王偉　王娜　王云輝　朱美英　王瑞平　毛琦　安娜　劉星　張鐵軍　江峰　趙琦　趙根明　姜永根

摘要：【目的】分析上海某社區(qū)35～59歲高血壓人群同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平及分布特征，了解該人群高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）的患病率及其相關(guān)因素。

【方法】采用整群隨機(jī)抽樣方法，對(duì)2016年上海某社區(qū)1.161例35～59歲高血壓患者進(jìn)行體格檢查及問(wèn)卷調(diào)查，并測(cè)定血漿Hcy水平，采用SPSS 22.0 軟件分析不同高血壓人群Hcy水平及HHcy患病狀況，采用非條件logistic回歸方法分析HHcy相關(guān)危險(xiǎn)因素。

【結(jié)果】1.161例35～59歲高血壓患者的Hcy中位數(shù)為14.80 μmol/L（男性：18.10 μmol/L，女性：13.70 μmol/L，P<0.05）。Hcy水平隨年齡遞增，不同高血壓家族史、糖尿病史、高血壓組別以及體質(zhì)指數(shù)（BMI）比較，男、女性Hcy中位數(shù)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；人群HHcy檢出率為48.06%（男性72.12%，女性27.29%；χ2=232.45，P<0.05）。高血壓組別是男性HHcy的相關(guān)因素，重點(diǎn)組和好轉(zhuǎn)組分別是穩(wěn)定組的16.94倍及4.43倍；女性重點(diǎn)組及好轉(zhuǎn)組相應(yīng)OR值（95%CI）分別為42.63（16.13，121.94）及23.74（9.67，61.81）；女性HHcy水平還與年齡相關(guān)，50歲以上年齡組的危險(xiǎn)度是50歲以下組的2倍以上。

【結(jié)論】Hcy性別差異明顯，男性、高血壓分組是35～59歲社區(qū)高血壓人群HHcy的相關(guān)因素。

關(guān)鍵詞：高血壓；同型半胱氨酸（Hcy）；高同型半胱氨酸血癥；社區(qū)

中圖分類(lèi)號(hào)：R195 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

近年來(lái)，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）與心腦血管疾病的關(guān)系日益受到重視[1-4]。諸多臨床研究表明，Hcy是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但有關(guān)我國(guó)社區(qū)高血壓人群Hcy的分布特征及患病情況尚不清楚[5]。 目前，有關(guān)社區(qū)中開(kāi)展的Hcy相關(guān)研究較少，研究人群基本局限于住院患者和老年人。在社區(qū)高血壓管理中，對(duì)高血壓人群Hcy檢測(cè)仍未做相應(yīng)要求， 社區(qū)慢性病管理醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓人群Hcy水平及其分布情況知之甚少。為了解上海市社區(qū)高血壓人群中Hcy水平及其分布特征，針對(duì)高血壓病年輕化的特點(diǎn)，本研究對(duì)某社區(qū)35～59歲尚未并發(fā)心腦血管疾病的1.161例高血壓人群進(jìn)行血Hcy水平比較和分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年6月至2016年8月期間，將上海市松江區(qū)各街道按照經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行分層，在高、中、低三層間采用整群隨機(jī)抽樣方法各抽取一個(gè)社區(qū)，對(duì)所納入的三個(gè)社區(qū)的35～59歲人群進(jìn)行體格檢查，將其中所有高血壓管理系統(tǒng)在管的高血壓病例及此次體檢新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者納入本研究。

1.2 研究方法

內(nèi)容包括體格檢查、問(wèn)卷調(diào)查及空腹靜脈血采集。采用問(wèn)卷調(diào)查收集基本人口學(xué)信息、疾病既往史和生活行為方式。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）按照中國(guó)人群標(biāo)準(zhǔn)分組，BMI<24.0為正常組，28>BMI≥24.0為超重組，BMI≥28.0為肥胖組。調(diào)查人群中，已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓患者，根據(jù)松江健康云高血壓管理系統(tǒng)進(jìn)行高血壓組別定組。未管理的高血壓病人則根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果，同樣以《內(nèi)科學(xué)》（第8版）原發(fā)高血壓危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)定組：高血壓1級(jí)，且不伴有危險(xiǎn)因素者定為穩(wěn)定組； 高血壓1級(jí)伴有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素者定為好轉(zhuǎn)組；高血壓1～2級(jí)伴有至少3個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓3級(jí)或高血壓1～2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者定為重點(diǎn)組。 主要危險(xiǎn)因素包括收縮壓和舒張壓水平、男性>55歲、吸煙、總膽固醇>5.72 mmol/L、早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）、糖耐量減低、高密度脂蛋白膽固醇降低、低密度脂蛋白膽固醇升高、糖尿病伴微白蛋白尿、肥胖、以靜息為主的生活方式和血漿纖維蛋白原增高等。

對(duì)所有調(diào)查人群抽取空腹靜脈血2 mL于分離膠/促凝膠管中，2 h內(nèi)離心分離、冷藏、送檢，Hcy檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)羅氏）進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）[6]判斷標(biāo)準(zhǔn)為≥10.0 μmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。各組間Hcy水平分布采用秩和檢驗(yàn)，HHcy檢出率采用χ2檢驗(yàn)。將性別、年齡組別、吸煙史、高血壓家族史、糖尿病史、BMI組別以及高血壓組別作為候選因素，進(jìn)行多因素logistic回歸分析影響Hcy水平的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入符合條件的高血壓病例1.161例，中位年齡為53歲。男女性患者人數(shù)分別為538人（46.34%）和623人（53.66%）；年齡構(gòu)成中，由于35～50歲人數(shù)較少，合并為一組人數(shù)為301人（25.93%），51～59歲以3歲為一組， 51歲～組315人（27.13%），54歲～組265人（22.83%），57歲～組280人（24.12%）；有高血壓家族史為780人（67.18%）；有吸煙史為327人（28.17%）； 有糖尿病史為128人（11.02%）； 高血壓分組中，重點(diǎn)組441人（37.98%）、好轉(zhuǎn)組514人（44.27%）、穩(wěn)定組206人（17.74%）。按照BMI分組中，超重組547人（47.11%）、肥胖組239人（20.59%）。

2.2 不同性別高血壓人群 Hcy水平及分布特征

Hcy中位水平為14.80 μmol/L（IQR： 12.70，18.90），男性高于女性（18.10 μmol/L與13.70 μmol/L；Z=-17.15，P<0.05）。男、女性各年齡組Hcy中位數(shù)水平隨年齡遞增（χ2=9.24，P趨勢(shì)<0.05）；男、女性有高血壓家族史者分別占64.31%及69.66%，男性有高血壓家族史人群Hcy水平低于無(wú)家族史人群（17.80 μmol/L與18.70 μmol/L，P<0.05），女性中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.70 μmol/L與13.40 μmol/L，P>0.05）；男性吸煙者為326人（58.42%），其Hcy水平高于無(wú)吸煙史者，女性僅1人吸煙故不做分析。男性無(wú)糖尿病史者，其Hcy水平高于有糖尿病史人群，而女性差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，Hcy中位數(shù)水平與高血壓組別嚴(yán)重程度成正比，穩(wěn)定組最低，重點(diǎn)組最高。男女性研究對(duì)象趨勢(shì)相同。見(jiàn)表1。

2.3 不同性別高血壓人群 HHcy檢出情況及分布特征

男性高血壓人群 HHcy檢出率（72.12%，538人）高于女性（27.29%，623人）（χ2=232.45，P<0.05）。女性HHcy檢出率隨年齡增長(zhǎng)而升高（P<0.01）；不同高血壓組間HHcy檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性重點(diǎn)組 HHcy檢出率最高（80.21%），女性穩(wěn)定組最低，為2.73%。不同高血壓家族史、吸煙史及BMI的研究對(duì)象HHcy檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.4 男性高血壓患者HHcy相關(guān)因素的非條件logistic回歸分析

HHcy進(jìn)行非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示高血壓組別是男性HHcy的獨(dú)立相關(guān)因素，與穩(wěn)定組相比，重點(diǎn)組OR=16.94（95% CI：5.94，48.28），好轉(zhuǎn)組OR=4.43（95% CI：1.72，11.42），高血壓性質(zhì)越嚴(yán)重，HHcy危險(xiǎn)度越高。見(jiàn)表3。

2.5 女性高血壓患者HHcy相關(guān)因素的非條件logistic回歸分析

年齡和高血壓組別是女性HHcy的獨(dú)立相關(guān)因素。年齡越大，危險(xiǎn)度越高，57歲以上年齡組的危險(xiǎn)度是50歲以下組的2倍以上（OR=2.59，95%CI：1.39，4.84）。與穩(wěn)定組相比，重點(diǎn)組高血壓人群發(fā)生HHcy的危險(xiǎn)度是穩(wěn)定組的42.63倍，好轉(zhuǎn)組則是23.74倍。見(jiàn)表4。

3 討論

本研究對(duì)上海某社區(qū)高血壓人群的Hcy水平及其影響因素的分析結(jié)果顯示，社區(qū)35～59歲高血壓人群男性Hcy水平遠(yuǎn)高于女性，女性Hcy水平與年齡成正比。社區(qū)高血壓病例的HHcy檢出率較高，且與高血壓分組有關(guān)。

Hcy是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Hcy每增加5 μmol/L，冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)增加60%～80%，腦血管病的危險(xiǎn)增加50%，而Hcy每降低3μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降24%[4，7-8]，且合并HHcy高血壓患者可使得心腦血管事件發(fā)生率較單純存在高血壓的患者高出約5倍，較正常人高出25～30倍[9]。 我國(guó)高血壓病例的Hcy研究結(jié)果顯示[10]，成年高血壓患者平均Hcy水平為15μmol/L；Hcy水平存在男女性別的差異，男性高于女性[11]，且隨著年齡的增長(zhǎng)有升高趨勢(shì)[12]，上述報(bào)道與本研究結(jié)果一致。目前，對(duì)高血壓病例Hcy的檢測(cè)，大多集中在醫(yī)院患者中進(jìn)行，在社區(qū)中開(kāi)展高血壓患者的Hcy檢測(cè)相對(duì)較少，究其原因可能一是Hcy檢測(cè)費(fèi)用較高；二是Hcy檢測(cè)并未納入到社區(qū)高血壓管理常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目中；[JP3]三是社區(qū)人群包括社區(qū)醫(yī)生對(duì)于Hcy了解程度不夠。

本研究結(jié)果顯示，高血壓病例HHcy檢出率偏高，高于國(guó)內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究報(bào)道的39.11%[13]，也有研究結(jié)果提示，我國(guó)高血壓人群中約75%伴有Hcy升高[14]，其原因可能與本研究人群年齡范圍僅在35～59歲有關(guān)。HHcy檢出率在男性吸煙史組間差異明顯，吸煙人群的HHcy檢出率偏高，與既往研究結(jié)果較為一致[15-16]。此外，本文結(jié)果顯示Hcy檢出率在高血壓家族史組間差異明顯，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道一致[17]，而在高血壓人群Hcy檢出率的相關(guān)因素研究中，國(guó)內(nèi)學(xué)者尚未對(duì)糖尿病史加以研究。但是有研究表明，Hcy濃度水平與糖脂代謝有關(guān)[18]，HHcy可能是2型糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素[19]。本研究在非條件logistic回歸分析中，兩者并不是HHcy的相關(guān)因素。

HHcy檢出率在不同高血壓組別中差異較為明顯，重點(diǎn)組是穩(wěn)定組的10倍以上。高血壓分組是男、女性HHcy的主要危險(xiǎn)因素，其對(duì)男、女性HHcy風(fēng)險(xiǎn)均產(chǎn)生顯著影響，尤其是男性。在現(xiàn)行的高血壓管理中，采用分組管理高血壓患者，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血Hcy水平，能更好地預(yù)測(cè)腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

年齡是女性另一個(gè)主要危險(xiǎn)因素之一，Hcy水平與年齡成正比，這與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)論一致[12]。而吸煙在本次研究中并未表現(xiàn)為HHcy的主要相關(guān)因素。

國(guó)內(nèi)有關(guān)Hcy的研究多為臨床病例，對(duì)照多為住院患者，有一定的局限性。且關(guān)于Hcy影響因素研究中，血壓情況以體檢時(shí)的血壓值來(lái)定級(jí)。由于血壓具有一定的波動(dòng)性，本研究則是使用原發(fā)高血壓危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)來(lái)定組，定組不僅避免了血壓值波動(dòng)帶來(lái)的影響，還考慮到研究對(duì)象的生活方式、近期的血液生化指標(biāo)以及靶器官損害和臨床疾病，相對(duì)來(lái)說(shuō)較為穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示高血壓組別是影響人群Hcy水平的重要因素，尤其對(duì)于男性，其影響效應(yīng)遠(yuǎn)高于女性。年齡是影響女性Hcy水平的另一個(gè)重要因素。

其差異可能與性激素代謝有關(guān)，雌激素可參與調(diào)節(jié)Hcy代謝，促進(jìn)Hcy代謝而降低其血漿濃度[20]。高血壓組別是影響社區(qū)人群Hcy的主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡早對(duì)HHcy的人群進(jìn)行干預(yù)，以降低心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2018-01-13 ）