楊 信，徐 雅，鄧 健，許 琛，曹明奎

我國是全世界泌尿系結(jié)石三大高發(fā)區(qū)之一，每年新增發(fā)病率約為150～200/10萬人[1]。在泌尿外科住院患者中，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率居于首位[2]。1976年Fernstrom采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺取出腎盂結(jié)石，開創(chuàng)了經(jīng)皮腎鏡取石的先河。1990年代，國內(nèi)提出了B超定位下穿刺經(jīng)皮腎鏡取石，發(fā)展至今，這項技術已成為腎結(jié)石和上段輸尿管結(jié)石治療不可替代的方法[3]。文獻顯示，盡管這項技術具有較高的安全性，但仍有不少患者出現(xiàn)與手術相關的并發(fā)癥，尤其是術中術后出血，往往危機生命，故大多數(shù)患者需要密切觀察和及時處理[4]。鑒于此，如何減少術中術后出血成為泌尿外科臨床醫(yī)生關注的重要問題。本研究通過收集2012年9月—2017年9月珠海市人民醫(yī)院泌尿外科800例經(jīng)皮腎鏡取石的住院患者作為研究對象，旨在研究與術中術后出血相關的獨立危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取珠海市人民醫(yī)院泌尿外科800例經(jīng)皮腎鏡取石的住院患者作為研究對象。納入標準：（1）直徑≥2.0 cm的腎結(jié)石；（2）不完全或完全性鹿角型結(jié)石；（3）體外沖擊波無法粉碎的結(jié)石；（4）L4椎體以上、梗阻嚴重或長徑≥1.5 cm的輸尿管結(jié)石。排除標準：（1）腎腫瘤、腎臟畸形（如馬蹄腎、多囊腎）等腎臟疾?。唬?）全身性出血性疾??；（3）嚴重心、肺功能不全，難以耐受手術；（4）難以控制的高血壓、糖尿病或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）過度肥胖、脊柱畸形等體型異常者；（6）臨床資料不全者。入選患者中，男470例，女330例，年齡21～79歲，平均（53.46±7.85）歲，腎結(jié)石488例，單純輸尿管上段結(jié)石168例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石144例，鹿角型結(jié)石260例，非鹿角型結(jié)石540例，單發(fā)結(jié)石568例，多發(fā)結(jié)石232例，合并高血壓168例，糖尿病112例，腎功能不全122例，肝功能不全60例，輕度以下腎積水388例，中、重度腎積水412例，合并泌尿系感染212例，單通道取石668例，多通道取石132例，單通道取石上盞入路130例，中盞入路416例，下盞入路122例，單通道取石行第11肋間穿刺468例，行第12肋下穿刺130例，行第10肋間穿刺70例，單通道取石中的微通道526例，標準通道142例，術中及術后出血量≥400 mL者74例，一期取石624例，二期取石176例，手術時間≤90 min者154例，≥90 min者646例。本研究經(jīng)過患者及家屬知情簽字，醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管至腎盂，轉(zhuǎn)俯臥位。B超結(jié)合C臂X線定位，18G腎穿刺針穿刺腎盞，自針鞘插入斑馬導絲至腎集合系統(tǒng)，將針鞘退出，以筋膜擴張器擴張通道，從F8以F2依次遞增到F16～F18，建立經(jīng)皮腎腎鏡的取石通道。放置腎鏡或輸尿管鏡，欽激光碎石，灌注泵流沖出并取出碎石。術后常規(guī)留置雙J管及腎造屢管，7天后拔除腎造屢管，3個月后拔除雙J管。

1.3 術中術后出血的判斷標準及評估方法 參照相關文獻，以術中術后出血量≥400 mL視為出血[5]。采用高鐵血紅蛋白法評估出血量，出血量（mL）＝?jīng)_洗液中的血紅蛋白含量（g/L）X沖洗液總量（mL）/術前血紅蛋白含量（g/L）[6]。

1.4 觀察指標 具體觀察指標有：⑴基礎疾?。焊哐獕?、糖尿病、肝功能不全、腎臟并發(fā)癥（腎功能不全、腎積水）、泌尿系感染；⑵結(jié)石情況：包括結(jié)石的部位、多少、是否為鹿角型結(jié)石；⑶手術相關情況：包括通道數(shù)目、單通道術中的通道大小、單通道術中的腎盞入路、單通道術者的體表穿刺位置、是否為分期手術、手術時間。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的變量代入Logistic回歸分析，找出導致經(jīng)皮腎鏡取石術中術后出血的獨立危險因素。取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者基礎因素中有關術中術后出血的單因素分析 結(jié)果顯示，合并糖尿病的患者術中術后出血的比例明顯高于非糖尿病患者，合并腎功能不全患者術中術后出血的比例明顯高于腎功能正常者，合并泌尿系感染的患者術中術后出血的比例明顯高于非泌尿系感染患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。性別、年齡、高血壓、肝功能不全、腎積水等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 入選患者各項基礎因素中有關術中術后出血的單因素分析[n(%)]

2.2 入選患者結(jié)石情況中有關術中術后出血的單因素分析 結(jié)果顯示，鹿角型結(jié)石患者術中術后出血的比例高于非鹿角型結(jié)石患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；單發(fā)結(jié)石與多發(fā)結(jié)石術中術后出血比例的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腎結(jié)石、單純輸尿管上段結(jié)石以及腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石術中術后出血比例的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 入選患者結(jié)石情況中有關術中術后出血的單因素分析[n(%)]

2.3 入選患者手術相關情況中有關術中術后出血的單因素分析 結(jié)果顯示，單通道取石患者術中術后出血的比例高于多通道取石患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；一期取石患者術中術后出血的比例高于二期取石患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術時間≥90 min患者術中術后出血的比例高于手術時間＜90 min患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單通道取石中的微通道患者與標準通道患者術中術后出血比例的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；單通道取石中上盞入路患者、中盞入路患者和下盞入路患者術中術后出血比例的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；單通道取石中行第11肋間穿刺患者、行第12肋下穿刺患者和行第10肋間穿刺患者術中術后出血比例的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 入選患者手術相關情況中有關術中術后出血的單因素分析[n(%)]

2.4 經(jīng)皮腎鏡取石術中及術后出血相關危險因素的多因素Logistic回歸分析 將上述分析中差異具有統(tǒng)計學意義的變量（合并糖尿病、合并腎功能不全、合并泌尿系感染、鹿角型結(jié)石、通道數(shù)目、分期手術、手術時間）代入多因素Logistic回歸分析，以術中術后出血為因變量，合并糖尿病、合并腎功能不全、合并泌尿系感染、鹿角型結(jié)石、通道數(shù)目、分期手術、手術時間為自變量，結(jié)果顯示，合并糖尿病、合并腎功能不全、合并泌尿系感染、鹿角型結(jié)石、分期手術為術中術后出血的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石具有創(chuàng)傷小、清石率高、恢復快等優(yōu)點[7]，己成為臨床上處理腎結(jié)石及上段輸尿管結(jié)石的主要方法之一。盡管這種手術方式的安全性較高，不少患者還是面臨泌尿系感染、出血、損傷等并發(fā)癥，其中，術中和術后出血是其最多見也最嚴重的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生出血，往往需采取輸血、止血、制動等治療措施，嚴重者甚至要進行選擇性腎動脈血管栓塞或腎切除，才能保住生命。有文獻報道，經(jīng)皮腎鏡取石的出血率大約在2%～45%[8]，本研究出血率為9.25%（76/800），與文獻相符。

在一般臨床資料的各項因素中，本研究提示合并糖尿病、合并腎功能不全和合并泌尿系感染是術中術后出血的獨立危險因素。合并糖尿病導致術中術后出血可能與糖尿病病變后動脈粥樣硬化及微血管病變有關[9]，因此出血風險得以增加。合并腎功能不全者術中術后出血也較多，其機制有：⑴貧血、低蛋白血癥等導致凝血因子功能降低[10]；⑵尿酸、肌酐等毒性產(chǎn)物造成骨髓造血環(huán)境發(fā)生變化，影響巨核細胞的增殖，導致血小板數(shù)量減少、質(zhì)量異常[11]。合并泌尿系感染者術中術后出血較多可能與炎癥介質(zhì)釋放、凝血纖溶體系失衡相關[12]。

在結(jié)石的相關因素中，本研究提示鹿角形結(jié)石是術中術后出血的獨立危險因素。Kyriazis等[4]認為結(jié)石類型（鹿角形結(jié)石）是對經(jīng)皮腎鏡取石術中術后出血有顯著影響，Said等[13]也認為鹿角形結(jié)石與出血關系密切。究其原因，可能是由于結(jié)石的分支伸進了一個或多個腎盞內(nèi)，硬鏡進入腎盞后碎石取石的過程中撕裂了盞頸或腎實質(zhì)導致出血[14]。

表4 經(jīng)皮腎鏡取石術中及術后出血相關危險因素的多因素Logistic回歸分析

在手術相關因素中，本研究認為分期手術是術中術后出血的獨立危險因素，當視野不清楚、結(jié)石過大不能在設定時間內(nèi)取盡、合并嚴重尿路感染等情況時應考慮分期手術，二期手術較一期手術可以減少術中術后出血。其原因有：⑴一期手術留置了大小適當?shù)哪I造屢管，壓迫了破裂血管并使之閉合；⑵合理的引流控制了感染，恢復了腎功能；⑶縮短了單次操作的時間，減少了由于操作引起的并發(fā)癥[15]。因此，對一般情況差，結(jié)石過大、過于復雜，需長時間碎石的患者，應分期碎石；條件不具備時，不應勉強取石，可允許殘留結(jié)石存在，待以后體外碎石或待機處理，以免造成嚴重出血。

綜上所述，本研究認為合并糖尿病、合并腎功能不全、合并泌尿系感染、鹿角型結(jié)石、分期手術是經(jīng)皮腎鏡取石引發(fā)術中術后出血的獨立危險因素。