郭虹 刁亞利 范黃新 羅清泉

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）已成為全球范圍內(nèi)癌癥死亡的首要原因[1]。我國是世界第一肺癌大國，肺癌的死亡率上升速度最快、增長幅度最大[2]。肺癌預后較差，其5年生存率仍在15%左右[3]。I期NSCLC首選治療為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術，其5年生存率可達60%-70%。II期NSCLC行手術為主的綜合治療，5年生存率可達35%-40%，由此可見，外科手術仍是早期肺癌首選和最有效的治療方法[4]。全腔鏡下肺葉切除術較傳統(tǒng)開放手術有著相同的腫瘤切除效果，同時具有手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、切口美觀等優(yōu)點[5]，已廣泛應用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集揚州市第一人民醫(yī)院自2015年3月-2016年7月完成全腔鏡下早期外周型NSCLC根治術資料，依據(jù)納入及排除標準，最終全腔鏡下四孔單向式肺葉切除（實驗組）39例，其中右上肺葉15例，右中3例，右下9例，左上8例，左下4例，腫瘤大?。?.04±1.06）cm。全腔鏡下三孔法肺葉切除（對照組）34例，其中右上肺葉7例，右中3例，右下7例，左上11例，左下6例，腫瘤大小（2.42±0.67）cm?；颊叩囊话闱闆r包括不同肺葉切除比例及腫瘤大小比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準 （1）術前細胞學診斷為早期外周型NSCLC；（2）腫瘤大小≤3 cm；（3）具備肺葉切除條件；（4）性別、基礎疾病、年齡不限。

1.2.2 排除標準 （1）術中發(fā)現(xiàn)全胸膜腔粘連，無法胸腔鏡下完成需中轉(zhuǎn)開胸；（2）術中因麻醉因素、解剖或操作因素需要中轉(zhuǎn)開胸。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 兩組患者術前均霧化吸氧，指導心肺功能鍛煉，控制基礎疾病，停止吸煙至少1周。術前常規(guī)完成胸部CT平掃及增強、氣管鏡、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、全身骨顯像、心臟彩超、心電圖、心電圖運動實驗、全腹部CT或彩超、常規(guī)肺功能及彌散功能、血氣分析等檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移，評價心肺功能。

1.3.2 四孔單向式各肺葉解剖性切除 四孔法打孔的位置并不固定，主要依據(jù)患者的體型，叩診膈肌位置的高低，肋間隙的寬窄，肺裂及肺門的位置確定打孔的布局。一般而言，上葉切除時觀察孔位置在叩診膈肌最高位，腋前線第7肋間隙交界處。高位操作孔一般做得稍大，約3 cm-4 cm，孔正對肺門或根據(jù)水平裂確定，一般選擇腋前線第3或第4肋間隙交界處，單獨進出吸引器或電凝勾，同時也是肺葉標本進出的孔道。第2操作孔選擇在腋后線肩胛下角下方兩橫指處，約為第6或第7肋間隙，當肋間隙狹窄時可以往腋中線方向移動，術中用于牽拉肺葉。低位操作孔選擇在腋中線附近，單獨進出吸引器或電凝勾。中葉或下葉切除時觀察孔位于腋中線第7肋間隙附近，其它打孔位置相仿。

右上肺葉切除：牽拉肺葉，使肺門結(jié)構與軀干長軸近似垂直關系。游離肺門周圍縱隔胸膜。由表及里，由前至后，按照上肺靜脈→上肺動脈各分支→上葉氣管順序處理各解剖結(jié)構。

右中肺葉切除：牽拉肺葉，使肺門結(jié)構與軀干長軸近似垂直關系。游離肺門周圍縱隔胸膜。按照中葉肺靜脈→中葉氣管→中葉動脈順序處理各解剖結(jié)構。

右下肺葉切除：牽拉肺葉，使肺門結(jié)構與軀干長軸近似垂直關系。游離下肺韌帶，解剖肺門前方縱隔胸膜，按照下肺靜脈→下肺氣管→下肺動脈順序處理各解剖結(jié)構。

左上肺葉切除：牽拉肺葉，使肺門結(jié)構與軀干長軸近似垂直關系。游離肺門周圍縱隔胸膜。由表及里，由前至后，按照上肺靜脈→上葉氣管→上肺動脈各分支順序處理各解剖結(jié)構。

左下肺葉切除：牽拉肺葉，使肺門結(jié)構與軀干長軸近似垂直關系。游離下肺韌帶，解剖肺門前方縱隔胸膜，按照下肺靜脈→下肺氣管→下肺動脈順序處理各解剖結(jié)構。

1.3.3 三孔法各肺葉解剖性切除 肺裂發(fā)育良好時，首先打開肺裂，血管鞘膜，分別處理血管和支氣管，具體方法與開放手術相同。肺裂發(fā)育不良或不發(fā)育時則行單向操作，具體方法同單向式操作。

1.3.4 術中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃 兩組患者均在全腔鏡下系統(tǒng)性清掃肺葉內(nèi)、葉間、肺門和縱隔淋巴結(jié)。左側(cè)常規(guī)清掃第4、5、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)，右側(cè)常規(guī)清掃第2、4、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學軟件 采用SSPS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后早期結(jié)果 兩組患者均順利完成手術，術中無中轉(zhuǎn)開胸。術后均恢復順利，無支氣管胸膜瘺，無死亡。實驗組術后出現(xiàn)2例乳糜胸，1例反復漏氣肺復張不良，對照組術后出現(xiàn)3例乳糜胸，2例反復漏氣肺復張不良；并發(fā)癥發(fā)生比例無統(tǒng)計學差異。兩組術中平均出血量、平均淋巴結(jié)清掃組數(shù)、平均拔管時間比較，無統(tǒng)計學差異。兩組平均手術時間比較，差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗組手術更加快捷，術中更加流暢，見表2。

1.2 術后病理及分期 術后病理：非典型腺瘤樣增生2例，原位癌6例，鱗狀細胞癌8例，腺癌56例，腺鱗癌1例。術后分期：癌前病變2例；Tis 6例；Ia期51例；Ib期10例；IIb期3例；IIIa期1例；見表3。

3 討論

1994年McKenna等[6]首次報道胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)采樣治療早期NSCLC這一術式。經(jīng)過20余年的發(fā)展，全胸腔鏡手術的安全性及可行性已被廣泛認可，國內(nèi)外胸外科醫(yī)生已將這一術式廣泛應用于臨床。文獻[7,8]報道了全胸腔鏡下治療早期NSCLC在治療效果上等甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術的結(jié)果。2013年美國國家癌癥治療指南（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）則把胸腔鏡肺葉切除術作為早期NSCLC的推薦手術方式[9]。

全腔鏡下肺葉切除的切口選擇多樣。國內(nèi)外胸外科醫(yī)生可以選擇4孔、3孔、2孔甚至單孔作為手術入路[10-12]。手術方式上，卜梁等[13]提出了“王氏”方法，肺裂發(fā)育良好可經(jīng)葉間裂分別處理血管和支氣管，如遇到葉間裂分化不全者，先處理肺靜脈，再切斷支氣管，最后分別處理肺動脈各分支，然后將肺葉放回適當位置，沿分裂不全的肺葉裂處用內(nèi)鏡直線縫合切開器將肺葉切除。劉倫旭等[14]提出了“單向式”法，正對操作孔下行肺葉切除操作，對需切除肺葉在肺門部位軟組織內(nèi)由最表淺的結(jié)構開始解剖，依次暴露、離斷，只沿一個方向上逐漸深入，最后處理肺裂，不需來回、上下翻轉(zhuǎn)肺葉；切除上、中葉時采取從前向后單方向推進；切除下葉時為從下向上單方向推進。黃佳等[15]提出了“四孔單向式”法，術中使用“羅氏”器械，器械通過獨立的孔道進出，單向操作，治療效果及安全性滿意，同時大大提高手術流暢程度及淋巴結(jié)清掃程度。支修益[16]認為全腔鏡下肺葉切除術只是改變了手術入路，而肺癌的外科治療效果并未因此而改變，應根據(jù)各地胸腔鏡器械裝備的具體情況，手術者技術培訓經(jīng)歷和掌握技術的熟練程度，以及地區(qū)患者不同的經(jīng)濟承受能力等因素，發(fā)展出了各自獨具特色的胸腔鏡肺葉切除手術方式。我科室全腔鏡下肺葉切除術起步較晚，根據(jù)自身特點采用傳統(tǒng)“三孔”及“四孔單向式”這兩種方法。本次研究我們發(fā)現(xiàn)兩種方式的全腔鏡下肺葉切除術，平均術中出血、平均術后引流量、平均拔管時間、術后并發(fā)癥及平均淋巴結(jié)清掃組數(shù)并無統(tǒng)計學差異。而平均手術時間有明顯統(tǒng)計學差異，四孔單向操作手術時間縮短，過程更加流暢。分析以下因素影響到手術進程。

3.1 操作空間及角度的影響 文獻[17]認為開展此項技術，術者應具有熟練胸腔鏡操作技術和豐富開胸肺葉切除手術經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師。我科室三孔全腔鏡下肺葉切除術多由開胸手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)師開展，熟悉的解剖及操作步驟使得此項技術得以順利開展。三孔法副操作孔一般選擇在腋后線與肩胛下線第6、第7或第8肋間。后肋間隙較前肋間隙狹窄，通過副操作孔進行操作存在一定空間及角度限制[18]。楊博等[19]在其研究中指出8例患者由于解剖因素及操作角度不當而導致肺動脈出血并中轉(zhuǎn)開胸。李運等[20]認為為了避免術中肺靜脈損傷，應注意正確的處理血管順序，盡可能使處理血管的角度最佳，保證切開縫合器的砧板能夠以最佳角度通過血管后壁。為了可靠地處理血管、氣管及肺裂，尋找器械及直線切割器進出的最適角度及空間，術中不可避免地要對肺組織進行多次翻動，對組織進行更多空間上的游離，打通隧道，突破解剖障礙。四孔單項操作在腋中線與肩胛下線間有兩個副操作孔，我們稱之為高位操作孔及低位操作孔，高位操作孔主要往上牽拉肺組織，使得靜脈動脈氣管這三大結(jié)構長軸與縱膈平面保持垂直狀態(tài)，解剖仍然遵循由淺入深的原則，無需反復翻動肺葉，只需適當調(diào)整就可滿足解剖要求。但是術者需要重新認識解剖結(jié)構的關系，改變操作習慣。低位操作孔位置更低，多一個操作孔不僅僅是操作空間上的便利與多選擇，當解剖靶區(qū)不變的情況下，低位操作孔提供了更佳平緩的角度，使得器械尤其是直線切割器的進出更佳穩(wěn)妥、順暢，在保證手術安全的同時，提高了手術速度，使得手術更加流暢。

表1 兩組患者基本資料比較Tab 1 The basic data of patients of two groups

表2 兩組患者觀察指標比較（Mean±SD）Tab 2 The observed indicator data of patients of two groups (Mean±SD)

表3 術后病理類型及分期Tab 3 Pathological types and stages

3.2 肺裂發(fā)育不全的影響 傳統(tǒng)三孔法多數(shù)習慣于行走肺裂解剖并顯露肺動脈各分支[21]。而肺裂發(fā)育不全或者不發(fā)育使得這一操作更加困難與耗時。肺裂發(fā)育情況也是胸腔鏡解剖性肺切除手術中轉(zhuǎn)開胸的獨立危險因素之一[22]。而單向沿一個方向推進，由表及里，依次游離，操作中避開了解剖葉間裂，不需在發(fā)育全的肺裂中游離肺動脈，最后處理肺裂，用切割縫合器離斷非常容易[23]，這無疑簡化了手術操作，加快了手術進程，手術更加安全。

3.3 觀察孔及主操作孔的改良 下肺葉及中葉切除時，觀察孔的位置仍就選擇腋中線，這與三孔操作類似。在上葉操作時，四孔法觀察孔則位于腋前線，具體肋間隙則根據(jù)患者胸廓形態(tài)，叩診膈肌位置來確定。主操作孔則根據(jù)水平裂變化，肺門位置而決定。操作孔正對肺門，同時兼顧上縱膈，一般位于腋前線第3或第4肋間隙。主操作孔及觀察孔的改良是為了配合單向操作，使得肺門結(jié)構、上縱隔以及肺動脈分支游離時視野更加清晰，稍微改變肺葉方向就可完成解剖操作，而不必大塊翻動肺葉。增加的孔道有利于器械的單獨進出，這又避免了器械間的相互影響。游離解剖切斷可以一氣呵成。

總之，四孔單向式手術安全性及療效滿意，術中操作簡化而流暢，縮短了手術進程，值得臨床推廣。