田 昕，楊言慧，張云峰

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

隨著臨床實踐教學的改革與發(fā)展，模擬技術在兒科實踐教學領域的應用越來越廣泛[1-3]。醫(yī)學模擬模型可以分為基礎解剖模型、局部功能訓練模型、計算機輔助訓練模型、虛擬培訓系統(tǒng)以及生理驅動型模型或全方位模擬系統(tǒng)。臨床常用的“四穿”，即胸穿、腰穿、骨穿、腹穿，是兒科實踐技能操作需要掌握的內容?！八拇蹦Ｐ蛯儆诰植抗δ苡柧毮Ｐ?，這類模型多用于局部單項臨床操作技能的訓練。

既往的“四穿”模擬教學存在一定的局限性。在以往的教學中，多強調操作的精確性、準確性和熟練程度，但是忽略了“四穿”操作與臨床的關系。學生只背誦穿刺的適應癥、禁忌癥，缺乏對適應癥的選擇和對禁忌癥的回避的主動臨床思維。對穿刺過程中、穿刺后的并發(fā)癥和處理認識不夠。人文關懷和團隊合作在這類操作中缺乏訓練。缺乏對疾病和病人的整體認識。總之，缺乏對臨床思維的培訓。

臨床思維又稱診斷思維，是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查獲得所需臨床資料，并對相關信息進行分析、綜合、判斷和鑒別的過程[4]。臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學生臨床素質教育的核心。

我校在兒科“四穿”臨床技能操作中引入情景模擬教學，以臨床思維為導向，以病例為基礎，把操作的適應癥、禁忌癥融入病例中，讓學生自主選擇操作類型，處理各種并發(fā)癥。這種培養(yǎng)模式，從2014年逐漸滲透，在2015年正式引入考核系統(tǒng)。

一、資料與方法

(一)研究對象。

把2015年度臨床醫(yī)學五年制學生147人隨機分成兩組，分別為實驗組和對照組，實驗組75人，對照組72人，兩組性別、年齡無明顯差異。

(二)研究方法。

對照組采用傳統(tǒng)教學方法，用理論課的方式講解“四穿”的適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥及注意事項等，然后進行操作培訓。實驗組采用情景模擬教學，以臨床思維為導向，引入具體病例，把操作的適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥及處理等以情景模擬的形式進行培訓。讓學生先判斷，再操作。在技能考核時操作和臨床思維均占有一定分數。

(三)統(tǒng)計學方法。

考試成績采用t檢驗進行分析，P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

二、結 果

結果顯示：在臨床思維、操作技能和總成績的得分上，實驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(見附表)。經過這種培訓，臨床醫(yī)學本科生對“四穿”的操作興趣明顯提高，穿刺的理論成績和操作成績均顯著提高。說明該模式對醫(yī)學本科生臨床思維能力的培養(yǎng)有較好效果。

附表 實驗組和對照組考試成績比較(總分100分)

三、討 論

(一)臨床思維訓練在“四穿”模擬教學中的應用。

1.“四穿”模擬教學法舉例。應用局部功能訓練模擬培訓各種穿刺的第一步，是對操作準確性和熟練程度的培訓?；静僮骱细褚院螅砰_展思維訓練。(1)胸穿：比如在進行胸穿技能培訓時，題干設定中有胸片或超聲的結果，需要學生辨別出是否是穿刺當天或近期的胸片或超聲，而不是1周前入院時的胸片或超聲。因為胸水的變化較大，要根據穿刺當天或近期的胸片或超聲結果決定是否穿刺及穿刺的部位。在穿刺時要判斷胸膜反應和做出相應處理。出現緊急情況時要有團隊合作能力；(2)腰穿：在培訓腰穿時，病例中給出高顱壓的臨床表現，學生要先判斷高顱壓，用眼底鏡查眼底有無視乳頭水腫，如果有高顱壓，要先降顱壓，然后才能進行腰穿，如果直接進行腰穿，則出現腦疝癥狀。當教師提示出現腦疝，操作失敗時，學生記憶非常深刻，對腰穿的禁忌癥有了非常直觀的印象；(3)骨穿：在培訓骨穿的練習題中，有一個題干是缺鐵性貧血的患兒，請學生選出最適合該患兒臨床診斷的操作，首選答案應該是采血查鐵代謝和貧血相關檢查，而不是骨穿。通過這個病例讓學生明白如何選擇最適合患兒的臨床檢查來做出診斷；(4)腹穿：在考核腹穿時給出腎病綜合征的病例，出現腹痛，查體有腹膜炎的表現。選擇明確腹痛原因的操作。根據這個病例要讓學生掌握腹穿的適應癥。以上是單項操作模型，在培訓時還有多功能穿刺模型，可以進行多種穿刺操作。比如有多處外傷的病人，出現呼吸困難，是選擇胸穿還是心包穿刺。這樣的題有一定的難度，需要有一定的臨床經驗才能正確的判斷，一般在拓展學生思維時會提到，但未用作考試。另外，在臨床思維培養(yǎng)的過程中發(fā)現：隨著臨床情景的引入，學生在技能操作時對人文關懷和無菌觀念方面有明顯的重視和提高。

2.模擬教學時教師、學生、技術人員的準備工作和分工與合作。(1)教師:在臨床思維訓練中對教師的要求比較高，要求教師把“四穿”操作的各種適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥以病例的形式呈現出來，讓學生動腦思考，主動思維，到達生動形象，記憶深刻的目的。如何讓題干簡練和嚴謹是教師在準備時需要注意的，這部分內容的準備遠比準備操作培訓費時費力，也考驗教師的基本功。另外，學生操作后的總結也是培訓很重要的內容，教師因材施教、因人而異的總結非常關鍵。教師在整個操作培訓中要注意時間和節(jié)奏的把握；(2)學生：在培訓前學生要做好理論復習，在操作模型上要反復練習，在操作中要注意分工合作；(3)技術人員：包括準備器材、模型，設置場地等；(4)合理的總結與討論：除了前述的教師的總結，在操作結束后也要有學生的對自己操作的總結。學生和教師一起討論操作中出現的問題，總結教訓。

(二)臨床思維訓練融入“四穿”模擬教學中的益處。

1.突破了既往“四穿”模擬教學的局限性。既往“四穿”模擬教學只強調了穿刺操作中“穿刺”這一個環(huán)節(jié)，而忽視了這個操作前后的思維判斷過程。把思維訓練融入到穿刺操作中，使孤立的操作變成疾病診治的一部分，使培訓內容從培訓“醫(yī)匠”演變到培訓“醫(yī)生”。

2.為生理驅動型模型或全方位模擬系統(tǒng)培訓做好前期工作。在綜合模擬培訓時臨床思維往往占主導地位。全方位綜合模擬培訓，如綜合搶救和急診急救，包括應用高仿真模擬人，最后都落實到具體的操作。所以如果在最初的單向操作中注重引入臨床思維培訓，就會在綜合培訓中起到事半功倍的效果，大大縮減學生的適應時間和培訓時間。

3.極大地激發(fā)了學生的學習興趣，調動學習主動性。通過豐富生動的病例，操作前后的動腦思考，操作中的師生互動，操作后的討論總結，使學生對各種操作培訓充滿興趣，注重反饋，調動了學習的主動性。

4.提高了學生理論與實踐結合能力，提高了臨床思維能力，而且臨床思維能力的提高也有助于對操作的深入理解。國內亦有學者研究發(fā)現，利用虛擬病例和綜合模擬病例教學，更能加深學生對疾病的理解，有利于提高學生思維的獨立性、靈活性和邏輯性，是訓練醫(yī)學生臨床思維的一種有效手段[5]。

5.減少昂貴設備的使用，解決教學資源不足的問題。近幾年隨著高仿真模擬人的引入，許多臨床思維訓練都在此類模型中進行。但是高仿真模擬人價格昂貴，許多模塊都有操作次數限制，故不可能所有學生都有機會在此模型人身上反復操作。故在單項訓練中引入臨床思維可以解決上述問題，讓更多的學生受益。

(三)模擬穿刺技術存在的問題與不足。

任何模擬培訓都模擬不了疾病的復雜性和人性的復雜性，所以引入臨床思維的模擬穿刺技術只是臨床思維培訓的一種有效方法，并不能完全取代傳統(tǒng)的臨床實習和床旁教學[6]。目前的模擬技術在人為關懷、愛上觀念上還有所欠缺，不能模擬搶救時的緊張感和真正的醫(yī)患關系等。另外，在準備高質量思維訓練病例時，對教師的素質和時間要求比較高，限制了這種方法的全面應用。