(云南省玉溪市醫(yī)療保險管理局 玉溪 653100)

黨的十九大報告提出，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。實際上要求全民醫(yī)保制度走內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展之路。云南省玉溪市根據(jù)中央和省委省政府的決策部署，于2016年1月在全省率先開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合， 3月起推行DRGs付費改革。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和支付制度改革，都是內(nèi)涵式發(fā)展的體現(xiàn)和建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保的要求。本文主要介紹玉溪市實施醫(yī)保DRGs付費改革的成效與經(jīng)驗，旨在推進(jìn)價值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，提升基金績效，建設(shè)更加公平更可持續(xù)的全民醫(yī)保，不斷增加參保人員獲得感。

1 改革進(jìn)展情況

1.1 醫(yī)?；厩闆r

截至2017年底，玉溪市參加基本醫(yī)療保險總?cè)藬?shù)212.57萬人。其中，城鎮(zhèn)職工參保26.98萬人，城鄉(xiāng)居民參保185.59萬人，參保率98%。城鎮(zhèn)職工在職退休比為2.73:1。

玉溪市開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)165個。其中，三級醫(yī)療機構(gòu)3個，二級醫(yī)療機構(gòu)51個，一級醫(yī)療機構(gòu)111個。2017年，城鎮(zhèn)職工住院7.45萬人次，城鄉(xiāng)居民住院32.51萬人次，醫(yī)療保險住院率為18.8%。

1.2 醫(yī)保支付制度改革歷程

玉溪市自2000年建立職工基本醫(yī)保制度起，開展了多輪付費制度改革，先后實行按項目付費、按病種付費、總額預(yù)付等付費方式。但這些付費方式各有其優(yōu)缺點，在建立復(fù)合式支付機制的同時，探索新的支付方式勢在必行。

2016年，玉溪市引入DRGs付費，3月起在全市9家縣區(qū)人民醫(yī)院(二級醫(yī)療機構(gòu))全面推行新農(nóng)合DRGs付費改革，付費病組493個。2017年1月，DRGs付費改革范圍擴大到玉溪市人民醫(yī)院(三級醫(yī)療機構(gòu))，付費病組531個，付費險種涵蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

2017年，10家醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保出院病例18.17萬人次，按DRGs支付15.09萬人次，按DRGs支付人次占比為83.05%；住院醫(yī)療總費用10.81億元，按DRGs支付結(jié)算8.43億元，按DRGs支付結(jié)算占比77.97%，基本實現(xiàn)了DRGs 全支付，廣覆蓋。

在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2018年，玉溪市進(jìn)一步修改完善了DRGs分組、審核、結(jié)算、監(jiān)管、考核等制度，付費病組擴大到656個，DRGs付費范圍保持為全市10家公立醫(yī)療機構(gòu)。

2 改革特點分析

2.1 重視高位推進(jìn)，強調(diào)頂層設(shè)計

2015年，玉溪市被列為第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，市委、市政府高度重視，市醫(yī)改方案報經(jīng)省委常委會研究通過，市委書記、市長擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長、副組長，分管副市長統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，并從市財政、衛(wèi)計委、人社局、發(fā)改委、醫(yī)保管理、臨床醫(yī)療、病案管理等多部門抽調(diào)人員組成DRGs支付方式改革工作組，同步推進(jìn)各項改革工作。市政府高度重視頂層設(shè)計，多次召開專題會議研究DRGs支付方式改革問題，并組織與醫(yī)院的協(xié)商談判，統(tǒng)一各方思想，達(dá)成改革共識。

2.2 尊重醫(yī)療規(guī)律，建立對話機制

由于單一應(yīng)用DRGs支付方式先天易造成醫(yī)療供給不足、拆分住院、低碼高編、推諉重癥患者及限制高新技術(shù)發(fā)展等問題，玉溪市未雨綢繆，自始至終將醫(yī)療機構(gòu)納入對話機制，充分溝通及協(xié)調(diào)，本著不損害患者切身利益、保證醫(yī)療質(zhì)量及安全、尊重臨床規(guī)律的原則，按玉溪實際情況進(jìn)行付費改革，主要做法是:

2.2.1 計劃階段:醫(yī)院參與反饋，按玉溪實際付費

考慮到分組的科學(xué)性、持續(xù)更新與維護(hù)能力，玉溪市以國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局DRGs質(zhì)控中心頒布的CN-DRGs分組方案為依據(jù)，對應(yīng)使用CN-DRGs分組器進(jìn)行分組測算及付費，與北京東軟望?？萍加邢薰竟餐献餮邪l(fā)DRGs付費與智能審核系統(tǒng)平臺。2017年、2018年分別采集了10家醫(yī)院前三年住院病例數(shù)據(jù)54萬份、57萬份進(jìn)行分組，在反復(fù)測算及分析評價的基礎(chǔ)上，將入組病例數(shù)大于等于30份病例的病組確定為DRGs付費病組，2017年共分組694組，執(zhí)行付費病組531個，2018年共分組766組，執(zhí)行付費病組656個，納入付費病組的病例占10家醫(yī)院出院病例的98%以上。

在病組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)上，考慮到醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)價格、疾病譜變化等方面的差異，玉溪市根據(jù)10家醫(yī)院歷史費用水平，相應(yīng)計算確定各病組權(quán)重。對于二三級醫(yī)院例均費用差異較大的DRGs組，抽驗病例，借鑒北京標(biāo)化權(quán)重，結(jié)合臨床實際進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最終形成了適用于玉溪實際的付費權(quán)重。

同時，為平衡二三級醫(yī)院費用差距，充分發(fā)揮DRGs付費對臨床工作的正導(dǎo)向作用，采納醫(yī)院反饋建議，對入組病例數(shù)較多、二三級醫(yī)院之間醫(yī)療資源消耗差距過大的腦缺血性疾病ADRG組及晶體組，單獨設(shè)置修正系數(shù)，通過修正系數(shù)調(diào)整。

2.2.2 執(zhí)行階段:強化病案質(zhì)控與審核，設(shè)定總控指標(biāo)

由于病案首頁質(zhì)量直接關(guān)系到DRGs付費的合理性與準(zhǔn)確性，改革啟動以來，玉溪市始終把病案質(zhì)控作為DRGs支付方式改革的重點工作抓緊抓實。

首先，依托玉溪市人民醫(yī)院和北京DRGs專家組的力量，不斷強化對試點醫(yī)院病案管理和編碼相關(guān)知識的培訓(xùn)。其次，為加強病案室人員力量配備，要求各醫(yī)院病案科至少配備必需工作人員4人，對病歷進(jìn)行質(zhì)控把關(guān)。第三，發(fā)揮信息化優(yōu)勢，開展病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)，在DRGs結(jié)算系統(tǒng)中初步內(nèi)置了40個病案質(zhì)控邏輯規(guī)則，對每月在規(guī)定時間內(nèi)未通過系統(tǒng)病案質(zhì)控的病例，醫(yī)保按實際發(fā)生住院醫(yī)療費用的80%結(jié)算支付。第四，每季度末在全市范圍內(nèi)抽查病案，邀請臨床專家和病案管理專業(yè)人員開展質(zhì)控評估。最后，強化醫(yī)保審核，針對結(jié)余較大的病例進(jìn)行重點審核，對查實升級診斷、高編碼的病例，拒付整筆醫(yī)療費用。

收支平衡是醫(yī)?；鸸芾淼脑瓌t，不管實行何種支付方式，總額控制只能完善，不能廢棄。結(jié)合前兩年的實踐經(jīng)驗，自2018年起，玉溪市在DRGs付費考核指標(biāo)中引入了“醫(yī)?；鹪鲩L率”控制指標(biāo)，即根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及住院人數(shù)增長情況等確定增長率。當(dāng)10家醫(yī)院年度住院基金總增長率超過控制指標(biāo)時，超支金額由超支醫(yī)院分別按比例進(jìn)行分擔(dān)。

2.2.3 檢查階段:保證臨床新技術(shù)發(fā)展空間，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

明確總額控制下的結(jié)算規(guī)則，首先是明確費用結(jié)算方法。醫(yī)院按患者實際發(fā)生費用和醫(yī)療保險政策與參?；颊哌M(jìn)行費用結(jié)算；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)扣減患者個人負(fù)擔(dān)金額后與醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算，超支不補，結(jié)余留用。

其次，為避免醫(yī)院推諉急危重癥患者及DRGs支付方式改革可能會給醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)帶來的限制，玉溪市在與醫(yī)療機構(gòu)溝通后，暢通發(fā)展出口。即每月實際發(fā)生費用超過付費標(biāo)準(zhǔn)的病例按降序排列，縣區(qū)人民醫(yī)院的前5%、市人民醫(yī)院的前7%，仍按項目付費。通過提前預(yù)留一定比例的出口，從而實現(xiàn)改革平穩(wěn)過渡，保證為臨床留足新技術(shù)新業(yè)務(wù)的發(fā)展空間。

第三，為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范供給不足，對實際發(fā)生費用小于等于DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)0.35倍的病例，也仍按項目付費，同時合理控制醫(yī)院結(jié)余率，醫(yī)院年度結(jié)余超過7%的部分不予留用。

2.2.4 調(diào)整階段:嚴(yán)格考核制度，推進(jìn)績效評價子系統(tǒng)建設(shè)

為保障DRGs支付方式改革的可持續(xù)性，玉溪市落實了相應(yīng)的考核制度，圍繞有效解決DRGs支付方式改革可能帶來的分解住院、低碼高編等問題，對醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了人次人頭比、轉(zhuǎn)院率、診斷及編碼準(zhǔn)確率等硬性考核指標(biāo)。同時，將醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收患者、住院費用向門診轉(zhuǎn)移、提前出院等情況納入考核內(nèi)容，最后將考核得分與醫(yī)院年度清算費用直接掛鉤。

表1 玉溪市各醫(yī)院按DRGs支付病例數(shù)對比

為較為全面和準(zhǔn)確掌握10家醫(yī)院績效以及醫(yī)療資源消耗的分布情況，為醫(yī)院加強管理提供依據(jù)，打造有序競爭的氛圍，玉溪市醫(yī)保局積極推進(jìn)績效評價子系統(tǒng)建設(shè)，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析，認(rèn)真做好指標(biāo)監(jiān)測。每月將10家醫(yī)院住院人數(shù)、人次、住院費用、基金總額、DRGs組數(shù)、CMI值、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用結(jié)構(gòu)等信息指標(biāo)進(jìn)行披露，以促進(jìn)DRGs付費關(guān)聯(lián)方的對話與合作。

2.3 發(fā)揮導(dǎo)向作用，切實保障民生

為改變不同險種、不同人員類別在疾病治療過程中資源消耗的差異性，在確定費率時，玉溪市DRGs支付方式改革在同級別醫(yī)院中不再區(qū)分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現(xiàn)“同病同價”。對于二三級醫(yī)院間的費用差，采取通行的“尊重歷史，承認(rèn)現(xiàn)狀”的做法，計劃用5年時間逐步縮小費用差距，最終實現(xiàn)同病同價，促進(jìn)社會公平，切實保障民生。

3 初步成效

3.1 宏觀層面:可持續(xù)性和公平性增強

2017年，實行DRGs付費的10家醫(yī)院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率僅為5%，較全市12%的醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率降幅近60%。全市衛(wèi)生總費用增長和國家社會個人分擔(dān)比例進(jìn)入合理區(qū)間，在宏觀層面實現(xiàn)可持續(xù)性。2017年，全市二三級醫(yī)院間的費率差是1.91倍，2018年已降為1.68倍，費用差距進(jìn)一步縮小，向“同病同治同價”靠近。自實行DRGs付費以來，住院次均費用增幅2015年為8.9%，2016年為-1.8%，2017年為1.91%，有效控制住增長勢頭，惠及于民。2017年，城鎮(zhèn)職工實際補償比為77.93%，較2016年下降了1%；城鄉(xiāng)居民實際補償比為56.42%，較2016年上升2%，不同參保人的實際補償比差距進(jìn)一步縮小，公平性增強。

3.2 基金運行:安全性和有效性增強

2017年度，玉溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入12.18億元，基金支出10.65億元，當(dāng)期結(jié)余1.53億元，累計結(jié)余18.54億元，其中，統(tǒng)籌基金結(jié)余10.07億元，個人賬戶結(jié)余8.47億元，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)為22個月。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入14.53億元，基金支出11.35億元，當(dāng)期結(jié)余3.18億元，累計結(jié)余6.24億元，累計結(jié)余可支付月數(shù)為6個月。2017年，DRGs付費審核扣除不予支付費用339萬元，其有效保證了基金安全。同時，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，10家醫(yī)療機構(gòu)的CMI均值從2017年的0.88上升到2018年1～5月的0.97，并不斷通過權(quán)重和報銷比例加強對醫(yī)療機構(gòu)分級診療的引導(dǎo)。

3.3 醫(yī)療機構(gòu):自我管理內(nèi)生動力增強

2017年，10家醫(yī)院獲得結(jié)余留用收益5000余萬元，平均留用率5.75%，說明政策激發(fā)了醫(yī)院主動控制成本的內(nèi)生動力；DRGs付費還倒逼醫(yī)院主動改進(jìn)病案首頁的完整性和準(zhǔn)確性；同時，醫(yī)療機構(gòu)更重視結(jié)合臨床路徑規(guī)范診療行為。如玉溪市人民醫(yī)院2017年按DRGs付費的病組515個，付費人次45201人，占參保出院患者的80%，結(jié)余率4.17%。同時，為653個疾病建立了臨床路徑，入徑住院患者達(dá)57%，入徑率81.28%，完成率95%，醫(yī)院CMI值小幅增長，職工為1.34，居民為1.32，均比上年1.25有所增長。

4 思考與啟示

4.1 強化智能審核，科學(xué)績效分析

未來，為更有效解決DRGs付費過程中人工審核面窄、效率不高的問題，玉溪市將更注重DRGs智能審核系統(tǒng)的上線及運行，審核過程將從醫(yī)療行為、數(shù)據(jù)行為、醫(yī)院行為三大維度出發(fā)，對低標(biāo)準(zhǔn)入院、向門診轉(zhuǎn)移、分解住院、過度治療、質(zhì)控未通過、高編碼、高結(jié)余率等7大類型進(jìn)行病案審核，從而確保DRGs支付改革中基金使用的安全性和有效性。同時，玉溪市DRGs智能審核系統(tǒng)將主動嵌入對醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量管理考核指標(biāo)，形成正向的利益刺激，督促醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提升基金支付效率。

表2 玉溪市按DRGs付費醫(yī)院次均住院費用對比

4.2 呼喚國家標(biāo)準(zhǔn)，加強人才建設(shè)

我國目前在地級市范圍內(nèi)統(tǒng)一推行DRGs支付方式改革尚缺乏廣泛認(rèn)同的成功經(jīng)驗。玉溪市在探索過程中，深感國家標(biāo)準(zhǔn)的必要性及人才梯隊的重要性。首先，期盼國家對推行DRGs支付方式改革出臺權(quán)威的政策性指導(dǎo)意見，包括全國統(tǒng)一的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，如疾病治療臨床路徑、診斷分組、費用結(jié)算、成本核算、DRGs實施效果評估等。其次，由于DRGs付費涉及醫(yī)療、病案、管理平臺搭建、大數(shù)據(jù)信息處理、統(tǒng)計精算等高端專業(yè)性工作，對目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人才梯隊提出較高要求，未來應(yīng)側(cè)重對本土專家團(tuán)隊加強培養(yǎng)，以提升改革效率。

DRGs付費作為當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，及國家鼓勵探索推行的主要支付方式，玉溪市將以問題為導(dǎo)向，注重更有價值的醫(yī)保購買目標(biāo)，向?qū)嵤﹥r值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買不斷努力，為實現(xiàn)“更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)”的目標(biāo)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保改革發(fā)展。