楊春　顧偉　劉星　沈亞紅　鄭文娟　黃麗妹　姜永根　朱美英　 趙琦　江峰　趙根明

摘要：【目的】了解上海市松江泖港社區(qū)居民糖尿病患者合并脂肪肝等其他主要慢性疾病的患病率及相關因素。

【方法】于2016年7月至12月采用整群抽樣方法對泖港鎮(zhèn)20～74歲常住居民進行問卷調查和體格檢查。問卷收集基本信息及相關疾病診斷、生活、飲食、行為習慣、疾病家族史等。使用SPSS 19.0對相關資料進行統(tǒng)計描述與分析。

【結果】6.165人完成了問卷調查。研究對象中57.4%為女性；45歲以上者占89.2%。人群中報告患病率最高的慢性疾病為高血壓（34.4%）和脂肪肝（29.2%），自報糖尿病患病率為9.7%。在597位糖尿病患者中，脂肪肝的患病率為44.9%。多因素logistic回歸發(fā)現(xiàn)糖尿病與脂肪肝共患的主要相關因素為體質指數(shù)（BMI）升高、年齡增長、中心性肥胖（OR=2.13，95%CI：1.46～3.08）和糖尿病家族史（OR=4.01，95%CI：3.04～5.30）。

【結論】社區(qū)人群糖尿病合并脂肪肝的患病率與年齡增長、超重肥胖、中心性肥胖及有糖尿病家族史呈正相關。

關鍵詞：糖尿病；脂肪肝；共患；患病率；相關因素

中圖分類號：R195 文獻標志碼：A

隨著經濟的迅速發(fā)展，生活水平的提高，生活條件的改善，糖尿病的發(fā)病率逐年上升[1]，脂肪肝的檢出率也呈上升趨勢，且已成為僅次于病毒性肝炎的肝病類型[2-3]。糖尿病人中脂肪肝的發(fā)病率遠高于普通人群，可達21%到78%[4]，而糖尿病患者合并脂肪肝發(fā)生心腦血管疾病的危險性高于不合并有脂肪肝的患者[5-6]。因此，了解糖尿病患者脂肪肝的患病率、流行病學特點以及糖尿病合并脂肪肝的相關影響因素，可為防治糖尿病合并脂肪肝、降低心腦血管疾病的發(fā)生提供參考依據(jù)。本研究對上海市松江區(qū)泖港鎮(zhèn)糖尿病患者合并各種主要慢性疾病的情況進行了描述分析，并重點探討糖尿病合并脂肪肝的相關影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年7月至12月以整群抽樣方式招募上海市松江區(qū)泖港鎮(zhèn)20～74歲的6.225位常住居民為研究對象。

1.2 方法

所有調查人員經統(tǒng)一培訓，規(guī)范提問和操作流程，在各個村的村衛(wèi)生室用平板電腦面對面進行一對一的問卷調查和體格檢查。

問卷調查共完成6.165份，體格檢查完成6.182人。問卷調查內容包括調查對象的個人基本信息（包括家庭情況，居住情況，年齡，性別、婚姻狀況，職業(yè)，學歷水平等）、既往疾病史、家族史、飲食習慣，行為生活方式（鍛煉、作息、煙酒史）。其中吸煙定義為每天至少1支，連續(xù)6個月以上者；飲酒定義為每周至少3次，持續(xù)6個月以上者。各項慢性疾病患病情況以自我報告既往診斷為準，居民被詢問“是否患有該項疾病及第一次診斷時間”，并經社區(qū)衛(wèi)生服務中心病史核實。體格檢查測量調查對象的體重、身高、血壓、臀圍、腰圍，并進行B超檢查。計算體質指數(shù)（BMI）和腰臀比。

診斷標準：BMI依據(jù)《中國成人超重和肥胖預防控制指南建議的標準》，<24.0 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。男性中腰臀比≥0.9，女性中腰臀比≥0.85定義為中心性肥胖。自我報告脂肪肝診斷來自超聲檢查[7]。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，糖尿病合并脂肪肝患病率的比較用卡方檢驗，糖尿病合并脂肪肝的相關因素分析采用多因素 logistic回歸分析。檢驗水準α=0.02。

2 結果

2.1 一般情況

6.165名問卷調查對象中男性2.626人（占42.6%），女性3.539人（占57.4%）；45歲以上人群占89.2%，其中55～64歲年齡組人數(shù)最多；本次調查中，初中及以下學歷人群占大多數(shù)，其中小學學歷人數(shù)最多，占37.6%；調查對象中大多數(shù)都是已婚狀態(tài)，只有很少一部分離異或者喪偶；人群超重、肥胖率較高，共占51.6%；男性中心性肥胖達54.1%，女性中心性肥胖達67.4%（表1）。

2.2 慢性疾病患病率及與糖尿病共患情況

各種主要慢性疾病患病率從高到低依次是高血壓?。?4.4%）、脂肪肝（29.2%）、痛風（10.9%）、慢性支氣管炎（10.8%）、胃炎（9.9%）、糖尿?。?.7%）、腎結石（9.3%）、高脂血癥（8.8%）等。在597位糖尿病人中則為高血壓、脂肪肝、高脂血癥的患病率居前三，分別為59.0%、44.9%和23.8%。因而調查對象總體糖尿病合并其他主要慢性疾病患病率較高的為糖尿病合并高血壓（5.7%）、糖尿病合并脂肪肝（4.3%）和糖尿病合并高脂血癥（2.3%）（表2）。

2.3 糖尿病合并脂肪肝的相關危險因素分析

采用卡方檢驗比較人口學資料、行為方式及相關病史與糖尿病合并脂肪肝之間的關聯(lián)性。糖尿病合并脂肪肝在男、女性患病率間差異無統(tǒng)計學意義；文化程度為小學及以下者的患病率高于初中、高中及以上者；隨著年齡、BMI的增長，糖尿病合并脂肪肝的患病率均逐漸升高；中心性肥胖患者糖尿病合并脂肪肝的患病率高于無中心性肥胖者；糖尿病合并脂肪肝的患病率在是否吸煙、是否喝酒、不同婚姻狀態(tài)組間無明顯差異；結果還顯示沒有每周進行體育鍛煉的人糖尿病合并脂肪肝的患病率要低于體育鍛煉人群；糖尿病家族史或脂肪肝家族史的人群糖尿病合并脂肪肝的患病率都高于沒有家族史的人群（表3）。

2.4 糖尿病脂肪肝共患病相關因素的多因素logistic回歸分析

以是否患糖尿病脂肪肝共患病為應變量，以年齡、性別、文化程度、婚姻、吸煙、喝酒、每周體育鍛煉、中心性肥胖、BMI、脂肪肝家族史、糖尿病家族史為自變量進入模型進行多因素logistic回歸分析。其中BMI、中心性肥胖、年齡、糖尿病家族史與糖尿病脂肪肝共患病率有關聯(lián)。與低于44歲年齡組比，其他各年齡組的OR分別為：45～54歲年齡組2.12（95%CI：0.97～4.66，P=0.060）、55～64歲年齡組3.69（95%CI：1.73～7.90，P=0.001）和65歲以上年齡組5.12（95%CI：2.31～11.30，P<0.001）；與BMI<24 kg/m2組相比，24～28 kg/m2組OR為2.81（95%CI：1.98～3.98，P<0.001），28 kg/m2以上組OR為5.89（95%CI：3.98～8.72，P<0.001）；與無中心性肥胖對象比，中心性肥胖人群OR為2.13（95%CI：1.46～3.08，P<0.001）；有糖尿病家族史OR為4.01（95%CI：3.04～5.30，P<0.001）。結果還顯示，鍛煉與糖尿病合并脂肪肝呈負相關，OR為0.58（95%CI：0.45～0.76，P<0.001）（表3）。

3 討論

近年來，物質生活水平迅速提高，糖尿病、脂肪肝的檢出率不斷上升，而糖尿病合并脂肪肝的患病率也呈上升趨勢。研究表明，糖尿病和脂肪肝的聯(lián)系可能是糖尿病加重肝臟損害，表現(xiàn)為脂肪肝，而脂肪肝又反過來加重糖代謝異常[8]。也可能是非酒精性脂肪肝的形成與胰島素抵抗有關[9-11]，糖尿病合并脂肪肝的患者體內因分泌更多的胰島素且胰島素作用下降，即存在胰島素抵抗，從而使脂肪組織脂解成游離脂肪酸的量增加；更多的游離脂肪酸進入血液后再進入肝臟代謝，不僅使肝臟負荷加重，而且過多的脂肪酸還會在肝臟沉積，造成肝臟損害；而肝臟損害又會加重胰島素抵抗，從而使胰島細胞分泌更多的胰島素，導致胰島負荷加重，最終引起胰島功能受損，形成惡性循環(huán)。當人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發(fā)生多重代謝紊亂的情況，即成為復雜的代謝紊亂綜合征病理狀態(tài)，成為更嚴重心腦血管病變、惡性腫瘤等的病理基礎。肥胖和胰島素抵抗是代謝綜合征的核心表現(xiàn)，而生活和飲食習慣的改變是有效的干預方式[12]。

研究顯示：糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患病率為42%～61%[13-14]，本次調查中的597位糖尿病患者中，合并脂肪肝的有268人，占糖尿病患者的44.9%，結果接近。另外，糖尿病合并高血壓病的患病率也較高，占糖尿病人數(shù)的59.0%，可能與糖尿病導致微血管病變有關。

本次研究結果顯示，年齡的增長使得糖尿病合并脂肪肝的患病率逐漸上升可能與胰島功能隨年齡增長而減退有關[15]。超重或肥胖者糖尿病合并脂肪肝的患病率高于體質指數(shù)正常者，即肥胖糖尿病患者更容易發(fā)生脂肪肝，這與王芳等[16]研究結果基本一致，中心性肥胖者患病率高于無中心性肥胖者，這可能與肥胖者體內脂肪組織多，脂解多，游離脂肪酸較多，超過肝臟負荷容易誘發(fā)脂肪肝有關；有糖尿病和脂肪肝家族史的糖尿病患者合并脂肪肝的患病率更高，這可能與遺傳因素有關。進行體育鍛煉的人群糖尿病合并脂肪肝的患病反而高于不鍛煉者，分析其可能原因是糖尿病與脂肪肝診斷后，居民改變生活方式，提高了鍛煉的積極性與次數(shù)，或者至少通過診斷關注疾病、通過健康教育得知鍛煉的益處等，尚有待進一步研究。

糖尿病脂肪肝共患病的相關因素的logistic回歸分析提示：年齡、BMI、中心性肥胖、糖尿病家族史可能為其相關危險因素。因此，應加強糖尿病相關防治知識的宣傳教育，做到人人知曉；對于糖尿病肥胖患者，應科學減肥，低鹽、低脂、低糖飲食，合理運動，控制體重，降低中心性肥胖[17]；同時應提高糖尿病患者的依從性，按時服藥，以有效控制血糖，從而減少糖尿病患者合并脂肪肝的發(fā)生；對有糖尿病家族史的人群，隨著年齡的增長應每年檢查血糖、B超，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減少心腦血管疾病的發(fā)生。

本研究的主要局限性在于：橫斷面研究無法確立病因關聯(lián)，相關影響因素分析僅提供線索和提示高危人群。研究中主要疾病測量來自研究對象自述，存在一定程度的誤差和低估。

對于本文重點關注的糖尿病與脂肪肝共患率及影響因素探索而言，由于糖尿病和脂肪肝均為常見疾病，居民面對衛(wèi)生工作人員詢問調查時，清晰記憶和如實報告的準確性較好。之后的工作應結合社區(qū)衛(wèi)生服務中心相關慢性病管理數(shù)據(jù)，進一步核實診斷，并可對回答準確性開展評價。

本次調查了解了上海松江泖港社區(qū)人群中主要慢性疾病的患病情況以及糖尿病合并其他慢性疾病的患病情況，著重探索了糖尿病合并脂肪肝的患病率及相關危險因素，對糖尿病的社區(qū)管理和防治工作有一定的參考意義，也為將來進一步的研究奠定了基礎。

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（收稿日期：2018-01-16 ）