谷 莉，楊延硯

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

隨著“生物—心理—社會(huì)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)已成為新時(shí)期醫(yī)學(xué)界教育的重要組成部分。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部目前將康復(fù)醫(yī)學(xué)列為臨床醫(yī)學(xué)八年制的必選科目。與臨床醫(yī)學(xué)不同，康復(fù)醫(yī)學(xué)是對功能障礙進(jìn)行預(yù)防、評定、訓(xùn)練，以消除或減輕功能障礙，彌補(bǔ)或者重建功能缺失，提高生活質(zhì)量的學(xué)科。

目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)八年制康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)仍以理論授課(Lecture-Based Learning,LBL，以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí))為主?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容是以疾病所致的功能障礙為核心，與學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)形成的思維不同，單純的理論授課(LBL)，學(xué)生難以快速轉(zhuǎn)換思維模式，適應(yīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容。另一方面，康復(fù)醫(yī)學(xué)科的工作內(nèi)容涉及與臨床多學(xué)科的合作銜接以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，單一康復(fù)醫(yī)師授課難以使學(xué)生了解康復(fù)醫(yī)學(xué)的工作模式。因此，嘗試采用跨學(xué)科聯(lián)合案例式教學(xué)(Case-Based Learning，CBL，基于案例的學(xué)習(xí))來打破目前教學(xué)方式的局限。

CBL自20世紀(jì)80年代初引入臨床各學(xué)科教學(xué)，其應(yīng)用起到了對提高學(xué)生理論知識及臨床實(shí)踐能力的推動(dòng)作用[1]。在康復(fù)醫(yī)學(xué)中亦有實(shí)踐[2-3]。而康復(fù)醫(yī)師與治療師同臺(tái)授課模式是我科在康復(fù)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中開展的嘗試，收到了培訓(xùn)人員良好的反響[4]。擬將二者結(jié)合，應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)長學(xué)制學(xué)生的康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中。同時(shí)為了更好的貼合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在康復(fù)醫(yī)師與治療師同臺(tái)授課的基礎(chǔ)上增加了相關(guān)臨床科室的教師與我們共同參與到CBL的教學(xué)中，以期能獲得更好的教學(xué)效果。

一、對象與方法

1.授課對象。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5班，共38名學(xué)生。全體學(xué)生均已完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)及臨床見習(xí)。

2.實(shí)驗(yàn)方法。(1)授課內(nèi)容：我院康復(fù)科以骨科康復(fù)為特長，有著成熟的與骨科協(xié)作模式。兩科醫(yī)師和康復(fù)治療師共同參與患者的保守康復(fù)治療、圍手術(shù)期康復(fù)及恢復(fù)期康復(fù)方案的制定。這也是康復(fù)醫(yī)學(xué)推崇的先進(jìn)工作模式。因此，選取骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)作為多學(xué)科聯(lián)合CBL探索的題目；(2)授課準(zhǔn)備：選取典型膝骨關(guān)節(jié)炎病例1例：老年女性，主因“雙膝痛20年，加重伴活動(dòng)受限5年，加重1年” 。既往高血壓病史。已于我院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty,TKA，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù))。準(zhǔn)備患者術(shù)前病歷摘要，總結(jié)骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)中的21點(diǎn)問題作為討論中的綱領(lǐng)，內(nèi)容包括且不局限于：骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)指征；康復(fù)評定內(nèi)容(功能、社會(huì)、經(jīng)濟(jì))；康復(fù)治療方案(保守、圍手術(shù)期、術(shù)后恢復(fù)期)；并發(fā)癥的診斷和處理等。

學(xué)生共分6組每組6-7人，課前2周將病歷摘要及討論問題發(fā)放給學(xué)生。各組提前組織查閱文獻(xiàn)、小組內(nèi)討論?？祻?fù)科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、康復(fù)治療師共同備課，制作授課幻燈。

3.授課方法。授課時(shí)，以病例為引，按患者病程發(fā)生發(fā)展的時(shí)間順序展開討論?？祻?fù)科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、康復(fù)治療師作為第7小組參與討論，起引導(dǎo)和勘誤的作用。每結(jié)束某一段病程相關(guān)問題的討論，由教師小組簡短總結(jié)本階段的討論結(jié)果，康復(fù)醫(yī)師給出下一階段患者的轉(zhuǎn)歸，繼續(xù)開展下一階段的討論。

4.評價(jià)方法。(1)學(xué)生參與度調(diào)查：采用行為動(dòng)詞自評量表評價(jià)學(xué)生在課程中的參與活躍程度[5]。在聯(lián)合CBL前一日的LBL課后和聯(lián)合CBL課后，學(xué)生分別用行為動(dòng)詞自評量表為自己在課堂上的表現(xiàn)打分；(2)知識掌握程度的考核：多學(xué)科聯(lián)合CBL授課前每個(gè)學(xué)生進(jìn)行當(dāng)堂小測試，課后再次進(jìn)行同一套題目的小測試，測試形式為閉卷。測試共包括5道問答題，覆蓋當(dāng)堂主要知識點(diǎn)。

5.統(tǒng)計(jì)方法。采用spss統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

二、結(jié) 果

1.行為動(dòng)詞自評量表。統(tǒng)計(jì)了學(xué)生在LBL課程和聯(lián)合CBL課程中行為動(dòng)詞自評量表的打分。LBL中，學(xué)生的的自評分中位數(shù)34.5(4,82)，聯(lián)合CBL課程為54(1,120)。均符合正態(tài)分布。進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果如下(見表1)。聯(lián)合CBL組學(xué)生打分優(yōu)于LBL組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 配對樣本t檢驗(yàn)結(jié)果

行為動(dòng)詞自評量表中的151個(gè)行為動(dòng)詞在本研究中均有出現(xiàn)。為了減少偏倚,選擇了在兩種教學(xué)方法中出現(xiàn)頻率最高的10個(gè)行為動(dòng)詞進(jìn)行分析。在LBL教學(xué)中，出現(xiàn)頻率最高的10個(gè)動(dòng)詞和頻率依次為學(xué)習(xí)(31)，獲得(28)，思考(27)，聯(lián)想(25)，分析(23)，理解(23)，傾聽(23)，概念化(23)，領(lǐng)會(huì)(21)，定義(21)。在聯(lián)合CBL教學(xué)中，出現(xiàn)頻率最高的10個(gè)詞依次為分析(31)，學(xué)習(xí)(27)，獲得(27)，思考(27)，交流(27)，權(quán)衡證據(jù)(26)，討論(25)，聯(lián)想(24)，領(lǐng)會(huì)(24)，做出反應(yīng)(24)。

對上述共14個(gè)詞分別進(jìn)行了配對卡方分析。其中概念化、討論、權(quán)衡證據(jù)、交流、分析、定義的出現(xiàn)頻率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果如下(見表2)。

表2 行為動(dòng)詞的配對卡方檢驗(yàn)

2.隨堂測試成績。收集到課前課后各38份試卷，按百分制打分。課前測試不及格占57.9%(22人)，及格占28.9%(11人)，良好占13.2%(5人)。課后測試不及格占2.6%(1人)，及格占21.1%(8人)，良好占34.2%(13人)，優(yōu)秀占42.1%(16人)。兩組成績經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布。進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果如下(見表3)。課后測試明顯優(yōu)于課前測試。

表3 測試成績配對t檢驗(yàn)結(jié)果

對課前課后測試及格率和良好率做卡方檢驗(yàn)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表4)。

表4 及格率和良好率的卡方檢驗(yàn)

三、討 論

康復(fù)醫(yī)學(xué)作為我院學(xué)生的必選課，課時(shí)安排在其他臨床科室教學(xué)后，涉及的疾病臨床問題不易喚起學(xué)生的興趣。且由于臨近二級學(xué)科的專業(yè)選擇，大部分學(xué)生對專業(yè)方向選擇有了一定傾向。無意選擇進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的學(xué)生，課上的學(xué)習(xí)意愿并不強(qiáng)烈。而康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門跨專業(yè)的綜合應(yīng)用學(xué)科，與臨床多學(xué)科密切相關(guān)，尤其是早期康復(fù)介入，對疾病的預(yù)后意義重大。即使作為非康復(fù)專業(yè)醫(yī)師，建立康復(fù)觀念、掌握基本康復(fù)概念、熟悉與康復(fù)醫(yī)學(xué)科協(xié)作的模式也是非常重要的。

CBL教學(xué)中真實(shí)的典型病例有利于啟發(fā)學(xué)生的思維，加深理解記憶，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)為了結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)課程特點(diǎn)，進(jìn)一步增加課程對“非康復(fù)志愿”學(xué)生的吸引力，邀請骨科醫(yī)師共同進(jìn)行聯(lián)合CBL教學(xué)，模擬骨科醫(yī)師—康復(fù)科醫(yī)師—康復(fù)治療師的團(tuán)隊(duì)工作模式，讓學(xué)生更直觀的了解康復(fù)醫(yī)學(xué)的工作模式。在使用行為動(dòng)詞自評量表進(jìn)行的參與度評價(jià)中，聯(lián)合CBL授課明顯優(yōu)于理論授課。學(xué)生課堂上的表現(xiàn)更為活躍，參與度更高。這一方面源于CBL的模式，使學(xué)生需要參與到課堂討論當(dāng)中，另一方面源于聯(lián)合授課的模式。在這種模式下，學(xué)生會(huì)意識到，無論自己將來成為哪個(gè)臨床專業(yè)的醫(yī)師，都有可能需要和康復(fù)科進(jìn)行溝通。良好的臨床—康復(fù)協(xié)作模式是事半功倍的。由此也實(shí)現(xiàn)了期望的喚醒“未來臨床醫(yī)師”的康復(fù)理念。此外，由骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師組成的團(tuán)隊(duì)作為另一小組參與到討論中，除了與同學(xué)間的討論，團(tuán)隊(duì)內(nèi)也會(huì)有生動(dòng)活潑的交流，這種趣味性也是對學(xué)生的吸引點(diǎn)。

在對出現(xiàn)頻率前10的單個(gè)行為動(dòng)詞的分析當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)討論、權(quán)衡證據(jù)、交流、分析、概念化、定義這6個(gè)動(dòng)詞在不同教學(xué)類型中的頻率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中討論、權(quán)衡證據(jù)、交流、分析在聯(lián)合CBL中出現(xiàn)頻率更高，而概念化、定義這兩個(gè)詞在LBL中出現(xiàn)更多。即在聯(lián)合CBL中，學(xué)生的表現(xiàn)更多地符合一些互動(dòng)性參與性強(qiáng)的動(dòng)詞，而在LBL中則以被動(dòng)接受為主。洪穎在關(guān)于以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)研究中也有類似發(fā)現(xiàn)[6]。由此得出，雖然聯(lián)合CBL教學(xué)的行為動(dòng)詞評分明顯優(yōu)于LBL教學(xué)，且在溝通交流方面有很強(qiáng)的優(yōu)勢，但在概念鞏固方面相對被削弱了。這提示在進(jìn)一步的聯(lián)合CBL教學(xué)中，在調(diào)動(dòng)學(xué)生積極討論的同時(shí)，應(yīng)有條理有目的地梳理重點(diǎn)的概念和知識點(diǎn)。

在學(xué)習(xí)效果方面，聯(lián)合CBL教學(xué)中知識點(diǎn)的當(dāng)堂掌握率良好，課后測試較課前測試成績有顯著提高(P<0.05)。這說明兩方面問題：(1)康復(fù)醫(yī)學(xué)內(nèi)容的特殊性：前邊提到過康復(fù)醫(yī)學(xué)不同于其他臨床專業(yè)，核心是功能。醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過其他臨床科室的學(xué)習(xí)后，臨床思維易固定在“病”。因此，即使有教科書在手，輔以發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)資源，學(xué)生在課前按照提綱預(yù)習(xí)后也難以掌握相當(dāng)比例的知識點(diǎn)；(2)聯(lián)合CBL教學(xué)的優(yōu)勢：CBL教學(xué)的課前準(zhǔn)備是以小組進(jìn)行的，組內(nèi)通常會(huì)進(jìn)行分工。學(xué)生對自己準(zhǔn)備部分的內(nèi)容能有較好的掌握。但如果對課程興趣不高，容易表現(xiàn)為課上回答完自己準(zhǔn)備的部分內(nèi)容后，對其他內(nèi)容不再關(guān)心。張靜在將CBL用于呼吸科教學(xué)的研究中也討論了類似的問題[7]。而在聯(lián)合CBL教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生當(dāng)堂的知識點(diǎn)均掌握較好，證明學(xué)生在課堂上全程參與度高。這也得益于前邊所述的聯(lián)合CBL模式對學(xué)生的吸引力。

四、結(jié) 論

綜上所述，跨學(xué)科聯(lián)合CBL在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)課程中的應(yīng)用收到了令人滿意的效果。課堂上學(xué)生的參與度明顯優(yōu)于理論授課模式，課堂知識點(diǎn)掌握程度高。在將來的康復(fù)醫(yī)學(xué)課程授課中，可逐步嘗試擴(kuò)展到更多主題與更多科室的聯(lián)合授課，以激發(fā)學(xué)生的興趣，不僅為培養(yǎng)康復(fù)人才也同時(shí)提高未來整體臨床醫(yī)師的康復(fù)意識。