溫華惠 高巖 何雪蓮

(四川省婦幼保健院母嬰中心，四川 成都 610041)

剖宮產(chǎn)手術(shù)可減輕常規(guī)順產(chǎn)對產(chǎn)婦造成的劇烈疼痛，已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥、挽救產(chǎn)婦和新生兒生命的有效手段[1]。部分婦女甚至在未懷孕之前就決定要進(jìn)行剖宮產(chǎn)[2]。剖宮產(chǎn)在臨床上的普遍應(yīng)用導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生率也呈增長趨勢[3]。近年來在我國剖宮產(chǎn)手術(shù)率日益提升，最高的地區(qū)達(dá)到了60%以上[4]。臨床統(tǒng)計報告，剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的臨床發(fā)病率高達(dá)21%，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命安全[5]，是導(dǎo)致產(chǎn)科患者死亡的重要原因之一。因此，選擇恰當(dāng)手段處理宮縮乏力是減少或避免產(chǎn)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。常規(guī)止血處理主要為填塞紗布條，缺乏令人滿意的止血效果[7]，隨著醫(yī)療水平的提高，臨床上用于止血的術(shù)式也不斷增多，并各具優(yōu)勢[8]。近幾年來，臨床多采用常規(guī)宮腔填紗+子宮動脈上行支縫扎術(shù)治療產(chǎn)后出血，但因其手術(shù)時間較長，止血效果一般。本文分析了子宮背帶式縫合術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告于下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入我院在2015年6月～2017年9月收治的采用剖宮產(chǎn)分娩并有術(shù)后出血的孕婦86例作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均有剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：將有凝血功能障礙、子宮或輸卵管功能性障礙、血液類疾病等產(chǎn)婦排除在外。所有患者對本研究知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中初產(chǎn)婦57例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。孕婦均順利完成剖宮產(chǎn)，新生兒生命體征穩(wěn)定，在術(shù)后均有陰道大出血癥狀。根據(jù)止血方法不同將患者分為觀察組和對照組各43例，觀察組孕周37～41周，平均(39.7±0.4)周，年齡25～32歲，平均(28.6±0.5)歲；對照組孕周38～40周，平均(39.4±0.3)周，年齡24～33歲，平均(28.7±0.7)歲。兩組患者的凝血功能正常，排除患有血液類疾病、肝腎功能不足、免疫系統(tǒng)疾病、子宮功能障礙等疾病[9]。兩組的年齡、孕周、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)指征等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組采用子宮背帶式縫合術(shù)進(jìn)行止血，當(dāng)患者有產(chǎn)后出血癥狀時，首先用紗布按壓產(chǎn)婦的出血位置，并且進(jìn)行輕柔的子宮按摩，若此時止血無效則立即進(jìn)行子宮背帶式縫合術(shù)[10]：開大產(chǎn)婦的腹腔，將子宮取出并加壓，觀察產(chǎn)婦的出血情況，若此時出血量減少表明產(chǎn)婦適宜選擇子宮背帶式縫合術(shù)。在子宮下緣右側(cè)1/3處做切口，選擇可吸收的1號縫合線縫合，在切緣下方3cm處進(jìn)針，外向內(nèi)垂直進(jìn)針，貫穿整個子宮下段，從子宮的上緣處進(jìn)行出針。縫合線向子宮骶骨的右側(cè)韌帶上方進(jìn)行拉線，進(jìn)行子宮全層縫合，從對應(yīng)的左側(cè)出針，在切口位置連續(xù)貫穿縫合一層，并在出血的位置加縫2針，保證縫合效果，檢查縫合完好后打結(jié)。縫合后觀察10min，確定出血停止，并且子宮可以正常收縮時表示子宮背帶式縫合術(shù)順利完成，關(guān)腹[11]。關(guān)腹指征為陰道流血逐漸停止，產(chǎn)婦具有正常的子宮收縮。

1.2.2 對照組進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)后出血的治療，首先用紗布蘸熱鹽水對出血部位進(jìn)行按壓止血，靜脈注射縮宮素，選擇8字縫合方式對出血部位進(jìn)行縫合；若止血無效則進(jìn)行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，用紗布填充宮腔[12]。

1.2.3 兩組患者在手術(shù)后均進(jìn)行同樣的抗感染、營養(yǎng)支持等術(shù)后處理與護(hù)理，以保證止血效果。

1.3 治療效果評價[13]觀察兩組患者的止血效果及預(yù)后情況，記錄手術(shù)執(zhí)行時間、術(shù)中需給予輸血的病例數(shù)、患者術(shù)后24 h出血量及出血得到有效控制的時間。止血效果的評價分為有效與無效。有效：即對患者實(shí)施止血處理后，陰道出血量不超過50 ml/h；患者子宮收縮正常，并且生命體征穩(wěn)定，出血量下降顯著。無效：即對患者實(shí)施止血處理后，陰道出血量超過50 ml/h，出血情況控制效果不理想[14]。預(yù)后包括住院時間、產(chǎn)褥病例數(shù)與行子宮切除術(shù)的病例數(shù)。兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量、住院時間，結(jié)合患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行綜合的效果評價。術(shù)后并發(fā)癥主要包括月經(jīng)不調(diào)、白帶異常、腰痛、休克、下腹脹痛、痛經(jīng)、盆腔炎、繼發(fā)性貧血等，并發(fā)癥發(fā)生率=相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本次研究數(shù)據(jù)處理選擇統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS21.0，并對兩組間數(shù)據(jù)進(jìn)行差異檢驗(yàn)，計數(shù)資料用(%)表示，2檢驗(yàn)；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果及預(yù)后情況比較 觀察組止血有效率明顯高于對照組，無效率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組預(yù)后產(chǎn)褥率及行子宮切除術(shù)率均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組術(shù)中需給予輸血的患者2例，占4.65%，對照組術(shù)中需給予輸血的患者10例，占23.26%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=7.16，P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組的手術(shù)時間明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組的術(shù)后平均出血量明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者的住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 經(jīng)術(shù)后一月隨訪，產(chǎn)婦出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有月經(jīng)不調(diào)、白帶異常、腰痛、休克、下腹脹痛、痛經(jīng)、盆腔炎、繼發(fā)性貧血等，觀察組共出現(xiàn)9例(20.93%)，對照組出現(xiàn)26例(60.47%)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然對高危妊娠難產(chǎn)發(fā)揮了較好的治療效果，但也存在較為嚴(yán)重的產(chǎn)后出血并發(fā)癥[15]。產(chǎn)后出血是指胎兒分娩后(剖宮產(chǎn)手術(shù))24h內(nèi)陰道流血超過1000ml；是產(chǎn)婦在整個生育過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，操作不當(dāng)或情況特別嚴(yán)重者會造成死亡，且死亡率較高[16]。當(dāng)產(chǎn)后出血難以控制時，若未對產(chǎn)婦進(jìn)行生命保護(hù)，就會不得不對子宮進(jìn)行切除，造成產(chǎn)婦失去再孕能力，嚴(yán)重干擾其正常生活質(zhì)量[17]。

表1兩組患者止血效果及預(yù)后情況的比較[n(×10-2)]
Table1Comparisonofhemostaticeffectandprognosisinthetwogroups

組別n有效無效產(chǎn)褥行子宮切除術(shù)觀察組4342(97.67)1(2.32)1(2.32)0(0.00)對照組4336(83.72)7(16.28)8(18.60)3(6.98)23.563.5611.244.73P<0.05<0.05<0.05<0.05

表2 兩組患者手術(shù)情況統(tǒng)計Table 2 Surgical statistics of patients in the two groups

表3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonofpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups

術(shù)后并發(fā)癥n觀察組對照組P月經(jīng)不調(diào)432/4.654/9.30白帶異常431/2.322/4.62腰痛430/0.001/2.32休克430/0.002/4.65下腹脹痛432/4.654/9.30痛經(jīng)431/2.324/9.30盆腔炎431/2.322/4.65繼發(fā)性貧血432/4.657/16.28總計9(20.93)26(60.47)<0.05

產(chǎn)后出血的主要發(fā)生機(jī)制為產(chǎn)婦將胎盤分娩出來后宮腔具有較小的容積，肌纖維具有較強(qiáng)的收縮，壓迫血管，從而達(dá)到止血目的；然而在子宮收縮乏力或無法收縮時，無法有效擠壓血管，開放血竇，從而引發(fā)難以控制的子宮出血[18]。剖宮術(shù)產(chǎn)后出血發(fā)病原因主要有宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素等。當(dāng)前臨床治療產(chǎn)后出血的方法主要有子宮按摩、宮腔紗布填充、子宮動脈結(jié)扎、子宮切除等[19]。子宮切除會導(dǎo)致患者失去生育功能，患者常難以接受；子宮腔紗布填塞術(shù)在術(shù)后容易發(fā)生感染等多種并發(fā)癥，患者需要較長時間使用抗生素，部分患者由于填塞不妥而再次發(fā)生出血，子宮動脈結(jié)扎能阻斷血液供給，但子宮血液來源豐富，若醫(yī)師對解剖不熟悉或操作失誤會導(dǎo)致輸尿管或其他軟組織損傷，難以保證止血效果[20]。因此，選擇一種更為行之有效的治療方式至關(guān)重要。

1993年，英國學(xué)者首次報道了子宮背帶式縫合術(shù)，屬于一種新的縫合方法，利用外科手術(shù)對產(chǎn)后出血進(jìn)行控制，在常規(guī)止血處理無效的宮縮性產(chǎn)后出血的治療中特別適用[21-22]。子宮背帶式縫合術(shù)能夠?qū)ψ訉m平滑肌進(jìn)行有效擠壓，進(jìn)而對子宮壁的弓狀血管進(jìn)行擠壓，從而達(dá)到止血目的，血流量減少對子宮收縮進(jìn)行刺激，對血竇進(jìn)行壓迫使其關(guān)閉。研究證實(shí)[23]，在剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的治療中，子宮背帶式縫合術(shù)對一些育齡產(chǎn)后出血產(chǎn)婦子宮切除的危害進(jìn)行了有效的避免，同時具有較為簡便安全的操作，不需要特殊器械，促進(jìn)了產(chǎn)后出血產(chǎn)婦生活質(zhì)量的提升。

在本研究中，我們對觀察組患者采用子宮背帶式縫合術(shù)進(jìn)行止血，簡單易操作，止血效果好，安全性，用時較少。對常規(guī)處理無效或出血量較大的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，采用子宮背帶縫合術(shù)可有效保護(hù)產(chǎn)婦子宮。該技術(shù)通過對子宮壁的弓狀血管進(jìn)行擠壓，使血流量減少，對子宮的收縮力起到加強(qiáng)作用，壓迫血竇出現(xiàn)血竇關(guān)閉的現(xiàn)象時，即達(dá)到止血良好的效果[24]。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后出血治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，能夠快速止血，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性高，臨床效果顯著，具有臨床推廣應(yīng)用價值。