孫懷玉，王鳳云，李明

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

卵巢未成熟畸胎瘤是極少見的一種惡性度高的生殖細(xì)胞腫瘤，占卵巢畸胎瘤的1%～3%[1]。腫瘤的部分或全部由不同分化程度的未成熟細(xì)胞構(gòu)成，其主要為未成熟的原始神經(jīng)組織，早期臨床癥狀及超聲圖像不易與成熟畸胎瘤相區(qū)別。本文旨在探討超聲聲像圖特征并聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)記物診斷未成熟畸胎瘤的價(jià)值，從而協(xié)助臨床早期診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2017年1月于內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢未成熟畸胎瘤患者11例。年齡12～43歲，中位年齡25歲?；颊呔谛g(shù)前檢測(cè)血甲種胎兒球蛋白（alpha fetoprotein, AFP）、糖鏈抗原 125（cancer antigen, CA125）及糖鏈抗原153（cancer antigen153,CA153）。

1.2 儀器與方法

采用荷蘭Philips公司的iE33彩色多普勒超聲儀，腹部和腔內(nèi)變頻探頭頻率分別為3～3.5 MHz、6～10 MHz。所有患者均取仰臥位經(jīng)腹超聲檢查，部分患者取膀胱截石位經(jīng)陰道超聲檢查。作連續(xù)多切面掃查包塊，觀察包塊大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲，有無腹水；并啟用彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging, CDFI）觀察包塊的血流情況，同時(shí)測(cè)量阻力指數(shù)（resistive index, RI）及搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index, PI）?；颊咝g(shù)前均空腹抽取靜脈血5 ml，使用羅氏試劑化學(xué)發(fā)光法測(cè)定AFP、CA125及CA153。AFP≥ 25μg/L、CA125≥ 35×103μg/L及CA153≥25×103μg/L為陽性。

2 結(jié)果

患者術(shù)前超聲診斷卵巢未成熟畸胎瘤8例，符合率72.7%，診斷成熟畸胎瘤3例。未成熟畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)為邊界不清晰的囊實(shí)性腫塊，其囊性區(qū)或?qū)嵭詤^(qū)內(nèi)可見含有實(shí)性高回聲或結(jié)節(jié)狀稍高回聲，部分伴聲影；部分也可見囊內(nèi)絮狀回聲。按其內(nèi)部回聲可分3類：①囊實(shí)混合型：3例患者二維超聲圖像表現(xiàn)為邊界不清，囊性部分透聲欠佳，實(shí)性部分回聲不均，其內(nèi)可見鈣化樣強(qiáng)回聲（見圖1、2）；②以實(shí)性為主型：7例患者二維超聲圖像表現(xiàn)為邊界欠清，實(shí)性部分回聲不均，可見多發(fā)無回聲區(qū)（見圖3、4）。以上10例腫塊，CDFI顯示腫塊周邊和或?qū)嵭曰芈晝?nèi)可見血流信號(hào)，并可測(cè)得動(dòng)脈血流頻譜，RI：0.37～0.72，PI＜1；③以囊性為主型：1例患者二維超聲圖像表現(xiàn)為囊內(nèi)透聲尚可，囊內(nèi)可見偏強(qiáng)回聲或分隔（見圖5、6），CDFI顯示其內(nèi)未見血流信號(hào)。患者合并腹水患者6例，網(wǎng)膜增厚伴網(wǎng)膜結(jié)節(jié)4例。5例患者血清腫瘤標(biāo)志物AFP≥25ug/L，6例患者CA125≥35×103ug/L，5例患者CA153≥25×103μg/L。見附表。

圖3 實(shí)性為主型未成熟畸胎瘤聲像圖

圖4 實(shí)性為主型未成熟畸胎瘤病理圖 （×100）

圖5 囊性為主型未成熟畸胎瘤聲像圖

圖6 囊性為主型未成熟畸胎瘤病理圖 （×100）

附表 卵巢未成熟畸胎瘤患者超聲、AFP、CA125、CA153測(cè)定及病理情況

3 討論

畸胎瘤按組織病理學(xué)可分為惡性、未成熟及成熟畸胎瘤[2]。未成熟畸胎瘤根據(jù)腫瘤內(nèi)未成熟神經(jīng)上皮組織量的多少，將其分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，Ⅰ級(jí)：少量未成熟神經(jīng)上皮，即任一切片中＜1個(gè)低倍視野（×40）；Ⅱ級(jí)中量未成熟神經(jīng)上皮，即任一切片中達(dá)1～3個(gè)低倍視野（×40）；Ⅲ級(jí)：大量未成熟神經(jīng)上皮，即任一切片中＞3個(gè)低倍視野（×40）[3]。未成熟畸胎瘤是由胚胎性組織構(gòu)成的惡性腫瘤，具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特性，其發(fā)病率低，術(shù)前輔助診斷較為困難，往往靠術(shù)后病理結(jié)果才能明確診斷[4-5]。因此，早診斷，早治療可以提高患者的生存率。

未成熟畸胎瘤的聲像圖特征有文獻(xiàn)報(bào)道，未成熟畸胎瘤內(nèi)部呈破絮狀或粗網(wǎng)絡(luò)狀回聲[6]。本文按畸胎瘤內(nèi)部回聲分為囊實(shí)混合型、以實(shí)性為主型及以囊性為主型。CDFI顯示囊實(shí)混合型、以實(shí)性為主型包塊周邊和或?qū)嵭曰芈晝?nèi)可見血流信號(hào)，部分患者實(shí)性低回聲區(qū)可見較豐富的血流信號(hào)，脈沖多普勒可測(cè)得動(dòng)脈血流頻譜，RI：0.37～0.72，PI＜1，與郭翠霞等報(bào)道相一致[7]。

未成熟畸胎瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，多數(shù)沿著腹膜轉(zhuǎn)移，盆腔腹膜、大網(wǎng)膜是其較常見的轉(zhuǎn)移部位，多合并腹水。聲像圖表現(xiàn)為盆、腹腔內(nèi)無回聲，內(nèi)見點(diǎn)狀密集回聲；腹水中腸袢纏在一起，固定于后腹壁，不能自由漂浮，典型聲像圖顯示為腸袢從中心呈放射分布的輪輻狀；網(wǎng)膜增厚，形成網(wǎng)膜餅，有時(shí)網(wǎng)膜上可見結(jié)節(jié)樣回聲，CDFI可見星點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)。本文11例患者術(shù)前超聲診斷卵巢未成熟畸胎瘤8例，3例誤診為成熟畸胎瘤，符合率72.7%?；仡櫡治稣`診原因：卵巢未成熟畸胎瘤內(nèi)合并成熟畸胎瘤成份較多，發(fā)現(xiàn)成熟畸胎瘤的典型特征而忽視了未成熟畸胎瘤的診斷。

血清AFP是由胚胎的未成熟和肝細(xì)胞卵黃囊合成的一種特異性蛋白質(zhì)，存在于胎兒的血清里。胎兒出生以后，血清中的AFP幾乎全部消失。AFP是畸胎瘤最常用的檢測(cè)指標(biāo)，在未成熟畸胎瘤中，其聚集在未成熟腺上皮、神經(jīng)節(jié)樣組織及肝臟樣組織中[8]。AFP陽性率與未成熟畸胎瘤病理分級(jí)有關(guān)，病理Ⅰ級(jí)與Ⅱ、Ⅲ級(jí)比較有差異[9]。本文患者中AFP升高5例，陽性率45.6%，而血清AFP又可作為未成熟畸胎瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的早期檢測(cè)指標(biāo)[10-11]。CA125是在胚胎發(fā)育中體腔上皮細(xì)胞表達(dá)的一種糖蛋白抗原，出生后消失，但在卵巢癌惡性細(xì)胞內(nèi)又重新表達(dá)，且在未成熟畸胎瘤診斷中具有極高的靈敏性[10-12]。本文患者中CA125升高6例，陽性率54.5%，與陳晨等報(bào)道的數(shù)據(jù)相近[13]。而CA153存在于多種腺癌內(nèi)，是乳腺癌重要的特異性腫瘤標(biāo)志物，但在未成熟畸胎瘤中也可增高。本組11例患者中CA153升高5例，陽性率45%。

綜上所述，卵巢未成熟畸胎瘤超聲圖像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期不易明確診斷。但同時(shí)結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物可提高確診率，為臨床的早期診斷、早期診療提供有效及時(shí)的幫助。