王高祥 熊燃 吳漢然 徐廣文 李彩偉 孫效輝 解明然

肺癌發(fā)病率和死亡率在全世界范圍內(nèi)一直居于所有惡性腫瘤之首[1,2]。肺癌的組織學(xué)類(lèi)型包括小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌占80%以上，腺癌是非小細(xì)胞肺癌中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型[3,4]。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發(fā)瘤引起癥狀前即已轉(zhuǎn)移。手術(shù)是可切除非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段，但單一手術(shù)治療對(duì)大多數(shù)肺癌患者是不夠的。因此，如何挑選出術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高?；颊卟⒔o予適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)是學(xué)術(shù)界研究熱點(diǎn)之一。腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis,TNM）分期是臨床上最常用的肺癌預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，但相同TNM分期患者的預(yù)后卻不盡相同。近年來(lái)，越來(lái)越多的生物學(xué)指標(biāo)和數(shù)學(xué)模型被用于肺癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)并指導(dǎo)臨床的治療[5,6]。但很多生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)價(jià)格昂貴，不能作為常規(guī)檢查而廣泛使用。

外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比（neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR）最早于1995年由Satoml提出，其計(jì)算公式為NLR=外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）/外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）。文獻(xiàn)[7-11]報(bào)道，NLR對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤的預(yù)后有顯著影響，更高的NLR值提示預(yù)后不良。但其對(duì)可切除肺腺癌患者預(yù)后是否有影響，目前研究較少。本研究收集安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2011年1月-2012年12月術(shù)后病理診斷為肺腺癌患者共163例，分析其N(xiāo)LR值并進(jìn)行分組，比較分析兩組患者臨床病理資料、中位生存期和遠(yuǎn)期生存率情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科2011年1月-2012年12月接受肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌患者342例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌；②接受系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃；③手術(shù)為肺葉切除、聯(lián)合肺葉切除或全肺切除，并為R0切除（腫瘤完全切除，沒(méi)有殘留）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①R1（病理學(xué)顯微鏡下看到有切緣腫瘤的殘留）或R2（肉眼就可以看到腫瘤的殘留）切除患者；②術(shù)前接受過(guò)新輔助治療；③接受亞肺葉切除或未行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；④病例資料不完整。

基于以上標(biāo)準(zhǔn)，共163例患者納入本研究。其中男性94例，女性69例；I期64例，II期37例，III期62例。

治療前檢查包括：胸、上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）增強(qiáng)、顱腦磁共振檢查（magnetic resonance,MR）（平掃+增強(qiáng)）、骨掃描、電子支氣管鏡、心電圖、肺功能，年齡＞65歲患者加做超聲心動(dòng)圖，術(shù)前化驗(yàn)為常規(guī)。腫瘤分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）第8版TNM分期系統(tǒng)。

1.2 NLR計(jì)算方法 所有患者均在手術(shù)前1周內(nèi)抽血檢測(cè)血常規(guī)和生化檢查，根據(jù)其結(jié)果，計(jì)算NLR值，計(jì)算公式為NLR=外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）/外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）。

1.3 治療方法 手術(shù)方式包括肺葉切除150例，全肺切除13例。肺葉切除病例中包括單純肺葉切除112例，袖式切除14例，聯(lián)合肺葉切除24例。術(shù)中根據(jù)淋巴結(jié)分布圖，系統(tǒng)清掃N1和N2站淋巴結(jié)。右肺癌清掃第2R、4R、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)及肺葉間淋巴結(jié)，左肺癌清掃4組-9組縱隔淋巴結(jié)及肺葉間淋巴結(jié)。術(shù)后56例（34.4%）接受輔助性化療，其中，48例接受4個(gè)周期足量化療，8例因不能耐受或主觀拒絕未能完成4個(gè)周期化療。主要化療方案包括：多西他賽+鉑類(lèi)、培美曲塞+鉑類(lèi)、長(zhǎng)春瑞濱+鉑類(lèi)、吉西他濱+鉑類(lèi)等。7例（4.3%）患者術(shù)后接受輔助性放療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前NLR水平與患者臨床病理資料的關(guān)系，和術(shù)前NLR水平對(duì)肺腺癌患者5年生存率的影響。

1.5 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用門(mén)診定期復(fù)診和電話(huà)隨訪兩種方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2年每半年隨訪1次，從第3年起每年隨訪1次，獲取相關(guān)臨床信息（包括胸、腦CT，骨掃描，腹部和腎上腺超聲等）和患者生存情況。應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較兩組患者臨床病理資料。通過(guò)以5年生存為終點(diǎn)繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic curve,ROC）來(lái)評(píng)估5年總生存時(shí)間的敏感性和特異性，并通過(guò)計(jì)算正確指數(shù)（Youden指數(shù)）來(lái)決定NLR的最佳臨界值（cut-off值）（圖1），然后以最佳cut-off值分為高NLR組和低NLR組。生存率根據(jù)Kaplan-Meier法計(jì)算，以Log-rank檢驗(yàn)分析組間生存率的差異并作趨勢(shì)檢驗(yàn)。采用Cox模型進(jìn)行多因素生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NLR臨界值確定 通過(guò)5年生存率作為終點(diǎn)來(lái)繪制NLR的ROC（圖1），并通過(guò)計(jì)算Youden指數(shù)來(lái)確定最佳cut-off值，Youden指數(shù)=敏感度-（1-特異度）。ROC下面積為0.814，當(dāng)NLR值為2.96時(shí)，敏感度為77.5%，特異度為75.9%，Youden指數(shù)最大為0.534。因此，本研究將2.96作為最佳cut-off值，NLR≥2.96作為高NLR組，NLR＜2.96作為低NLR組。

2.2 NLR與患者臨床病理特征關(guān)系 全組患者NLR的平均值為3.30，最小為1.80，最大為6.87。兩組患者性別、年齡、吸煙史、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和有無(wú)接受放療方面無(wú)明顯差異（P＞0.05）。相對(duì)于低NLR組患者，高NLR組患者的TNM分期更晚，腫瘤直徑更長(zhǎng)、接受輔助性化療的更多（P＜0.05）（表1）。

2.3 NLR和患者5年生存率的關(guān)系（圖2） 全組163例患者，隨訪過(guò)程中32例患者失訪，但163例患者都納入單、多因素分析。隨訪時(shí)間從2011年1月-2017年10月，總隨訪時(shí)間為82.0個(gè)月，中位隨訪時(shí)間68.0個(gè)月。全組患者中位生存期和第1年、3年、5年生存率分別為62.0個(gè)月和81.6%、72.4%、60.7%。高NLR組中位生存期和第1年、3年、5年生存率分別為52.0個(gè)月和73.3%、59.2%、37.0%。低NLR組中位生存期和第1年、3年、5年生存率分別為65.0個(gè)月和82.8%、74.1%、59.3%。低NLR組生存率明顯優(yōu)于高NLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2.4 影響患者預(yù)后的單因素及多因素分析 將患者臨床病理資料分別進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大徑、TNM分期、輔助性化療和NLR水平與患者生存率顯著相關(guān)（P＜0.05）（表2）。將患者臨床病理資料代入Cox模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示TNM分期和NLR水平是影響患者生存率的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.05）（表3）。

表1 NLR與患者臨床病理特征關(guān)系Tab 1 Relationship between NLR and the clinicopathological features of the patients

圖1 ROC曲線(xiàn)選取最佳NLR值Fig 1 Receiver operating curve (ROC) analysis for the optimal cut-off value of neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR)

表3 影響生存率的預(yù)后因素的多因素分析Tab 3 Multivariate analysis of prognostic factors influencing survival rate

3 討論

如何判斷肺腺癌患者的預(yù)后，篩選出復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危患者，并對(duì)其實(shí)施早期干預(yù)，是臨床醫(yī)師面臨的重大課題之一。近年來(lái)，研究[12-14]表明系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與多種實(shí)體腫瘤的預(yù)后相關(guān)。外周血白細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)，尤其是中性粒細(xì)胞的增加和淋巴細(xì)胞的減少，可反映系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的狀態(tài)。NLR是由外周血中性粒細(xì)胞總數(shù)和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)計(jì)算得出，其結(jié)果簡(jiǎn)單易得。文獻(xiàn)[7-11]報(bào)道NLR對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤的預(yù)后有顯著影響。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR水平與根治性切除的肺腺癌患者的遠(yuǎn)期生存率顯著相關(guān)，術(shù)前NLR水平高的患者的遠(yuǎn)期生存率明顯降低。盡管TNM分期是可切除肺腺癌的主要預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，但多因素預(yù)后分析結(jié)果顯示，術(shù)前NLR水平也是能夠很好判斷患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

圖2 高組NLR與低組NLR生存曲線(xiàn)比較Fig 2 Kaplan-Meier curves of survival rate according to NLR

腫瘤進(jìn)展引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)會(huì)影響患者的免疫狀態(tài)。免疫狀態(tài)低下加速了腫瘤的進(jìn)展，而腫瘤進(jìn)展引起的惡性消耗進(jìn)一步影響患者的免疫狀態(tài)，形成一個(gè)惡性循環(huán)。文獻(xiàn)報(bào)道，在胃癌、結(jié)直腸癌和胰腺癌的研究中，術(shù)前高NLR是影響患者遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高NLR組患者的中位生存期和5年生存率明顯差于低NLR組。Chen等[15]研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療的晚期胃癌患者中低NLR組的1年、3年、5年生存率均高于高NLR組。Gao等[16]研究1,281例食管鱗狀細(xì)胞癌發(fā)現(xiàn)，NLR水平是食管鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，NLR水平升高預(yù)示著不良的預(yù)后。我們認(rèn)為其原因可能在于：①中性粒細(xì)胞增加能夠重建腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)的功能，從而促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移；②中性粒細(xì)胞能夠抑制淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞毒性作用和抑制T細(xì)胞擴(kuò)散等功能；③淋巴細(xì)胞減少使其溶解和殺死腫瘤細(xì)胞的活性降低，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增值和遷移。因此肺腺癌患者中，NLR水平升高顯示免疫學(xué)反應(yīng)在促進(jìn)腫瘤發(fā)展和抗腫瘤中的一種不平衡狀態(tài)。

中性粒細(xì)胞是白細(xì)胞主要組成成分，除了在消滅腫瘤細(xì)胞中發(fā)揮作用外，在腫瘤生長(zhǎng)刺激中也起著重要作用，其主要通過(guò)分泌不同的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、蛋白酶及其他分子來(lái)發(fā)揮作用[17]。較高的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)示著體內(nèi)炎癥較重，向著促進(jìn)腫瘤方向進(jìn)展。因此，較高的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)示著不良的預(yù)后。淋巴細(xì)胞是腫瘤細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)的重要因素，對(duì)肺腺癌患者來(lái)說(shuō)，較低的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)示著不良的預(yù)后。但這兩個(gè)指標(biāo)的敏感性均不強(qiáng)，本組病例中，大多數(shù)患者術(shù)前的總中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)都是正常的。因此，相對(duì)于單純的外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或外周血淋巴結(jié)細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，術(shù)前NLR水平是評(píng)估肺腺癌患者預(yù)后更佳的臨床指標(biāo)。

關(guān)于NLR的cut-off值，有的學(xué)者借鑒其他文獻(xiàn)中的cut-off值，亦有學(xué)者使用術(shù)前中位數(shù)來(lái)作為cut-off值。文獻(xiàn)[18-23]報(bào)道，NLR的cut-off值一般在2-5之間，不同腫瘤或不同地域的人群均存在異質(zhì)性，其結(jié)果均對(duì)最佳cut-off值會(huì)有影響。另外，研究對(duì)數(shù)據(jù)的采集、整理、計(jì)算等存在各種因素的影響，因此采用中位數(shù)方法得到最佳cut-off值也是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。本研究通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)來(lái)評(píng)估5年生存率的敏感性及特異性，并通過(guò)計(jì)算Youden指數(shù)來(lái)決定NLR的最佳cut-off值，其研究結(jié)果更為可靠。

表2 影響生存率的預(yù)后因素的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of prognostic factors influencing survival rate

綜上所述，NLR水平與根治性手術(shù)肺腺癌患者的預(yù)后顯著相關(guān)，術(shù)前高NLR的患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率低于術(shù)前低NLR的患者。因此，對(duì)術(shù)前高NLR的肺腺癌患者應(yīng)予以更加密切的關(guān)注，及時(shí)干預(yù)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以求獲得更好的預(yù)后。但是本研究是單中心回顧性分析，存在一定的病例選擇性偏倚。另一方面，本研究的樣本數(shù)較少，仍需要大樣本前瞻性研究來(lái)證實(shí)。