對照組予氯雷他定治療，結(jié)果顯示試驗組有效率明顯高于對照組（P<0.05）。高峰[14]通過對明確診斷AR患者予孟魯司特鈉片口服治療，并與阿司咪唑組對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口服孟魯司特納片組癥狀改善明顯，提高療效，縮短療程，無不良反應(yīng)。一項Meta分析[15]表明，在現(xiàn)有的臨床證據(jù)顯示孟魯司特相對傳統(tǒng)抗過敏藥，對AR的治療有效。白三烯受體拮抗劑是一種定向治療藥物，由于最近研究表明其具有免疫調(diào)節(jié)、抑制中性粒細(xì)胞的促炎活性以及抑制鼻黏膜炎性因子等作用，而在臨床研究中引起更多的關(guān)注，且其不良反應(yīng)較少，但單用白三烯受體拮抗劑治療AR療效不及抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素，故臨床上常與抗組胺藥或鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥，發(fā)揮更好的治療作用。

2.4其他

其他應(yīng)用于AR的藥物包括減充血劑及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等，減充血劑如麻黃素、腎上腺素等主要是通過收縮鼻黏膜血管，從而減輕充血，緩解水腫，從而減輕AR患者的鼻塞癥狀，而對AR其他癥狀改善不明顯，且減充血劑不良反應(yīng)較多，如心動過速、心悸等，故目前較少用于臨床。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑如色甘酸鈉、酮替芬等目前多作為預(yù)防用藥，AR屬于 Ⅰ 型變態(tài)反應(yīng)，而 Ⅰ 型變態(tài)反應(yīng)有肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)開始，因此阻斷肥大細(xì)胞介質(zhì)的釋放，可以防止 Ⅰ 型變態(tài)反應(yīng)癥狀的發(fā)生，但對發(fā)作時癥狀無治療作用，故在臨床應(yīng)用中有一定的局限性。

3特異性免疫治療

特異性免疫治療，即脫敏療法。對已確定過敏原的過敏性疾病患者，將過敏原制成不同濃度的制劑，反復(fù)注射或通過其他給藥途徑與患者反復(fù)接觸，逐漸提高劑量和濃度，從而提高患者對該種過敏原的耐受性，當(dāng)再次接觸此過敏原后，不再產(chǎn)生過敏現(xiàn)象或過敏現(xiàn)象得以減輕[16]。李爍等人[17]將90例確診AR患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用SIT治療，對照組予藥物治療，最后得出結(jié)論：經(jīng)過3年特異性免疫治療，患者癥狀控制理想，生活質(zhì)量提高。張潔[18]用1～4種變應(yīng)原疫苗對治療組AR患者進行脫敏治療，與使用藥物治療的對照組相比，總有效率為92%，全身反應(yīng)總發(fā)生率為0175%，局部反應(yīng)總發(fā)生率為1.2%，認(rèn)為采用特異性免疫治療AR安全有效。陳宗鑫等[19]對符合AR診斷標(biāo)準(zhǔn)并明確過敏原為塵螨的患者采用安脫達屋塵螨進行脫敏治療，一個療程（14個月）后，總有效率為92.5%，且所有患者均無全身不良反應(yīng)。目前，該療法多用于難治性、嚴(yán)重性及藥物治療效果欠佳的AR患者，常用方法包括皮下免疫治療和舌下免疫治療，皮下免疫治療其治療時間較長，且可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，而舌下免疫治療是目前研究熱點，其安全有效，不良反應(yīng)較輕，并避免反復(fù)注射的麻煩和痛苦，更適合兒童的AR患者。

4手術(shù)治療

常用的手術(shù)療法包括鼻中隔矯正術(shù)、鼻甲部分切除術(shù)及篩前神經(jīng)切斷術(shù)，適用于合并鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的AR患者，手術(shù)療法多用于作為免疫治療的輔助手段[20]。朱志清[21]對57例AR合并鼻中隔偏曲的患者行鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)后隨訪1年以上，結(jié)果顯示總有效率為91.2%，具有較高的臨床應(yīng)用價值。金日群等[22]在鼻內(nèi)鏡下雙極電凝篩前神經(jīng)治療AR患者68例，總有效率為92.6%，認(rèn)為該方法可作為治療AR的有效方法之一。鼻內(nèi)解剖異常，如鼻中隔的偏曲，使得氣流流動方式發(fā)生改變，不平衡氣流長期刺激鼻腔，會導(dǎo)致鼻腔內(nèi)交感神經(jīng)興奮性增高，這可能為鼻內(nèi)解剖異常人群AR患病率高，癥狀相對更重，藥物治療效果欠佳的原因之一。因此通過手術(shù)治療，可以改善鼻腔呼吸功能，減少鼻腔受外界刺激，并能降低神經(jīng)興奮性，從而改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量?？傊?，對于常規(guī)藥物治療效果不理想，以及合并鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常AR患者，手術(shù)治療是一種有效的方法。

5總結(jié)

對于AR，目前臨床上尚無理想的、特效的方法，避免致敏原是預(yù)防的關(guān)鍵，新一代的抗組胺類藥物和鼻內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素是目前最常用的藥物，而對于中重度AR患者，采用白三烯受體拮抗劑聯(lián)合抗組胺類藥物或鼻內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，能取得更好的療效，而脫敏治療療效較好，但療程較長，患者依從性不高；對于合并鼻內(nèi)解剖異常的患者，手術(shù)治療可使患者獲益。隨著AR患病率的升高及社會的發(fā)展，對AR也越來越重視，希望能通過更多的研究，找到更確切療效的治療方法，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-04-25修回日期：2016-08-08）

（編輯：梁明佩）