田書霞，閻 姝，孫 雪，楊琦琦

酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）又稱為酒精性肝損傷，是由于長(zhǎng)期大量飲酒造成的肝中毒性損害，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化及酒精性肝硬化[1]。隨著人民生活水平的日益提高，ALD的患病率逐年增加，成為又一嚴(yán)重危害國(guó)民健康的疾病。但對(duì)于ALD的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無(wú)特效藥物，目前主要以戒酒和對(duì)癥治療為主[1-2]。近幾年中醫(yī)藥對(duì)ALD的治療取得了新的成果，本文通過(guò)Meta分析對(duì)中醫(yī)藥治療ALD的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床治療決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按照國(guó)際循證醫(yī)學(xué)中心Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)，利用計(jì)算機(jī)和手動(dòng)相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。檢索范圍：Cochrane圖書館、Pubmed、OVID、CNKI、維普和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索年限為1995年1月1日—2017年7月1日。關(guān)鍵詞：酒精性肝??；酒精性肝損傷；中藥；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) （1）納入1995年1月1日—2017年7月1日時(shí)間段內(nèi)所有發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）治療組為中醫(yī)藥治療，對(duì)照組為西藥治療；（3）研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無(wú)論是否采用盲法，不限語(yǔ)種；（4）研究對(duì)象的療程、基線情況具有可比性；（5）有明確的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（6）療程確定。

1.2.2 排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) （1）非隨機(jī)臨床試驗(yàn)；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（3）綜述及研究進(jìn)展；（4）經(jīng)驗(yàn)介紹、個(gè)案、理論探討、臨床基礎(chǔ)研究；（5）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)以及非中醫(yī)藥方法治療ALD的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 有兩名人員按照預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，提取信息后并進(jìn)行交叉核對(duì)。提取信息包括作者、出版年份、出處、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、干預(yù)措施、療效評(píng)價(jià)等。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad質(zhì)量記分法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，RCT總分在1～5分之間（低于3分的文獻(xiàn)為低質(zhì)量的研究）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)選用的數(shù)據(jù)在輸入時(shí)使用交叉核對(duì)法來(lái)確保準(zhǔn)確性，對(duì)具有相同效指標(biāo)的RCT進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%作為相應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性較好，即P≥0.1、I2＜50%時(shí)，選用固定效應(yīng)模型；如果同質(zhì)性較差則選用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)進(jìn)行合并效應(yīng)量估計(jì)。用加權(quán)均數(shù)差值（WMD）來(lái)表示計(jì)量資料。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況和質(zhì)量評(píng)估 初步檢索出140篇文獻(xiàn)，再逐步通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步甄選，最終結(jié)果是有25篇[4-28]，總共為2190例患者。25篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，基線可比性較好，如患者年齡、療程、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法等基本相近。但是根據(jù)Jadad評(píng)分表，20篇文獻(xiàn)為1分，1篇文獻(xiàn)為2分，4篇文獻(xiàn)為3分，因此整體上納入文獻(xiàn)的質(zhì)量不太高。分析其原因可能為：（1）文章雖為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但對(duì)產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予以交代，或者為半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)。（2）試驗(yàn)未提及盲法。（3）文獻(xiàn)中未提及隨訪，或者對(duì)退出與失訪的病例數(shù)和退出的理由沒(méi)有詳細(xì)的描述。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本情況詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)

圖1 文獻(xiàn)的篩選流程及結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 臨床療效 對(duì)納入的25個(gè)研究[4-28]進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示中藥治療ALD患者的臨床有效率明顯高于西藥（OR=4.70，95%CI[3.63，6.09]，P＜0.00001），表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2。對(duì)其中納入的6個(gè)以口服硫普羅寧為對(duì)照的研究[8,12,16-21]采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示口服中藥治療ALD患者的臨床有效率明顯高于口服硫普羅寧（RR=1.38，95%CI [1.27，1.50]，P＜0.00001），見(jiàn)圖 3。對(duì)納入的 3 個(gè)以口服多烯磷脂膽堿為對(duì)照的研究[5,10,15]采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示口服中藥治療ALD患者的臨床有效率明顯高于口服多烯磷脂膽堿（RR=1.33，95%CI [1.12，1.59]，P=0.001），見(jiàn)圖 4。

2.2.2 主要肝功能指標(biāo) 對(duì)納入的21個(gè)研究[4-7,9,11,13-20,22-28]進(jìn)行肝功能指標(biāo)ALT的Meta分析，結(jié)果顯示中藥與西藥相比降低ALD患者的ALT 更顯著（MD= –7.51，95%CI [–8.11，–6.92]，P＜0.00001），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)納入的19個(gè)研究[4-7,9,11,13-18,20,22-23,25-28]進(jìn)行肝功能指標(biāo)AST的Meta分析，結(jié)果顯示中藥與西藥相比降低ALD患者的AST更顯著（MD= –10.99，95%CI[–11.87，–10.12]，P＜0.00001），兩者 差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)納入的21個(gè)研究[4-7,9,11,13-20,22-28]進(jìn)行肝功能指標(biāo)GGT的Meta分析，結(jié)果顯示中藥與西藥相比降低ALD患者的GGT更顯著（MD=–18.67，95%CI [–19.74，–17.60]，P＜0.00001），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見(jiàn)圖5～7。

2.2.3 發(fā)表偏倚分析 本研究以臨床有效率為指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，可見(jiàn)不完全對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖8。

3 討論

隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的改善，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式也在逐漸變化，我國(guó)飲酒人群比例和ALD患病率均呈上升趨勢(shì)。本世紀(jì)初，東北地區(qū)嗜酒者比例高達(dá)26.98%，部分地區(qū)甚至高達(dá)42.76%[29-30]。嗜酒或飲酒過(guò)量就會(huì)出現(xiàn)健康問(wèn)題，其中ALD是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。我國(guó)部分省份ALD的患病率為0.50%～8.55%，其中40～49歲人群的患病率最高，達(dá)到10%以上[29-30]。ALD患者的住院比例不斷上升，2000年為2.4%，2004年上升至4.3%[31]，目前ALD已成為我國(guó)最主要的慢性肝病之一[32]。ALD的主要治療手段是戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕疾病本身的嚴(yán)重程度，改善繼發(fā)的營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥[33]。而我國(guó)中醫(yī)藥發(fā)展經(jīng)歷了幾千年的歷史，中藥對(duì)預(yù)防和治療ALD有著豐富的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)，尤其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)方劑用藥規(guī)律配伍，治療ALD具有多靶點(diǎn)，整體治療的優(yōu)勢(shì)，治療效果已經(jīng)得到初步認(rèn)可[34]。

本研究發(fā)現(xiàn)中藥治療ALD的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組。同時(shí)由于納入的研究均為單中心研究，之間存在較大的異質(zhì)性，主要與中藥治療方案不完全相同，對(duì)照組西藥不同，療程不同，指標(biāo)測(cè)定時(shí)間不一致等原因有關(guān)，因此對(duì)西藥治療方案相同的研究進(jìn)行了亞組分析，分析結(jié)果顯示中藥治療ALD分別優(yōu)于西藥硫普羅寧和多烯磷脂膽堿治療的對(duì)照組。通過(guò)對(duì)肝功能指標(biāo)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，中藥在改善ALD患者的ALT、AST、GGT指標(biāo)方面明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。因此我們認(rèn)為中藥在治療ALD方面與西藥相比具有一定的優(yōu)勢(shì)。

本研究的樣本量雖然不小，但由于文獻(xiàn)質(zhì)量不高，納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，多數(shù)文獻(xiàn)未提及盲法，也未提及樣本量估算的依據(jù)，因此對(duì)研究結(jié)果可能存在一定影響，降低了研究結(jié)論的真實(shí)性。以上為本研究的局限性。為了體現(xiàn)中藥治療酒精性肝病的優(yōu)勢(shì)，建議開展更多高質(zhì)量的、多中心的、大樣本的臨床研究，同時(shí)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)中增加中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，在提升臨床療效級(jí)別的同時(shí)，更加體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)特色。

圖2 中藥與西藥治療ALD患者臨床療效比較的Meta分析

圖3 中藥與西藥硫普羅寧治療ALD患者臨床療效比較的Meta分析

圖4 中藥與西藥多烯磷脂膽堿治療ALD患者臨床療效比較的Meta分析

圖5 中藥與西藥治療ALD患者ALT比較的Meta分析

圖6 中藥與西藥治療ALD患者AST比較的Meta分析

圖7 中藥與西藥治療ALD患者GGT比較的Meta分析

圖8 臨床有效率的漏斗圖分析