詹成 江天 楊曉冬 郭衛(wèi)剛 譚黎杰

肺癌發(fā)病率和死亡率均位居所有惡性腫瘤的第一位，2012年世界發(fā)病人數(shù)約182萬(wàn)人，死亡人數(shù)約159萬(wàn)人，嚴(yán)重地影響了全人類的健康[1,2]。腺癌和鱗癌是肺癌的最主要的病理類型，得到了廣泛的研究與關(guān)注。但在腺癌和鱗癌之外，還存在著許多并不常見的肺癌病理類型，它們的臨床特征和預(yù)后因素仍不明確。

腺鱗癌是其中一類較為罕見的肺癌病理類型，據(jù)報(bào)道其僅占所有肺癌的0.4%-4%[3,4]。根據(jù)當(dāng)前的分類方法，腫瘤必須含有至少10%的腺癌或鱗癌成分時(shí)才能診斷為腺鱗癌[5-7]。肺腺鱗癌有著其獨(dú)特的臨床病理和預(yù)后特征。在本研究中，我們利用美國(guó)SEER（Surveillance,Epidemiology,and End Results）數(shù)據(jù)庫(kù)的肺腺鱗癌病例數(shù)據(jù)，分析了肺腺鱗癌與肺腺癌、肺鱗癌在臨床特征上的差別，并研究了肺腺鱗癌預(yù)后的相關(guān)因素。我們進(jìn)一步基于生存分析的結(jié)果制作了肺腺鱗癌患者的列線圖，以更好地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 我們通過(guò)SEER*Stat軟件（v8.3.5，https://seer.cancer.gov/seerstat/）從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)（http://seer.cancer.gov/）中下載了2010年-2015年的所有原發(fā)性肺癌患者數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①有其他部位腫瘤史；②分化、分期、治療方式等未知；③病理類型非腺鱗癌、腺癌或者鱗癌（圖1）。

我們提取并分析了患者的種族、年齡、性別、腫瘤位置、分化程度、腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis,TNM）、分期、手術(shù)、放療、化療、保險(xiǎn)、婚姻狀況以及生存狀態(tài)和時(shí)間等變量，并且我們按照第八版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer,AJCC）肺癌分期方案重新整理了所有患者的T、N、M以及分期。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析 在肺腺鱗癌、腺癌和鱗癌之間的臨床特征比較中，對(duì)于種族、腫瘤位置等多分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)、對(duì)于性別、分化、T、N、M、分期、手術(shù)、放療、化療、保險(xiǎn)、婚姻狀況等二分類變量或者有序變量的比較采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)于年齡這一定量變量的比較采用方差分析。在肺腺鱗癌的預(yù)后因素分析，我們采用Kaplan-Meier分析和Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Cox模型進(jìn)行多因素分析。以上分析均采用SPSS（v25）進(jìn)行，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我們采用R語(yǔ)言（v4.3.4）進(jìn)行列線圖的制作和檢驗(yàn)，用到的主要軟件包為rms和Hmisc[8,9]。

2 結(jié)果

圖1 患者篩選流程圖Fig 1 Flow diagram of selecting process

圖2 肺腺鱗癌、肺腺癌和肺鱗癌患者生存比較Fig 2 The survival curves of lung adenosquamous carcinoma,adenocarcinoma,and squamous cell carcinoma

2.1 肺腺鱗癌、腺癌和鱗癌之間的臨床特征比較 如圖1所示，經(jīng)篩選后，我們一共入組同期的肺腺鱗癌患者1,453例，腺癌患者40,839例和鱗癌患者23,251例。肺腺鱗癌患者數(shù)量?jī)H為腺癌患者數(shù)量的3.6%和鱗癌患者數(shù)量的6.3%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，肺腺鱗癌、腺癌和鱗癌患者的種族、性別、年齡、腫瘤位置、分化程度、T、N、M以及總分期、手術(shù)和放療、以及婚姻和保險(xiǎn)狀況均存在顯著差異（表1）。腺鱗癌的種族、性別、年齡、腫瘤位置、分期以及放療等變量分布特征介于腺癌和鱗癌中間，但腺鱗癌的分化程度要低于腺癌和鱗癌，接受手術(shù)的比例要高于腺癌和鱗癌。腺鱗癌男性患者比例略多于女性患者。腺鱗癌好發(fā)位置為右上肺葉和左上肺葉，占比分別為34.1%和28.7%。低分化患者占所有腺鱗癌患者的65.2%。生存分析顯示：腺鱗癌患者的預(yù)后也介于腺癌患者和鱗癌患者之間，中位生存時(shí)間分別為22.0（19.3-24.7）、32.0（31.1-32.9）、17.0（16.5-17.5）個(gè)月，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（圖2）。

2.2 腺鱗癌的預(yù)后因素分析 我們采用單因素分析對(duì)肺鱗腺癌患者的可能的預(yù)后因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡、分化程度、T、N、M、總分期、手術(shù)、放療和化療與患者預(yù)后的相關(guān)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）（圖3、圖4、圖5）。年齡越大、分化程度越低、T、M、M及總分期越高，患者的預(yù)后越差。另外，單因素分析結(jié)果顯示，接受手術(shù)的患者預(yù)后較未接受手術(shù)的患者預(yù)后更好，而接受放療和化療的患者分別較未接受的患者預(yù)后更差。種族（P=0.127）、性別（P=0.216）、婚姻（P=0.065）、保險(xiǎn)狀況（P=0.205）和腫瘤位置（P=0.110）與預(yù)后的相關(guān)性無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

進(jìn)一步將這些在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多變量分析后發(fā)現(xiàn)，年齡、分化程度、T、N、M、手術(shù)和化療是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P均＜0.001）（表2）。多因素分析結(jié)果同樣顯示，患者的年齡越大、分化程度越低、T、M及總分期越高，預(yù)后越差。但N1、N2、N3對(duì)患者預(yù)后的影響接近，與N0相比較其OR分別為1.474（1.110-1.958）、1.512（1.237-1.849）、1.519（1.192-1.937）。接受手術(shù)的患者預(yù)后顯著優(yōu)于未手術(shù)的患者，其OR為0.335（0.273-0.410）。與單因素分析結(jié)果不同，多因素分析結(jié)果顯示接受化療是較好的預(yù)后因素，OR為0.607（0.513-0.718），意味著排除其他因素的影響后，接受化療的患者相對(duì)未接受化療的患者有著更好的預(yù)后。同時(shí)結(jié)果顯示放療并不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后影響因素（P=0.500）。因?yàn)榭偡制谂cT、N、M分期有關(guān)，不是一個(gè)獨(dú)立的變量，因此未納入到多因素分析中。

2.3 列線圖的制作及檢驗(yàn) 我們基于以上的患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素成功構(gòu)建了列線圖（圖6A），依據(jù)患者的年齡、分化、T、N、M、手術(shù)和化療狀況，我們可以可視化地計(jì)算出患者的3年和5年生存率。經(jīng)區(qū)分度檢驗(yàn)，這一列線圖的C-index為0.783（0.767-0.799）。一致性檢驗(yàn)顯示，列線圖所預(yù)測(cè)的3年、5年生存率與實(shí)際的3年、5年生存率有著很好的一致性，一致性曲線斜率接近于1（圖6B，圖6C）。

3 討論

圖3 種族、性別、年齡、婚姻和保險(xiǎn)狀況與肺腺鱗癌患者預(yù)后分析。A：種族；B：性別；C：年齡；D：婚姻狀況；E：保險(xiǎn)狀況。Fig 3 Survival analyses of patients with lung adenosquamous carcinoma according to race (A), gender (B),age (C),marriage (D),and insurance status (E).

圖4 腫瘤位置、分化、T、N、M、總分期與肺腺鱗癌患者預(yù)后分析。A：腫瘤位置；B：分化；C：T分期；D：N分期；E：M分期；F：總分期。Fig 4 Survival analyses of patients with lung adenosquamous carcinoma according to site (A),grade (B),T stage (C), N stage (D),M stage (E),and TNM stage (F).TNM: tumor-node-matastasis.

表1 肺腺鱗癌、肺腺癌和肺鱗癌患者臨床病理特征比較Tab 1 Comparison of the clinipathological characteristics of lung adenosquamous carcinoma with those of adenocarcinoma and squamous cell carcinoma

表2 多因素分析肺腺鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素Tab 2 Cox proportional hazards regression analysis for patients with lung adenosquamous carcinoma

在本研究中，我們對(duì)美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的肺腺鱗癌患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了深入的分析，發(fā)現(xiàn)肺腺鱗癌患者在種族、年齡、性別等多個(gè)方面均介于肺腺癌和鱗癌之間，其預(yù)后也優(yōu)于肺鱗癌但比肺腺癌患者差。我們發(fā)現(xiàn)年齡、分化程度、T、N、M、手術(shù)和化療是肺腺鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素并以此繪制了列線圖。區(qū)分度檢驗(yàn)和一致性檢驗(yàn)表明這一列線圖能有效地預(yù)測(cè)患者3年和5年生存概率。

在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)肺腺鱗癌的預(yù)后介于肺腺癌和肺鱗癌患者之間。但在大多數(shù)研究中，肺腺鱗癌的預(yù)后均差于肺腺癌和肺鱗癌[4,10-12]。這些研究中往往比較的是手術(shù)后的肺腺鱗癌、腺癌和鱗癌患者，這會(huì)給研究結(jié)果帶來(lái)一定的偏倚。Wang等[13]對(duì)肺腺鱗癌、腺癌和鱗癌患者的腫瘤特異性生存進(jìn)行初步比較時(shí)發(fā)現(xiàn)肺腺鱗癌患者預(yù)后要優(yōu)于肺腺癌和鱗癌患者。但Wang等[13]進(jìn)一步分別采用傾向性匹配消除肺腺鱗癌和肺腺癌、以及肺腺鱗癌和肺鱗癌之間臨床特征的差異后再進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)同樣條件下的肺腺鱗癌患者預(yù)后較肺腺癌和肺鱗癌患者差。

圖5 手術(shù)、放療和化療狀況與肺腺鱗癌患者預(yù)后分析。A：手術(shù)；B：放療；C：化療。Fig 5 Survival analyses of patients with lung adenosquamous carcinoma according to surgery (A),radiotherapy (B),and chemotherapy (C)

手術(shù)和化療是肺腺鱗癌患者的主要治療方式，在我們的研究中手術(shù)和化療也是患者預(yù)后獨(dú)立的影響因素，接受手術(shù)和化療的患者預(yù)后會(huì)更好，不管是單因素分析還是多因素分析，手術(shù)的患者預(yù)后更佳，這和患者的分期相關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，能手術(shù)的患者分期偏早。而化療在單因素分析中提示接受化療的患者預(yù)后較未接受化療的患者差，多因素分析排除其他因素后提示化療對(duì)于非腺鱗癌仍舊是較好的預(yù)后因素。靶向治療是肺腺鱗癌未來(lái)的發(fā)展方向，但目前對(duì)肺腺鱗癌患者的靶向治療方案及效果鮮有報(bào)道[14]。肺腺鱗癌的基因突變也具有不同于肺腺癌和肺鱗癌的特征。Powrozek等[15]和Shiozawa等[16]分別報(bào)道28.6%和23.7%的肺腺鱗癌患者中存在EGFR突變。Vassella等[17]報(bào)道30%和25%的肺腺鱗癌患者分別存在EGFR和PI3K信號(hào)通路的突變。Liu等[18]報(bào)道48.1%的肺腺鱗癌患者腫瘤組織中PD-L1表達(dá)陽(yáng)性。

SEER數(shù)據(jù)庫(kù)是美國(guó)基于人群的腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，覆蓋了美國(guó)28%左右的人群，包含了自1973年以來(lái)的幾十萬(wàn)例肺癌病例以及詳細(xì)的臨床和預(yù)后信息，對(duì)肺癌及其他腫瘤的研究有著極大的幫助[19,20]。通過(guò)對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中整個(gè)人群中的病例進(jìn)行分析，可以有效地避免患者來(lái)自單一機(jī)構(gòu)所給研究帶來(lái)的偏倚。但SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中缺乏影像學(xué)、吸煙史、基因突變、腫瘤標(biāo)志物、以及詳細(xì)的治療方式尤其是化療方案等信息，我們的研究中也未涉及到這些因素對(duì)肺腺鱗癌患者預(yù)后的影響。而這些因素可能顯著地作用于患者的預(yù)后。

肺腺鱗癌具有與肺腺癌、鱗癌不同的臨床病理和預(yù)后特征。年齡、分化、T、N、M、手術(shù)和化療狀況是肺腺鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。我們以此構(gòu)建的列線圖可以較好地預(yù)測(cè)患者的3年和5年生存率。

圖6 肺腺鱗癌患者的列線圖以及一致性檢驗(yàn)。A：列線圖；B：3年生存率的一致性檢驗(yàn)；C：5年生存率的一致性檢驗(yàn)。Fig 6 The nomogram of lung adenosquamous carcinoma and the calibration curves.A: the nomogram; B: calibration curve predicting 3-year survival;C: calibration curve predicting 5-year survival.