任薇 梁偉 閆沁斌 徐安康

(1.新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 新疆 克拉瑪依 834000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830000 3.新疆克拉瑪依市第二人民醫(yī)院急診科， 新疆 克拉瑪依 834000)

膿毒性休克是一種死亡率和發(fā)病率均較高的常見(jiàn)疾病，是ICU患者常見(jiàn)的死亡原因之一[1]。在治療早期如果不能對(duì)患者的休克進(jìn)行有效的逆轉(zhuǎn)，則機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂、組織缺氧、細(xì)胞受損等一系列并發(fā)癥。常規(guī)的治療方法是在對(duì)原疾病進(jìn)行處理的基礎(chǔ)上選擇抗感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境以及維持器官灌注等方面進(jìn)行治療，但是治療效果不佳[2-3]。連續(xù)性腎代替治療(Continuous renal replacement therapy, CRRT)是近年治療各種重危疾病中最為常見(jiàn)的一種治療方法[4]。本文探討了CRRT輔助治療膿毒性休克的臨床療效及對(duì)血降鈣素原(procalcitonin, PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein, CRP)的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2015年6月我院接收治療的膿毒性休克患者40例作為研究對(duì)象，對(duì)所有患者按照治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。對(duì)照組男性10例，女性10例；年齡41～77歲，平均年齡為(62.52±6.48)歲，給予常規(guī)方法進(jìn)行干預(yù)治療。觀察組男性11例，女性9例；年齡42～77歲，平均年齡為(62.22±6.28)歲，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予CRRT進(jìn)行干預(yù)治療。本研究均得到患者的同意并在我院倫理委員會(huì)的監(jiān)督之下完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)過(guò)我院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③患者在患膿毒癥休克前未合并心、腦、腎、肝等重要器官?lài)?yán)重功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于各種原因引起的中途CRRT治療的患者；②在進(jìn)入ICU治療之前，已經(jīng)有4個(gè)器官出現(xiàn)功能衰竭。兩組患者在性別構(gòu)成，年齡，疾病類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組選擇糾正代謝性酸中毒，積極擴(kuò)容，血管活性藥物，廣譜抗生素，白蛋白，丙球蛋白，小劑量激素，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)和支持各臟器功能進(jìn)行綜合治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上合并CRRT進(jìn)行治療，選擇CVVH模式，血管通路：行股靜脈置單針雙腔導(dǎo)管或者是頸內(nèi)經(jīng)脈導(dǎo)管；透視儀器選擇意大利的Medica,麥迪卡，每天的治療時(shí)間控制在10～14 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察的指標(biāo)包括PCT、CRP水平、APACHEⅡ評(píng)分(總分?jǐn)?shù)為0～70分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的病情越嚴(yán)重)以及臨床療效。臨床有效率的評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)[5]如下。顯效：患者病情在48小時(shí)得到穩(wěn)定，恢復(fù)意識(shí)，周?chē)⒀h(huán)灌注有所改善，收縮壓>90mmHg，脈壓差>30mmHg，尿量>30ml/h；有效：患者病情在72小時(shí)得到穩(wěn)定，恢復(fù)意識(shí)，周?chē)⒀h(huán)灌注有所改善，收縮壓>90mmHg，脈壓差>30mmHg，尿量>30ml/h，但是需要用血管活性物質(zhì)對(duì)患者的血壓進(jìn)行維持；無(wú)效：沒(méi)有達(dá)到上述的指標(biāo)或者病情出現(xiàn)惡化。于入院時(shí)及治療1周后測(cè)量患者的取患者靜脈血10ml，使用血生化分析儀(生產(chǎn)廠家：羅氏公司)按照使用說(shuō)明檢測(cè)血中PCT，CRP含量，并于響應(yīng)時(shí)間對(duì)患者的APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 調(diào)查資料、數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分別選擇Exel軟件和SPSS18.0，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的比較分析分別選擇t檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PCT水平比較 治療后，兩組患者的PCT水平與治療之前相比均有下降(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組的水平更低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

Table1ComparisonsandanalysisofPCTlevelsbeforeandaftertreatmentinpatientsofthetwogroups

組別治療前治療后tP觀察組84.67±3.9637.35±3.0642.2860.000對(duì)照組84.23±4.1666.10±3.2615.3410.000t0.34328. 756P0.7340.0000

2.2 兩組治療前后CRP水平的比較 治療后，兩組CRP水平與治療之前相比均有下降(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組CRP水平下降的更低(P<0.05)，見(jiàn)表2 。

Table2CRPlevelsbeforeandaftertreatment

組別治療前治療后tP觀察組182.48±35.8112.40±3.8021.1220.000對(duì)照組176.91±38.6125.81±5.8017.6510.000t0.4738.649P0.6390.0000

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分的比較 治療后，兩組APACHEⅡ評(píng)分與治療之前相比均有顯著下降(P<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組APACHEⅡ評(píng)分降低更加顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3 。

Table3ComparisonandanalysisofAPACHEⅡscoresbeforeandaftertreatmentindifferentgroupsHT〗

組別治療前治療后tP觀察組21.50±5.2910.50±4.017.2090.000對(duì)照組22.19±5.4016.90±4.193.4610.001t0.4084.935P0.6850.000

2.4 兩組療效比較 對(duì)照組總有效率明顯低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

膿毒性休克患者的生理病變主要是機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全身血管收縮功能發(fā)生異常；血流的再分布導(dǎo)致組織灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步被加重[6-7]。綜合來(lái)看，當(dāng)患者發(fā)生膿毒癥休克以后，其常見(jiàn)異?，F(xiàn)象包括①免疫功能紊亂；②細(xì)菌內(nèi)毒素?fù)p傷；③凝血功能紊亂；④炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的過(guò)度損傷；⑤腸道的內(nèi)毒素或細(xì)菌出現(xiàn)移位[8-9]。機(jī)體受到細(xì)菌的感染以及機(jī)體內(nèi)毒素大量存在致使宿主細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，同時(shí)炎癥細(xì)胞也會(huì)釋放大量的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)加重炎癥狀態(tài)，進(jìn)而使患者的感染性檢測(cè)指標(biāo)PCT和CPR明顯升高[10-11]。研究表明，患者出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，血漿PCT出現(xiàn)異常的升高，并與患者病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12-13]。因此，當(dāng)患者PCT水平下降時(shí)，說(shuō)明患者的感染程度有所好轉(zhuǎn)。

表4兩組治療結(jié)束后有效率的比較與分析

Table4Comparisonandanalysisoftheefficacyofpatientsindifferentgroupsaftertreatment

組別顯效有效無(wú)效有效率(×10-2)觀察組85762.50對(duì)照組231525.00u/2u=7.009χ2=6.465PP=0.030P=0.011

CRRT是一種連續(xù)、緩慢的清除溶質(zhì)和水分，對(duì)血液起凈化作用的一種治療方法的總稱(chēng)[14]。該方法具有強(qiáng)大的對(duì)流作用，由于選擇高通透性過(guò)濾器和高生物相容性，因而可將大部分的炎癥細(xì)胞因子進(jìn)行有效的清除[15]。此外，CRRT還具有強(qiáng)大的吸附作用，機(jī)體中的溶質(zhì)分子在正負(fù)電荷的相互作用之下與半透膜發(fā)生吸附，進(jìn)而對(duì)機(jī)體中的內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)起到清除作用[16-17]。同時(shí)，與普通的間歇性血液透析方法相比較，CRRT具有更強(qiáng)大的彌散作用，進(jìn)而能對(duì)小分子物質(zhì)起到清除作用[18-20]。

本研究表明CRRT在膿毒性休克的治療中效果優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法，分析原因可能是CRRT通過(guò)有效清除了體內(nèi)毒素，降低了體內(nèi)的免疫應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少了相應(yīng)炎癥因子的含量，提高了臨床治療的有效率。本研究結(jié)果也表明CRRT的使用可有效提高膿毒癥休克的治療效果，降低炎癥因子水平，進(jìn)而改善預(yù)后。此外，本研究也存在選取例數(shù)較少，說(shuō)服力不夠強(qiáng)等不足；對(duì)于CRRT治療的機(jī)制研究也不十分明確，以期應(yīng)用于臨床中進(jìn)一步研究和證實(shí)。

4 結(jié)論

CRRT可有效降低膿毒癥休克患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平，抑制炎癥反應(yīng)，且能夠很好地改善APACHEⅡ評(píng)分和顯著地提高患者的臨床療效，對(duì)于膿毒癥休克患者具有良好的應(yīng)用效果，可在臨床推廣應(yīng)用。