楊 凱，郭靜微

(1.佳木斯市傳染病院五病區(qū)，黑龍江 佳木斯 154007； 2.佳木斯市中心醫(yī)院皮膚科，黑龍江 佳木斯 154007)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immuno-deficiency syndrome，AIDS)是一種危害性極大的傳染病，多因感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)所致。HIV主要攻擊人體免疫系統(tǒng)，其中以CD4+T淋巴細(xì)胞為主要攻擊目標(biāo)，CD4+T淋巴細(xì)胞被大量破壞，最終導(dǎo)致人體喪失免疫功能。流行病學(xué)研究結(jié)果表明，目前我國(guó)AIDS患者數(shù)已有85萬例，且感染人數(shù)還在不斷增加[1]。同時(shí)，我國(guó)是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的高發(fā)國(guó)家，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)攜帶率約為7.18%[2]。由于HIV和HBV的傳播途徑相同，約有10%的AIDS患者合并HBV感染[3]。HIV合并HBV感染患者的病程發(fā)展較普通AIDS患者更快，病死率更高；加上HBV與HIV感染所用的抗病毒藥及病毒耐藥特征非常類似[4-5]，因此，選擇合理的抗病毒治療方案尤為重要。本研究探討了替諾福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療AIDS合并HBV感染的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年1月至2016年1月佳木斯傳染病院收治的AIDS合并HBV感染患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在佳木斯市疾控中心檢查確診，HIV呈陽性，且符合2010年原衛(wèi)生部頒布的《獲得性免疫缺陷綜合征診療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350個(gè)/μl；(2)HBaAg陽性，HBV DNA≥500 copyies/ml；(3)依從性較好，年齡>18歲；(4)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并藥物性肝炎、酒精性肝炎、血吸蟲性肝炎及丙型肝炎病毒感染、甲型肝炎病毒感染和庚型肝炎病毒感染等肝病者；入組前使用過抗反轉(zhuǎn)錄酶病毒治療，入組前6個(gè)月接受過抗HBV治療者；合并新型隱球菌腦膜炎、結(jié)核及巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎者；入組前使用過免疫抑制劑者；有中度貧血或凝血功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為甲組和乙組，每組34例。甲組患者中，男性20例，女性14例；年齡22～43歲，平均(32.5±2.5)歲；乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗體及乙肝核心抗體(抗HBC)陽性(“小三陽”)19例，HBsAg、乙肝e抗原(HBeAg)及抗HBC陽性(“大三陽”)15例。乙組患者中，男性19例，女性15例；年齡21～45歲，平均(33.0±2.9)歲；“小三陽”21例，“大三陽”13例。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

甲組患者早晨空腹口服拉米夫定(規(guī)格：0.1 g)，1次100 mg，1日1次，連續(xù)服用48周為1個(gè)療程。乙組患者在甲組的基礎(chǔ)上加用替諾福韋酯(規(guī)格：300 mg)，早晨空腹口服，1次300 mg，1日1次，連續(xù)服用48周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者免疫球蛋白水平變化，包括免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)和免疫球蛋白M(IgM)。采用數(shù)量流式細(xì)胞術(shù)技術(shù)檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，正常范圍500～1 600個(gè)/μl。采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法檢測(cè)HBV DNA載量，正常范圍不超過500 copies/ml。采用病毒載量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法檢測(cè)HIV RNA載量，正常范圍≤500 copies/ml。記錄頭暈頭痛、血脂升高、便秘及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平比較

治療后，乙組患者IgM、IgA和IgG水平明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV RNA及HBV DNA載量比較

治療后，乙組患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于甲組，而HIV RNA及HBV DNA載量明顯低于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平比較Tab 1 Comparison of immunoglobulin levels between two groups before and after mg/L)

表2 兩組患者治療前后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV RNA及HBV DNA載量比較Tab 2 Comparison of CD4+ T lymphocytes, HIV RNA and HBV DNA load between two groups before and after

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療過程中，甲組患者中發(fā)生便秘2例，惡心嘔吐1例，血脂升高2例，頭暈頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.65%(6/34)；乙組患者中發(fā)生便秘1例，惡心嘔吐2例，血脂升高1例，頭暈頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.71%(5/34)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

AIDS合并HBV感染會(huì)加快疾病進(jìn)展，誘發(fā)各種并發(fā)癥，加快患者死亡速度[7]。對(duì)于AIDS合并HBV患者，HIV可引起乙肝慢性化率增高，從而降低血清HBeAg的轉(zhuǎn)換及HBsAg轉(zhuǎn)陰率[8]。而導(dǎo)致治療失敗的主要原因是，隨著肝纖維化進(jìn)程的加速，AIDS合并HBV感染者繼發(fā)肝硬化、肝癌和肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高；由于免疫系統(tǒng)受損，增加了免疫重建的難度，一旦選擇的雙重抗病毒活性藥物不當(dāng)，就會(huì)誘導(dǎo)HIV耐藥株的出現(xiàn)及抗病毒藥之間的交叉耐藥，造成治療無效。

拉米夫定是治療HBV感染的首選藥物，屬于核苷類抗病毒藥，對(duì)HBV有較強(qiáng)的抑制作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，拉米夫定能夠在HBV感染細(xì)胞和正常細(xì)胞中代謝成拉米夫定三磷酸鹽，即HBV聚合酶抑制劑，該物質(zhì)可直接滲入病毒DNA鏈中，阻斷病毒DNA合成[9-10]。替諾福韋酯是新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可對(duì)抗多種病毒，常用于病毒性感染疾病的治療。替諾福韋酯的作用機(jī)制是通過與核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑類型的方法抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，從而發(fā)揮潛在的抗HIV-1活性；該藥中的替諾福韋雙磷酸鹽能競(jìng)爭(zhēng)性與天然脫氧核糖底物結(jié)合，起到抑制病毒聚合酶的作用，同時(shí)滲入到病毒DNA中，終止DNA鏈[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，乙組患者IgM、IgA和IgG水平明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；乙組患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于甲組，HIV RNA及HBV DNA載量明顯低于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明聯(lián)合用藥的抗病毒作用更強(qiáng)，還可提高患者免疫球蛋白水平，增強(qiáng)免疫功能。原因可能為聯(lián)合用藥可降低患者體內(nèi)HBV DNA和HIV RNA載量，減少HBV和HIV對(duì)機(jī)體的影響，從而延緩對(duì)肝功能的損傷[13-14]。周艷[15]的研究結(jié)果顯示，替諾福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療AIDS合并HBV， 患者HBV DNA載量及HIV DNA載量明顯低于單一使用拉米夫定治療的患者，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，替諾福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療AIDS合并HBV感染的療效突出，能提高患者免疫功能，降低機(jī)體中的病毒載量，促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性較高。