尹小菲，康文全

缺血性腸炎是一種血管疾病，最早在1966年由Marston報(bào)道，是由于腸壁血流灌注不良所致相應(yīng)腸道缺血性損傷所引起的急性或慢性炎癥性病變[1]。1986年Marston將本病歸納為2型：非壞疽型與壞疽型,其中非壞疽型約占80%-85%,壞疽型占15%～20%，壞疽型需要及時(shí)的外科手術(shù)治療[2]。引起腸道缺血的原因內(nèi)包括動(dòng)脈硬化、血管栓塞、各種原因?qū)е碌难萘坎蛔愕?。既往的研究表明該病主要見于有心血管疾病基礎(chǔ)的老年人[3]，以腹痛、便血為主要臨床表現(xiàn)，易與某些下消化道出血性疾病混淆，也缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)，因此本病的誤診率和漏診率較高,在無心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的中青年患者中尤為顯著。深圳地區(qū)的人口以年輕人為主，我們?cè)谌粘ＥR床工作中發(fā)現(xiàn)缺血性腸炎在中青年中并不少見，同期住院診治的中青年與老年人病人數(shù)接近1:1。但目前關(guān)于中青年缺血性腸炎的系統(tǒng)性研究較少。本研究將回顧性分析中青年缺血性腸炎患者的臨床資料，以了解其特點(diǎn)，以便在臨床中提高警惕性，降低誤診率，為臨床診治中青年缺血性腸炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月—2017年6月在我院確診為缺血性腸炎的住院患者93例，按發(fā)病年齡分為中青年組（26～60歲）和老年組（≥60歲）。入選條件如下：（1）發(fā)作下腹痛、繼而出現(xiàn)便血及血性腹瀉，腹痛劇烈而體征輕微，高度懷疑缺血性腸炎的患者，（2）入選患者均在入院72 h內(nèi)行腸鏡檢查，腸鏡下顯示黏膜充血水腫、黏膜下層出血、血管紋理不清，伴表淺潰瘍，多與正常腸段分界清晰；并經(jīng)病理組織學(xué)確診為缺血性腸炎（病理組織學(xué)表現(xiàn)為缺血性改變，黏膜下層可見小血管內(nèi)血栓、炎細(xì)胞及含鐵血黃素細(xì)胞），除外炎癥性腸病、結(jié)腸腫瘤和腸結(jié)核等其它下消化道出血性疾病。（3）經(jīng)便常規(guī)及便細(xì)菌培養(yǎng)檢查排除感染性腸道疾病、寄生蟲病等。

1.2 研究方法 對(duì)中青年和老年缺血性結(jié)腸炎患者的資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組患者的基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、病變部位、內(nèi)鏡表現(xiàn)、入院后24 h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以及影像學(xué)檢查等。由于缺血性結(jié)腸炎以便血、腹痛為主要臨床表現(xiàn)，我們選取分析的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)為血常規(guī)、凝血功能及炎癥指標(biāo)，具體包括：白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、C反應(yīng)蛋白、血沉、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間和部分活化凝血酶原時(shí)間。影像學(xué)檢查為腹部電子計(jì)算機(jī)斷層成像及血管成像（腹部CT及CTA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗(yàn)方法采用協(xié)方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，檢驗(yàn)方法采用χ2檢驗(yàn)， 當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 93 例缺血性腸炎患者中，中青年患者有47例（50.5%），年齡26～59歲，平均年齡（49.54±7.98）歲。發(fā)病年齡高峰為50～59 歲，該年齡段的患者占中青年組患者總數(shù)的61.7%（29/47）。在性別構(gòu)成方面，男性7例，女性40例，女性患者占絕大多數(shù)，男女比例為1:5.7。老年組患者46例，年齡60～82歲，平均年齡(68.87±6.68)歲，男性8例，女性38例，男女比例為1:4.75。

47例中青年患者中23例（48.9%）有基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素，其中最常見的為：腹部手術(shù)史10例（21.2%），高血壓病6例（12.7%），高脂血癥4例（8.5%），糖尿病3例（6.4%），血液系統(tǒng)疾病3例（6.4%）。中青年組的主要基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素為腹部手術(shù)史，其次為高血壓病及高脂血癥，而老年組78.2%的患者有基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素，其主要的危險(xiǎn)因素依次為高血壓?。?6/46）、糖尿病（10/46）和腹部手術(shù)史（9/46）。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn) 中青年組患者的主要臨床表現(xiàn)以腹痛和便血為主，其次為腹瀉，惡心和嘔吐等，與老年組患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 我們分析的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)、凝血功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體。結(jié)果顯示中青年組患者的C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體的平均水平高于正常范圍，其余紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板，血沉及凝血指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。與老年組相比，中青年組患者的血小板、纖維蛋白原水平低于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體結(jié)果見表2。

2.4 病變部位及內(nèi)鏡表現(xiàn) 所有入組的病人均在入院72 h內(nèi)完成腸鏡檢查。在中青年患者中，缺血性腸炎最常累及的部位為乙狀結(jié)腸 （33/47，70.2%）和降結(jié)腸（31/47，65.9%），其次為脾曲（4/47,8.5%）、直腸 （3/47, 6.4%）和橫結(jié)腸 （2/47，4.3%）。內(nèi)鏡下病變腸管呈節(jié)段性分布，邊緣與正常黏膜界限清楚。另外根據(jù)病變累及的腸段數(shù)量，我們進(jìn)一步將病變范圍分為單結(jié)腸組和多結(jié)腸組，單結(jié)腸組為累及乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸及升結(jié)腸中某一段結(jié)腸，多結(jié)腸組為累及乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸及升結(jié)腸中兩個(gè)及兩個(gè)以上[4]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中青年組中病變部位多為單一結(jié)腸，老年組病變部位多為多個(gè)結(jié)腸。與老年組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），即中青年患者缺血性腸炎的病變范圍小于老年組。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括腸粘膜充血，水腫，糜爛及潰瘍等。目前對(duì)缺血性腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)尚無統(tǒng)一的的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2011年日本有文獻(xiàn)將缺血性腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)分為兩組：紅腫糜爛組及縱形環(huán)形潰瘍組，該研究發(fā)現(xiàn)縱形環(huán)形潰瘍組的臨床嚴(yán)重程度更高[5]。本研究也采取這種分組辦法，以此來比較兩組間內(nèi)鏡表現(xiàn)的嚴(yán)重程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間的內(nèi)鏡表現(xiàn)嚴(yán)重程度無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較

2.5 腹部CT及CTA檢查表現(xiàn) 患者入院1周內(nèi)完成腹部CT及CTA檢查。中青年組患者中，36例（76.6%）患者完成了腹部CT及CTA檢查， 22例（61.1%）患者有陽性發(fā)現(xiàn)，最常見的表現(xiàn)為腹腔動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成（36.1%），其次為腹腔動(dòng)脈狹窄（22.2%）、腸壁水腫，增厚（13.9%）。與老年組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組影像學(xué)表現(xiàn)比較

2.6 治療 患者入院后予以禁食，補(bǔ)液，抗感染（三代頭孢類抗生素或左氧氟沙星），改善循環(huán)（丹參川芎嗪注射液），解痙（罌粟堿注射液）等治療，45例患者經(jīng)內(nèi)科保守治療預(yù)后較好，2例并發(fā)腹膜炎患者轉(zhuǎn)外科行壞死腸管切除術(shù)，術(shù)后預(yù)后良好。中青年組的平均住院日為(9.61±4.06) d，與老年組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

以往認(rèn)為缺血性腸炎在臨床少見,但近年來隨著人口老齡化，心血管病及糖尿病等日益增多，缺血性腸炎的發(fā)病率明顯增加[6]。缺血性腸炎主要見于老年人，在我們此次研究中，我們發(fā)現(xiàn)同期住院治療確診為缺血性腸炎的患者中，中青年患者和老年患者的比例接近1：1,說明此病在中青年中也不少見。和老年人相似，缺血性腸炎的發(fā)病在中青年中也存在明顯的性別差異，女性患者明顯多于男性，這和既往的研究一致[7-8]，但缺血性腸炎好發(fā)于女性的具體機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步的研究。

中青年患者的主要臨床表現(xiàn)是腹痛和便血，其他癥狀包括腹瀉，惡心和嘔吐等，與老年患者無差異。高血壓、心血管疾病、腹部手術(shù)史為缺血性腸炎的常見危險(xiǎn)因素[9]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)中青組患者的主要危險(xiǎn)因素為腹部手術(shù)史，與老年患者有所不同。

缺血性腸病炎可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位[10]，本組研究發(fā)現(xiàn)，中青年患者的缺血性腸炎好發(fā)于乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，源于這些區(qū)域的血供較差，對(duì)缺血的反應(yīng)更敏感。與老年組相比，中青年患者病變的范圍較少，多累及單個(gè)腸段。

既往國內(nèi)有研究表明老年人的鏡下檢查結(jié)腸病變較中青年嚴(yán)重[11]，但本研究中兩組的內(nèi)鏡表現(xiàn)嚴(yán)重程度無明顯差異，這需要更大樣本量的研究來證實(shí)。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，缺血性腸炎尚無特異性的血清檢測指標(biāo)[12]，既往的研究表明C-反應(yīng)蛋白及D-二聚體對(duì)缺血性結(jié)腸炎的診斷具有較重要的價(jià)值，C-反應(yīng)蛋白為最常用的炎癥指標(biāo)，D-二聚體為凝血及纖溶的標(biāo)記物，多個(gè)研究顯示缺血性腸炎中，C-反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平升高[13-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)中青年患者的C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平高于正常范圍，而其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板，血沉及凝血指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。表明C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體可作為中青年缺血性腸炎的有效預(yù)測及診斷指標(biāo)。

我們進(jìn)一步比較了中青年和老年患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中青年組患者的血小板、纖維蛋白原水平低于老年組。血小板參與凝血和止血，纖維蛋白原除了是凝血因子外還是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，血漿中纖維蛋白原含量增高是多種血栓形成性疾病的危險(xiǎn)因素[15]。既往有研究表明缺血性腸炎急性期患者血漿纖維蛋白原升高[16]，并且纖維蛋白原水平與缺血性結(jié)腸炎發(fā)病呈正相關(guān),且隨著病情加重而升高,可作為缺血性腸炎的檢測及評(píng)價(jià)指標(biāo)[17]。但范如英的研究發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原診斷缺血性腸炎的敏感性較低[18]。我們也有類似的發(fā)現(xiàn)，中青年及老年患者的纖維蛋白原水平均在正常范圍內(nèi)，對(duì)缺血性腸炎的預(yù)測和診斷意義有限。中青年組患者的纖維蛋白原水平低于老年組可能是由于中青年患者病變累及的腸段較少，而血小板水平低于老年組可能是由于中青年患者合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病較少。

在影像學(xué)檢查方面，本研究納入的患者大部分完成了腹部CT及腹腔動(dòng)脈CTA檢查。既往的研究表明腹部CT及CTA對(duì)于非阻塞性腸系膜缺血的敏感性及特異性較差[19]。我們也發(fā)現(xiàn)中青年缺血性腸炎患者腹部CT及CTA的陽性率不高，最常見的表現(xiàn)為腹腔動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成，而腹腔動(dòng)脈狹窄、阻塞及血栓形成則比較少見，可能是緣于多數(shù)缺血性腸炎為短暫的小血管缺血，而沒有腹腔主要血管的阻塞。

綜上所述，中青年缺血性腸炎的患者有以下特點(diǎn)：以腹痛和便血為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于女性，主要危險(xiǎn)因素為腹部手術(shù)史、高血壓病及高脂血癥等，病變多累及乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，并且病變部位多為單一腸段。C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平升高。和老年患者相比，血小板、纖維蛋白原水平低于老年組，病變范圍小于老年組，其余實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、臨床表現(xiàn)、預(yù)后、腹部CT及CTA表現(xiàn)和老年人無明顯差異。如果早期診斷，經(jīng)禁食、抗感染、改善循環(huán)等中西醫(yī)結(jié)合治療，絕大多數(shù)中青年缺血性腸炎患者預(yù)后較良好。當(dāng)患者出現(xiàn)穿孔、腸壞疽等腹膜炎刺激癥狀或者反復(fù)發(fā)熱、敗血癥等情況時(shí)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療。