王海明 魯斌 黃海燕 楊一唯

胰體尾癌占胰腺癌的20%～30%，其起病隱匿，缺乏早期診斷方法，預(yù)后往往較差[1]。傳統(tǒng)的從左向右遠(yuǎn)端胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)(distal pancreaticospleenectomy, DPS)是切除胰腺體尾部良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其R0切除率、淋巴清掃數(shù)量并不理想，患者術(shù)后5年生存率不足30%[2-3]，因此探索一種新型手術(shù)方式克服傳統(tǒng)DPS的局限性，一直是胰腺外科領(lǐng)域研究的熱點問題。1999年Strasberg等提出根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatico-splenectomy, RAMPS)，經(jīng)臨床實踐取得良好的手術(shù)效果[4]。本研究采用RAMPS治療胰體尾癌患者，并與傳統(tǒng)的DPS比較，旨在探討RAMPS治療的安全性及優(yōu)勢。

一、臨床資料

1．一般資料：入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示胰體尾部占位性病變，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為胰體尾癌；(2)術(shù)前評估為可切除或可能切除，擬行胰體尾癌根治性手術(shù)；(3)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身感染或嚴(yán)重心肝腎疾病患者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)篩選2013年1月至2016年1月浙江省紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院胰腺外科收治的胰體尾癌患者，共60例入組，其中男性34例，女性26例，年齡48～76歲，平均(63±5)歲；合并膽囊結(jié)石7例，急性胰腺炎4例，高血壓8例，糖尿病5例；腫塊直徑(2.6～15.4)cm，平均(6.2±1.3)cm；TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例，Ⅳ期13例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為RAMPS組和DPS組，各30例。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、腫塊直徑、合并癥及TNM分期等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審議通過，所有患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

2．手術(shù)方法：RAMPS取上腹部正中切口，進(jìn)腹后探查腹腔，排除肝轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移后行Kocher切口游離胰頭和十二指腸，切開胃結(jié)腸韌帶，離斷并結(jié)扎脾胃韌帶，自橫結(jié)腸上分離大網(wǎng)膜，分離切斷胃胰皺襞，充分暴露胰腺體尾部。切開胰腺下緣后腹膜，建立頸部后方隧道，在線性切割閉合器Endo-GIA持續(xù)壓迫45 s后離斷胰腺殘端，分離腸系膜上靜脈(SMV)和門靜脈(PV)。自胰腺上緣分離肝總動脈，分離或切斷胃右動脈，依次結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜左血管和胃短血管，充分顯露胃十二指腸動脈與肝固有動脈，分離脾動脈與腹腔干。然后從胃十二指腸韌帶左側(cè)起清掃第10、11、18組，第7、8a、8p、9、12a、16a2(左)、16bl(左)組淋巴結(jié)，腹腔干周圍淋巴結(jié)直至腹主動脈表面。切斷胰腺并做術(shù)中快速病理檢查，確保胰腺切緣陰性。切除范圍上起腹腔干根部，下達(dá)左腎靜脈。根據(jù)腫瘤對后方組織的侵犯程度，RAMPS分為前、后入路兩種。若未突破胰腺后背膜采用前入路，貼近左腎靜脈、腎包膜及左側(cè)腎上腺表面清除后腹膜組織；若已突破則采用后入路，沿主動脈左側(cè)分離至膈肌，一并切除左側(cè)腎上腺。兩種入路均需切除左側(cè)腎筋膜和腎前脂肪囊。術(shù)后采用吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物單藥治療，對于身體狀況較好者，采用聯(lián)合方案化療，一般化療6個周期。

DPS為傳統(tǒng)胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)，行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍，包括脾門淋巴結(jié)、脾動脈周圍淋巴結(jié)及胰腺下緣淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除，對病灶位于胰體部者可清掃腹腔動脈干周圍淋巴結(jié)。術(shù)后輔助化療方案同RAMPS。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、R0切除率及淋巴結(jié)清掃情況；觀察患者術(shù)后腹腔感染、切口感染、下肢靜脈血栓、術(shù)后出血及胰瘺的發(fā)生情況；通過電話、門診或上門等方式進(jìn)行隨訪，從手術(shù)日開始計算生存時間，隨訪截止到2017年6月30日。比較兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及生存時間。

二、結(jié)果

1．兩組手術(shù)情況比較：與DPS組比較，RAMPS組患者的手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增多，但R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2．兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：RAMPS組術(shù)后腹腔感染、切口感染、下肢靜脈血栓、術(shù)后出血及胰瘺分別為3、1、0、2、3例，總發(fā)生率為30%；DPS組分別為4、1、2、1、2例，總發(fā)生率為33%，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3．兩組患者生存時間比較：所有患者中位生存時間為19.1個月(95%CI16.4～20.6)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率45.0%(27/60)，其中RAMPS組中位生存時間為20.2個月(95%CI18.7～21.7)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率33.3%(10/30)，DPS組中位生存時間為17.5個月(95%CI15.3～19.7)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率56.7%(17/30)。經(jīng)log-rank檢驗，RAMPS組中位生存時間明顯高于DPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.03，P<0.05，圖1)。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.30，P>0.05)。

表1 根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)組與胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)組手術(shù)情況比較

圖1 RAMPS組和DPS組術(shù)后生存曲線圖

討論外科手術(shù)仍是胰體尾癌最有效的治療手段，目前研究的核心均圍繞如何選擇合適的手術(shù)方式及規(guī)范根治術(shù)的切除范圍。胰腺體尾部癌臨床表現(xiàn)較為隱匿，確診時往往伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適合根治性手術(shù)。但多數(shù)患者僅表現(xiàn)為腫瘤對局部血管的侵犯，近年的研究認(rèn)為此類患者聯(lián)合血管切除是安全可行的，可以達(dá)到R0的切除標(biāo)準(zhǔn)，被納入"可能切除"范疇[5-6]。傳統(tǒng)的DPS手術(shù)是從胰腺體尾部良性病變切除術(shù)發(fā)展而來，選擇從左向右的切除方式，依次游離脾臟、胰腺體尾部，最后切除病變的胰腺組織，其目的僅僅是實現(xiàn)單純的病變切除。從手術(shù)設(shè)計層面來講，該術(shù)式與腫瘤治療的“no-touch”、“整塊切除”理念不符，易造成淋巴結(jié)清除的不徹底及腫瘤的早期血行轉(zhuǎn)移[7-8]。

近年來，RAMPS因其理論上的合理性和良好的臨床效果而逐漸被胰腺外科領(lǐng)域所接受和認(rèn)可。RAMPS強調(diào)模塊化切除，符合“no-touch”理念，采用自右至左的方法順行性手術(shù)策略，以及標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍[9-10]。Gall等[11]研究發(fā)現(xiàn)，未應(yīng)用“no-touch”組83%的患者循環(huán)血液中檢測出癌細(xì)胞，應(yīng)用“no-touch”技術(shù)的胰腺癌患者血液循環(huán)中均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，且中位生存時間明顯延長。本研究結(jié)果顯示，RAMPS的手術(shù)時間較DPS組延長，術(shù)中出血量也相對增多，但R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)則明顯增加。眾所周知，RAMPS的手術(shù)難度大于傳統(tǒng)DPS，后腹膜清掃更徹底，血管暴露及淋巴結(jié)清掃更多，聯(lián)合臟器切除率也更高，可實現(xiàn)胰體尾部、脾、淋巴結(jié)、神經(jīng)及纖維結(jié)締組織的整塊切除，從而保證后腹膜R0切除率[12]，但RAMPS并未增加總體并發(fā)癥及各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，由此可見，RAMPS是安全可行的。

術(shù)后長期生存情況及疾病進(jìn)展情況是評價手術(shù)療效的重要指標(biāo)之一。本研究實施RAMPS患者的中位生存時間顯著長于DPS組，與Kitagawa等[13]研究結(jié)果一致，說明RAMPS可能有助于提高胰體尾癌患者的遠(yuǎn)期生存率，與其具有更高的R0切除率和更徹底的淋巴結(jié)清掃有關(guān)。本研究兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無明顯差異，其原因尚需探討。有研究指出，RAMPS可能有助于減少局部復(fù)發(fā)率，而對全身復(fù)發(fā)并無明顯效果，導(dǎo)致無法明確局部復(fù)發(fā)部位是位于殘胰、腫瘤床或區(qū)域淋巴結(jié)，這也是影響RAMPS效果評估的重要原因之一[14]。