吳林斌，陳 立，楊 均，鮑文朔

泌尿系結(jié)石嚴(yán)重影響患者的日常生活，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。有文獻(xiàn)報(bào)道，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的10年復(fù)發(fā)率達(dá)到50%，兩次發(fā)病的中位間期是9年[1]，我國(guó)泌尿系結(jié)石成分中草酸鈣結(jié)石占90%以上[2]，結(jié)石病人術(shù)后如未經(jīng)防護(hù)，結(jié)石的復(fù)發(fā)率在50%～100%，如果術(shù)后依據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果接受防護(hù)的病人，結(jié)石復(fù)發(fā)率是10%～15%，將近90%的泌尿系結(jié)石患者可以通過(guò)結(jié)石成分分析及代謝評(píng)估等方法查明病因達(dá)到預(yù)防目的[3]。為研究尿路草酸鹽結(jié)石患者的機(jī)體代謝情況及影響因素，并隨訪觀察代謝紊亂患者進(jìn)行飲食干預(yù)后泌尿系結(jié)石發(fā)生情況。溫州市人民醫(yī)院使用結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析儀，分析收集2015年12月—2017年12月在溫州市人民醫(yī)院行輸尿管鏡取石、經(jīng)皮腎鏡取石、體外沖擊波碎石的946例草酸鹽結(jié)石患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)體外沖擊波碎石排出、輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、膀胱鏡碎石取石和自行排出，全部結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析儀確診含草酸鹽結(jié)石。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共989名，其中有43例患者失訪。共有946例患者被納入分析，男612例，女334例，年齡19～90歲，平均（40.7±10.8）歲。對(duì)入組的患者仔細(xì)詢問(wèn)性別、年齡、酗酒吸煙情況、有無(wú)高血壓病、糖尿病、結(jié)石病史等相關(guān)危險(xiǎn)因素及體重指數(shù)（BMI）評(píng)分，入院次日晨由護(hù)士采空腹靜脈血檢測(cè)血糖、血脂、總膽固醇等水平。

1.2 治療方法 對(duì)入組患者按《中國(guó)泌尿外科結(jié)石癥診斷治療指南》進(jìn)行治療，分別行經(jīng)體外沖擊波碎石排出、輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、膀胱鏡碎石取石術(shù)，術(shù)后復(fù)查泌尿系平片、泌尿系B超或者輸尿管CT，目標(biāo)結(jié)石完全排出或殘留小于4 mm即判斷結(jié)石取凈，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 結(jié)石成分測(cè)定 使用藍(lán)莫德（天津）科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的LIIR-20型結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)。先將結(jié)石清洗烘干，再與干燥的純溴化鉀混合，研磨至2 μ m左右，然后把微量粉末用頂模旋轉(zhuǎn)壓平做成標(biāo)本，整體呈半透明狀，分布均勻，將標(biāo)本放入紅外光譜自動(dòng)分析槽中進(jìn)行掃描，依據(jù)結(jié)石在紅外光區(qū)的吸收峰特征來(lái)確定結(jié)石的成分，電腦可自動(dòng)解析吸收峰特征從而形成結(jié)石成分報(bào)告。

1.4 干預(yù)及分組 入院后由護(hù)士行常規(guī)結(jié)石預(yù)防宣教，術(shù)后依據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果給予患者預(yù)防建議。并隨機(jī)選取同時(shí)期內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)者72名和無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)者74名，在總膽固醇、空腹血糖、高血壓、甘油三酯、體重指數(shù)等方面進(jìn)行對(duì)比。

1.5 觀察指標(biāo) 采用門(mén)診復(fù)查、電話回訪等方式進(jìn)行，從結(jié)石治愈出院開(kāi)始計(jì)算，要求在第3個(gè)月、6個(gè)月、1年及其后每年泌尿系B超、尿常規(guī)、泌尿系平片等檢查，明確結(jié)石復(fù)發(fā)情況并記錄結(jié)果（包括結(jié)石部位、大?。?，并同時(shí)記錄患者有無(wú)遵守個(gè)體化的飲食指導(dǎo)建議。包括每天的飲食控制情況、體重控制情況，飲水量、運(yùn)動(dòng)預(yù)防。隨訪期間再次出現(xiàn)腰背部疼痛，惡心嘔吐，血尿等癥狀；泌尿系平片、泌尿系B超或者輸尿管CT發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則明確診斷結(jié)石復(fù)發(fā)。隨訪終點(diǎn)為再次出現(xiàn)泌尿系結(jié)石或者到統(tǒng)計(jì)時(shí)間結(jié)束（2017年12月）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，并對(duì)同時(shí)期內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)者和無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高血壓、空腹血糖、甘油三酯、體重指數(shù)、總膽固醇等方面進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 尿路結(jié)石部位及成分分析 本地區(qū)草酸鹽結(jié)石男性患者占62.40%，多于女性；31～70歲之間為高峰年齡（占總比例的82.2%）；上尿路草酸鹽結(jié)石所占比例達(dá)91%，明顯多于下尿路結(jié)石；946例草酸鈣結(jié)石中單純草酸鈣結(jié)石（包括一水草酸鈣和二水草酸鈣）占28.7%，混合性結(jié)石564例，占71.3%，主要為草酸鈣與碳酸磷灰石的混合成分占64.5%。見(jiàn)表1。

表1 草酸鹽結(jié)石成分構(gòu)成情況（n，%）

2.2 飲食指導(dǎo)后尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率 平均隨訪11個(gè)月（3～24個(gè)月），草酸鈣結(jié)石患者無(wú)復(fù)發(fā)者855例（90.3%），其中遵循飲食指導(dǎo)的614例（71.8%），復(fù)發(fā)者未遵循飲食指導(dǎo)的72例（79.1%）。飲食指導(dǎo)對(duì)預(yù)防草酸鹽結(jié)石復(fù)發(fā)的回歸系數(shù)是顯著的（P＜0.05）。

2.3 草酸鹽結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果 隨機(jī)選取同時(shí)期內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)者72名和無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)者74名，前者在血壓、空腹血糖、甘油三脂、總膽固醇、BMI等指標(biāo)偏高，其t值分別為2.8、2.7、2.8、2.1、2.7，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 草酸鈣結(jié)石與相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.4 草酸鹽結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析結(jié)果 對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析多因素分析，選入回歸模型的有BMI、空腹血糖、高血壓、甘油三酯及總膽固醇，其OR值分別為1.32、1.17、1.54、1.47、1.13，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示尿路草 酸鹽結(jié)石復(fù)發(fā)與機(jī)體的上述指標(biāo)密切相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 草酸鈣結(jié)石與相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿系結(jié)石治療領(lǐng)域的不斷運(yùn)用，去除結(jié)石治療已不在像以往那么困難，但結(jié)石病程卻難以改變[4]。不同地區(qū)的人群因飲食習(xí)慣和地域有所不同，其結(jié)石構(gòu)成成分也會(huì)不同，據(jù)統(tǒng)計(jì)，泌尿系結(jié)石以草酸鈣為主，此次統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)本地區(qū)以草酸鹽為主占87.9%，其中混合型草酸鈣達(dá)到89.9%，符合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]。草酸鹽結(jié)石治愈后的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～80%，國(guó)內(nèi)外大部分專家認(rèn)為，草酸鹽結(jié)石形成的一個(gè)重要的外部因素在于飲食，結(jié)石的飲食預(yù)防已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視[7]。根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果，采取針對(duì)性的飲食，去除結(jié)石的易發(fā)誘因，可顯著降低泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率[8]。本研究中草酸鈣結(jié)石患者治愈后平均隨訪3～24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)者為855例（90.3%），其中遵循飲食指導(dǎo)為614例（71.8%），復(fù)發(fā)者為91例（9.7%），未遵循飲食指導(dǎo)是72例（79.1%），統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其卡方值為96.3，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回歸系數(shù)是–2.270，說(shuō)明飲食指導(dǎo)是預(yù)防草酸鹽結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)因子，即遵循飲食指導(dǎo)的人草酸鹽結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性更小。

近年來(lái)，國(guó)人的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)都發(fā)生了很大的變化，越來(lái)越多的研究結(jié)果證實(shí)了腎結(jié)石與代謝綜合征相關(guān)。草酸鹽結(jié)石形成的重要因素是尿中草酸的濃度和鈣離子濃度的過(guò)度飽[9]。正常情況下，日常生活中草酸鹽主要由兩個(gè)途徑產(chǎn)生：體內(nèi)代謝產(chǎn)生和食物中攝取，其中肝內(nèi)合成和維生素C代謝的產(chǎn)生的草酸占人體大約80%，20%是來(lái)自食物中的草酸，腸道內(nèi)的草酸能和鈣離子結(jié)合，形成能隨糞便排出體外的不溶性草酸鈣，而在鈣攝入不足情況下，腸道內(nèi)未被結(jié)合的游離草酸會(huì)被吸收，在尿液中和尿鈣結(jié)合，從而導(dǎo)致不溶性草酸鈣結(jié)晶的形成和沉淀，研究發(fā)現(xiàn)草酸鹽在腸道中的吸收的多少，會(huì)決定是尿液中草酸鹽的含量變化。Eisner等[10]的研究表面，與血糖正常的結(jié)石患者相比，糖尿病患者每日排泄草酸鹽的量高出6.43 mg，有高血壓的結(jié)石患者比血壓正常的結(jié)石患者平均每天多排泄25.6 mg尿鈣。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為脂質(zhì)代謝異常對(duì)腎臟的損害是結(jié)石發(fā)病的誘因。Kamanna等[11-12]的“脂質(zhì)腎毒性學(xué)說(shuō)”指出，機(jī)體細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，機(jī)體無(wú)法代償，在炎性因子作用下，細(xì)胞膜可表達(dá)出大量的清道夫受體，進(jìn)一步攝取氧化低密度脂蛋白，而此類脂蛋白細(xì)胞毒性更大。此外高脂血癥會(huì)對(duì)系膜細(xì)胞表面的低密度脂蛋白受體表達(dá)起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)，而炎性因子可阻斷此機(jī)制，即便在高脂環(huán)境下系膜細(xì)胞也表達(dá)大量的低密度脂蛋白受體，低密度脂蛋白被大量攝入系膜細(xì)胞內(nèi)，大大超過(guò)細(xì)胞清除能力，而使之最終變成泡沫細(xì)胞。另外研究發(fā)現(xiàn)攝入大量動(dòng)物性蛋白后會(huì)引起人體酸性產(chǎn)物增加[13]，或者體內(nèi)可以緩沖酸性環(huán)境的堿流失，從而使酸堿平衡失調(diào)，在大量酸性代謝產(chǎn)物的作用下，抑制了腎對(duì)鈣的重吸收減少，尿鈣排出增多，草酸鈣形成隨之增加。當(dāng)濃縮時(shí)，尿液的飽和度增加，草酸鈣析出，從而導(dǎo)致腎臟草酸鹽結(jié)石形成[14]。因此，限食脂肪和動(dòng)物性蛋白的攝入，可以防止草酸鹽結(jié)石形成。Taylor等[15]研究患者身體質(zhì)量指數(shù)和24 h尿成分發(fā)現(xiàn)，隨著B(niǎo)MI增加，尿液中的鈉、枸櫞酸鹽、磷酸鹽、鈣、草酸鹽、尿酸和鉀也增加，而尿液的pH值出現(xiàn)降低。此研究還發(fā)現(xiàn)即使健康人群（BMI正常范圍內(nèi)），隨著B(niǎo)MI增高，患腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)也增加，因此機(jī)體代謝情況與尿石癥形成密切相關(guān)。

尿路草酸鹽結(jié)石與機(jī)體的代謝情況密切相關(guān)，應(yīng)用紅外光譜分析技術(shù)明確結(jié)石成分，對(duì)草酸鹽結(jié)石患者采取針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，對(duì)降低草酸鹽結(jié)石的復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。