楊秋香 曾驍 楊清榮

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科·泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

尿動力學檢查主要依據(jù)流體力學和電生理學及傳感器技術的基本原理，經(jīng)尿道或經(jīng)皮造瘺置管，測定尿路各部的壓力、流率及肌電活動，從而了解尿路儲尿及排尿的功能[1]，可為臨床疾病診斷、治療方案制定及疾病轉歸評估提供客觀依據(jù)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學表明，尿流動力學檢查結果的客觀性、真實性及科學性讓它逐漸成為現(xiàn)代法醫(yī)學及傷殘鑒定中必備判別證據(jù)之一[3]。然而目前尿流動力學檢查仍未在臨床中廣泛推廣和普及，這除與其需要昂貴硬件設備有關外，還與尿動力學檢查過程中因不規(guī)范現(xiàn)象導致偽像出現(xiàn)，極大地誤導了臨床醫(yī)師的診斷有關[4]。尿動力學檢查過程中導管堵塞便是其中最為常見的不規(guī)范現(xiàn)象，而如何有效消除這些實驗中的偽差已成為臨床關注的焦點[5]。本研究選用普通生理鹽水與肝素鈉鹽水應用于臨床尿動力學檢查以預防堵管，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月～2016年5月我院收治的90例行尿動力學檢查患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各45例。對照組中男性25例，女性20例，年齡28～62歲，平均年齡(45.21±6.57)歲；疾病類型：前列腺炎18例，頸椎或腰椎外傷后神經(jīng)源性膀胱10例，原因不明尿潴留13例，其它4例。研究組中男性28例，女性17例，年齡30～60歲，平均年齡(46.12±5.98)歲；疾病類型：前列腺炎16例，頸椎或腰椎外傷后神經(jīng)源性膀胱11例，原因不明尿潴留13例，其它5例。入選標準：①納入研究前經(jīng)實驗室檢查凝血功能正常。②無臨床尿動力學檢查禁忌癥。③本研究符合赫爾辛基宣言，自愿簽署相關知情同意書。④該研究已通過四川大學華西醫(yī)院倫理委員會審核。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙。②凝血功能嚴重障礙。③對本研究依從性不高。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法 兩組患者均進行尿動力學檢查，所用儀器為加拿大Laborie公司提供的型號為UDS-94-BT尿流動力儀和專用F6-8尿流動力學檢查測壓導管，檢查步驟參照國際尿控協(xié)會規(guī)范的檢查方法，對照組和觀察組分別應用普通生理鹽水、肝素鈉鹽水沖洗管道以預防管道堵塞，患者經(jīng)尿道或經(jīng)皮造瘺置管，嚴格按照無菌操作，采用0.5%碘伏消毒導管，對照組和觀察組分別推入等量生理鹽水及肝素鈉鹽水以沖洗管道；患者排空膀胱后測殘余尿量，將腹壓測壓管經(jīng)肛門插入直腸，隨后連接相應傳感器及水泵，取患者坐位或立位，根據(jù)患者病情變化及檢查目的以10～50mL/min速度向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，測定膀胱壓力-容積和壓力-流率，待膀胱充盈至最大容量后停止灌注，指導患者帶測壓管排尿。

1.3 觀察指標 ①檢查前后兩組凝血功能指標[凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastintime,APTT)]和血小板計數(shù)(platelets,PLT)。檢查前后采用France STAGO公司提供的全自動凝血分析儀檢測兩組PT、APTT變化，而兩組PLT變化采用XT-1800i全自動血液分析儀檢測。②檢查前后兩組視覺模擬疼痛評分(VAS)變化。VAS評分[6]：滿分10分，無痛為0分；輕微疼痛，可忍受記為3分以下；患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受記為4～6分；患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠記為7～10分，兩組分別于檢查前、后1、3、5d進行評分評估。③兩組導管使用時間、封管時間。④檢查后兩組出血率及堵管率。⑤兩組導管相關并發(fā)癥發(fā)生率。如導管相關性感染、導管內(nèi)血栓及導管功能不良發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 實驗數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行分析，計數(shù)資料用率(%)表示，組間對比行2檢驗，計量資料采用表示，組間對比行t檢驗，兩組不同時間點VAS評分比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組檢查前后凝血功能指標及PLT比較 檢查前兩組PT、APTT、PLT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；檢查后研究組PT、APTT較檢查前明顯延長，并且其變化較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；檢查后兩組PLT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組檢查前后VAS評分比較 檢查前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；檢查后1、3、5d兩組VAS評分較檢查前均降低，且研究組降低幅度更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 檢查前后兩組凝血功能指標及PLT比較Table 1 Comparison of coagulation function indexes and PLT between the two groups before and after the examination

注：與同組檢查前比較，①P<0.05；檢查后與對照組比較，②P<0.05

組別n檢查前檢查后1d檢查后3d檢查后5dFP研究組454.38±1.263.02±0.88①②2.04±0.71①②1.12±0.58①②7.851<0.05對照組454.52±1.283.88±1.01①2.91±0.89①1.90±1.51①6.092<0.05

注：與同組檢查前比較，①P<0.05；檢查后與對照組比較，②P<0.05

2.3 兩組導管使用時間、封管時間比較 研究組導管使用時間、封管時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

Table3Comparisonofcatheterusetimeandsealingtimebetweenthetwogroups

組別n導管使用時間(h)封管時間(h)研究組455.31±1.901.59±0.88對照組456.89±2.092.01±0.95t3.7522.176P<0.05<0.05

2.4 兩組檢查后出血率及堵管率比較 檢查后兩組出血率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；且研究組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4檢查后兩組出血率及堵管率比較[n(×10-2)]

Table4Comparisonofbleedingrateandpluggingratebetweenthetwogroupsaftertheexamination

組別n出血堵管研究組452(6.25)1(0.00)對照組454(9.38)6(9.38)20.7143.873P>0.05<0.05

2.5 兩組導管相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 置管后，研究組出現(xiàn)2例導管內(nèi)血栓，1例導管功能不良，3例導管相關性感染；對照組出現(xiàn)9例導管內(nèi)血栓，2例導管功能不良，4例導管相關性感染；研究組導管內(nèi)血栓發(fā)生率(4.44%)較對照組(20.00%)低(2=5.075，P<0.05)，而導管功能不良、導管相關性感染發(fā)生率(2.22%、6.67%)與對照組(4.44%、8.89%)相比無明顯差異(2=0.345、0.155，P>0.05)。

3 討論

臨床尿流動力學檢查過程中出現(xiàn)偽差的原因較多，其中尿流動力學測壓導管阻塞最為常見，其主要原因包含以下幾個方面[7-9]：①尿流動力學測壓導管彎折導致管腔堵塞。②尿流動力學導管被尿液中的有形成分阻塞。③由于施行尿流動力學檢查患者絕大部分尿道本身存在病變，部分患者既往有尿管安置史，易出現(xiàn)尿道內(nèi)出血或有血凝塊，因而在尿流動力學檢查過程中易引起尿道黏膜破裂出血，而血液流出后很快凝固導致測壓導管阻塞。目前臨床工作中較難完全避免其中的第三條，而如何有效解決血液問題對尿流動力學檢查中導管造成的阻塞已成為臨床關注的焦點[10]。

目前臨床上抑制血液凝固的藥物較多，如枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀、EDTA、阿司匹林、肝素鈉都是較好的抗凝劑，但臨床使用最廣泛、最易得到的仍是肝素鈉溶液[11]。國內(nèi)外研究都證實肝素鈉溶液在臨床留置針導管的封管中被廣泛應用[12-13]。此外肝素鈉溶液在各種血管穿刺置管中潤管抗凝的使用也較為廣泛。溫尊甲等[14]采用Meta分析方法評估生理鹽水及肝素鈉鹽水施行PICC沖管的效果，最終得出肝素鈉鹽水在PICC沖管中在減少堵管率及靜脈炎發(fā)生率上較生理鹽水更具優(yōu)勢。蘭大華等[15]同樣采用Meta分析方法評估靜脈留置針肝素鈉封管及生理鹽水封管的效果結果顯示，在不增加出血風險的情況下，肝素鈉較生理鹽水更能有效降低堵管率。本研究結果顯示，研究組檢查后PT、APTT明顯延長，而對照組無顯著變化；兩組PLT相比無顯著差異；并且研究組檢查后1、3、5d VAS評分降低較對照組明顯。此外，觀察組導管使用時間、封管時間較對照組短；堵管率明顯低于對照組，而兩組出血率比較無明顯差異，考慮可能與研究組患者在尿流動力學檢查過程中采用肝素鈉鹽水沖洗管道而對照組采用生理鹽水沖洗管道有關。常規(guī)情況下，采用生理鹽水沖洗管道，可依靠黏滯力將管壁上物質沖洗掉。但由于尿流動力學檢查過程中尿道內(nèi)出血或有血凝塊，早期機體處于高凝狀態(tài)[16]，普通的生理鹽水沖洗對早期血液高凝引起的堵管僅有稀釋沖刷作用而缺乏抗凝功能，因而降低了生理鹽水的沖洗效果，患者凝血功能指標及PLT較難得以調節(jié)，防堵管效果有限[17]。肝素鈉作為一種常用抗凝藥物，主要通過抑制血小板黏附、聚集及釋放，達到抗栓及促纖溶的目的，能明顯調節(jié)患者凝血功能指標PT、APTT及PLT，肝素鈉鹽水沖洗管道可快速溶解炎性滲出物防止其形成血塊[18]。此外，還可抑制炎癥介質產(chǎn)生和炎性反應，從而緩解患者疼痛[19]，在不增加出血風險的情況有效降低堵管率，明顯縮短導管使用時間和封管時間，有利促進患者康復。

4 結論

本研究結果顯示，在臨床尿動力學檢查中應用肝素鈉鹽水和普通生理鹽水都有一定防堵管效果，但肝素鈉鹽水可通過有效調節(jié)患者凝血功能，明顯減輕患者疼痛，縮短導管使用時間及封管時間，有效降低堵管率，且不增加出血風險，可在臨床推廣應用。