(福建省寧德市醫(yī)療保障管理局 寧德 352000)

2018年3月，人社部會同財政部、國家衛(wèi)計委印發(fā)了《關(guān)于做好當(dāng)前生育保險工作的意見》(人社部發(fā)〔2018〕15號，以下簡稱《意見》)明確指出，“加強(qiáng)生育保險基金運(yùn)行分析，全面建立生育保險基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制”。從適應(yīng)全面兩孩政策實施的角度，對做好當(dāng)前生育保險工作提出了明確要求，以切實維護(hù)職工合法權(quán)益，確保實現(xiàn)生育保險制度穩(wěn)健運(yùn)行。為貫徹落實文件精神及福建省的工作部署，寧德市于今年6月在全省率先建立生育保險基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制(簡稱風(fēng)險預(yù)警機(jī)制)。本文結(jié)合寧德市生育保險基金運(yùn)行狀況，談?wù)劷⑴c運(yùn)用風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的一些思考，希望為進(jìn)一步加強(qiáng)生育保險基金管理、完善生育保險制度提供參考。

1 建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的提出

生育保險基金風(fēng)險預(yù)警，是指對生育保險基金收支現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢適時作出判斷和預(yù)測，及時發(fā)布相應(yīng)級別的報警信息，以深入分析基金運(yùn)行情況，實現(xiàn)對基金收支和保障能力的科學(xué)判斷，是有效防范生育保險基金風(fēng)險、完善生育保險政策的重要手段與依據(jù)，是將底線思維貫穿生育保險基金管理全過程，確保生育保險基金安全穩(wěn)定運(yùn)行的有效管理機(jī)制。

隨著國家全面實施“兩孩”政策，參保職工生育保險需求集中釋放，享受待遇人次和基金支出明顯增加(見表1)。2016年以來，在基金總收入未大幅增長的情況下，全國享受生育保險待遇人數(shù)與生育保險基金支出呈現(xiàn)快速上升勢頭，2016、2017年連續(xù)兩年基金支出增幅都在40%以上，連續(xù)兩年當(dāng)期基金均出現(xiàn)收不抵支，基金運(yùn)行風(fēng)險顯著上升，建立生育保險基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制已成為當(dāng)務(wù)之急。

表1 2015-2017年全國生育保險基金基本情況表(單位:億元、萬人)

表2 風(fēng)險預(yù)警機(jī)制級別及預(yù)警指標(biāo)

2 建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的三個環(huán)節(jié)

建立生育保險基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并使之發(fā)揮應(yīng)有作用，具體應(yīng)達(dá)到三方面成效，即:風(fēng)險可判、風(fēng)險可控、風(fēng)險可用。簡單說，風(fēng)險可判，就是保證能夠及時判斷風(fēng)險發(fā)生征兆；風(fēng)險可控，就是保證出現(xiàn)風(fēng)險征兆后能夠及時采取防范措施控制風(fēng)險；風(fēng)險可用，就是運(yùn)用風(fēng)險控制過程，延伸建立更加合理的測算支持系統(tǒng)及工作運(yùn)行機(jī)制，最終實現(xiàn)對生育保險基金的有效風(fēng)險管理。行，遵循“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”原則，因此，當(dāng)收支不平衡時，基金風(fēng)險隨即顯現(xiàn)，收支不平衡程度決定著基金風(fēng)險的等級[1]。建立生育保險基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的首要步驟，是明確基金風(fēng)險發(fā)生的征兆，細(xì)化風(fēng)險強(qiáng)弱等級?！兑庖姟分赋觯皩⒒鹄塾嫿Y(jié)存控制在6-9個月支付額度的合理水平”，劃出了生育保險基金風(fēng)險發(fā)生的“紅線”。根據(jù)《意見》要求，寧德市將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)生育保險累計結(jié)存基金可支付月數(shù)，作為判斷生育保險基金風(fēng)險的主要指標(biāo)，對其運(yùn)行情況進(jìn)行實時監(jiān)控。具體計算方式為:

2.1 明確基金預(yù)警風(fēng)險等級，實現(xiàn)“風(fēng)險可判”

當(dāng)生育保險基金累計結(jié)存規(guī)模處于6-9個月，基金處于合理水平；高于9個月，基金收入相對富余；低于6個月，則將其視為基金出現(xiàn)風(fēng)險的征兆指標(biāo)，并按3個級別依序啟動觸發(fā)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制(見表2)。

預(yù)控風(fēng)險，首先要明確什么情況下有風(fēng)險。生育保險基金的運(yùn)

2.2 強(qiáng)化風(fēng)險預(yù)警應(yīng)對措施，實現(xiàn)“風(fēng)險可控”

風(fēng)險預(yù)警機(jī)制發(fā)揮作用的關(guān)鍵在于適時啟動有效的風(fēng)險預(yù)警應(yīng)對措施。進(jìn)入預(yù)警狀態(tài)后，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)認(rèn)真查找風(fēng)險原因，高度關(guān)注基金運(yùn)行情況，并根據(jù)不同預(yù)警級別采取分類應(yīng)對措施。以寧德市此次建立生育保險基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制為例，在生育保險基金累計結(jié)存規(guī)模低于6個月，觸發(fā)風(fēng)險預(yù)警后，根據(jù)風(fēng)險等級的不同，以逐級累加的方式依次設(shè)計三種風(fēng)險應(yīng)對措施:

生育保險基金處于Ⅲ級風(fēng)險預(yù)警狀態(tài)時，市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)基金征繳，逐月進(jìn)行基金運(yùn)行分析，確保生育保險基金足額征繳，合理支出。

生育保險基金處于Ⅱ級風(fēng)險預(yù)警狀態(tài)時，在采?、蠹夛L(fēng)險預(yù)警應(yīng)對措施基礎(chǔ)上，按照“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市醫(yī)保行政部門要及時提出調(diào)整生育保險政策和繳費(fèi)費(fèi)率的意見，由市醫(yī)保局在權(quán)限范圍內(nèi)對生育保險政策作出相應(yīng)調(diào)整，涉及費(fèi)率調(diào)整的應(yīng)上報市政府研究決定。

生育保險基金處于Ⅰ級風(fēng)險預(yù)警狀態(tài)時，在采?、蚣夛L(fēng)險預(yù)警應(yīng)對措施基礎(chǔ)上，由市醫(yī)保行政部門按規(guī)定向同級財政部門申請補(bǔ)貼，保障基金當(dāng)期支付，彌補(bǔ)基金缺口。

此外，針對生育保險當(dāng)期入不敷出的情況，如在年度支出預(yù)算范圍內(nèi)，則按預(yù)算支出，如超出年度支出預(yù)算范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門編制《年度預(yù)算調(diào)整計劃》，經(jīng)上級部門研究同意后，及時啟動《年度預(yù)算調(diào)整計劃》，保障基金當(dāng)期支付和生育保險待遇落實。

風(fēng)險預(yù)警機(jī)制施行過程中，統(tǒng)籌地區(qū)要將基金收入和待遇支出的變化、歷年累計結(jié)存可支付水平等關(guān)鍵性指標(biāo)作為常態(tài)化監(jiān)控的重點，確?；疬\(yùn)行安全可控。

圖1 2017-2018年寧德市同期生育保險基金產(chǎn)前檢查費(fèi)用(2-5月)

2.3 優(yōu)化配套運(yùn)行機(jī)制，實現(xiàn)“風(fēng)險可用”

作為風(fēng)險預(yù)警機(jī)制設(shè)計的第三個環(huán)節(jié)，如何運(yùn)用風(fēng)險防控機(jī)制，延伸建立更加合理的測算支持系統(tǒng)及工作運(yùn)行機(jī)制，成為貫徹風(fēng)險預(yù)警機(jī)制危機(jī)管理前瞻思維的關(guān)鍵，重點從3個方面進(jìn)行了探索與嘗試。

2.3.1 加強(qiáng)基金收入管理，實行費(fèi)率動態(tài)調(diào)整

生育保險基金費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，是指統(tǒng)籌地區(qū)按照“以支定收、收支平衡”原則，科學(xué)制定基金費(fèi)率調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，形成適時、規(guī)范的生育保險費(fèi)率調(diào)整新機(jī)制。

筆者認(rèn)為，建立科學(xué)的費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，重點在于把握好“動態(tài)”二字。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)以風(fēng)險預(yù)警發(fā)布級別作為調(diào)整時機(jī)，以標(biāo)準(zhǔn)算法測算統(tǒng)籌區(qū)基金當(dāng)期運(yùn)行數(shù)據(jù)作為調(diào)整依據(jù)，合理厘定調(diào)整費(fèi)率，通過有降有升的費(fèi)率動態(tài)調(diào)整，將基金累計結(jié)存控制在合理水平。具體機(jī)制設(shè)計可按如下方式進(jìn)行:

(1)當(dāng)統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金累計結(jié)存規(guī)模處于6-9個月區(qū)間，基金運(yùn)行處于合理狀態(tài)時，暫不調(diào)整生育保險基金費(fèi)率；

(2)當(dāng)統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金累計結(jié)存規(guī)模高于9個月，基金當(dāng)期收支平衡、略有結(jié)余的前提下，合理下調(diào)生育保險費(fèi)率?？蓪⒒鹗杖氲?0%-15%作為預(yù)留比例，超過預(yù)留比例部分作為調(diào)整參考收入來進(jìn)行測算，具體下調(diào)額度標(biāo)準(zhǔn)厘定算法為:

(3)當(dāng)生育保險基金累計結(jié)存規(guī)模低于6個月特別是低于3個月且當(dāng)年度基金收不抵支，啟動Ⅱ級風(fēng)險預(yù)警時，生育保險費(fèi)率觸發(fā)上調(diào)機(jī)制，具體上調(diào)額度標(biāo)準(zhǔn)厘定算法為(最高不超過國家及省政府規(guī)定的費(fèi)率上限):

為保證政策調(diào)整施行的穩(wěn)定性與科學(xué)性，可將費(fèi)率調(diào)整額厘定的最小單位定為0.05%，同時，費(fèi)率調(diào)整前可設(shè)置1-3個月不等的緩沖期，通過對緩沖期的重點監(jiān)控，最終確定費(fèi)率調(diào)整的均值。

統(tǒng)籌地區(qū)要規(guī)范生育保險運(yùn)行數(shù)據(jù)的采集工作，保證數(shù)據(jù)的全面、真實、準(zhǔn)確，為科學(xué)、合理厘定生育保險費(fèi)率提供數(shù)據(jù)支持。

2.3.2 嚴(yán)格基金支出管理，適時調(diào)整待遇發(fā)放

目前，生育保險基金待遇支出主要包括兩個部分，一是生育醫(yī)療費(fèi)用支出，二是生育津貼支出，生育保險待遇支出方式的合理與否直接關(guān)系到基金運(yùn)行的風(fēng)險水平。

生育醫(yī)療費(fèi)用支出方面，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的普及與發(fā)展，女職工從確診妊娠到住院分娩已形成一系列標(biāo)準(zhǔn)可控的就醫(yī)體系，因此對生育醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，可通過對統(tǒng)籌地區(qū)生育費(fèi)用的科學(xué)測算，以分類定額或限額補(bǔ)助的方式合理確定生育醫(yī)療費(fèi)用。

2017年以前，寧德市生育保險基金醫(yī)療費(fèi)用報銷采用實報實銷方式，基金支出壓力較大，如不及時調(diào)整生育政策，將可能面臨基金累計結(jié)余出險的嚴(yán)峻局面。為科學(xué)控制基金支出，同時保證女職工生育醫(yī)療需求，經(jīng)對過去3年定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用支出情況的全面分析測算，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步改進(jìn)生育保險工作的通知》(寧醫(yī)保局〔2017〕50號)，實行產(chǎn)前檢查一次性定額、住院費(fèi)用分類定額補(bǔ)助:分娩、妊娠終止、實施計生手術(shù)的職工，產(chǎn)前檢查費(fèi)實行一次性定額補(bǔ)助1200元，生育和計劃生育手術(shù)住院醫(yī)療費(fèi)用報銷按生育類別分類定額管理:7個月以內(nèi)流產(chǎn)或引產(chǎn)2000元；7個月以上引產(chǎn)2500元；順產(chǎn)3000元；難產(chǎn)3300元；剖宮產(chǎn)6000元；門診流產(chǎn)或引產(chǎn)按實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報銷，但最高不超過同類住院定額標(biāo)準(zhǔn)；計生手術(shù)每例600元。政策出臺后，在生育人數(shù)近乎翻倍的情況下，個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用無明顯增長，產(chǎn)前檢查與生育住院醫(yī)?；鹬С鋈司M(fèi)用明顯下降，基金支出快速增長勢頭得到有效緩解(見圖1、圖2)。

圖2 2017-2018年寧德市同期生育保險基金生育住院費(fèi)用(2-5月)

生育津貼支出方面，與生育醫(yī)療費(fèi)用支出不同，生育津貼的發(fā)放以保障生育女職工產(chǎn)假期間工作生活待遇為出發(fā)點，因補(bǔ)助數(shù)額較大，一定程度上決定著基金支出水平。以寧德市2018年企業(yè)職工生育保險繳費(fèi)費(fèi)率0.5%計算，一個生育職工平均年繳費(fèi)額僅為213.6元，而生育津貼最低發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)則達(dá)到11629元，加上產(chǎn)前檢查及生育住院定額醫(yī)療費(fèi)用4200元，生育保險待遇最低共需計發(fā)15829元，收支比達(dá)到了74:1。以順產(chǎn)為例，由生育保險支付的產(chǎn)前檢查、住院、最低生育津貼比例分為7%、25%、68%。

另一方面，投機(jī)性參保現(xiàn)象屢見不鮮。目前福建省生育津貼的發(fā)放遵照《省人社廳 省財政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生育保險工作意見的通知》(閩政辦〔2014〕100號)要求，“職工生育、實施計劃生育手術(shù)符合國家和我省計劃生育政策，且在分娩、妊娠終止、實施計劃生育手術(shù)前連續(xù)繳費(fèi)滿12個月(含當(dāng)月)的”，按規(guī)定一次性發(fā)放生育津貼。但在實際工作中，部分投機(jī)性參保人以申領(lǐng)生育保險待遇為目的，預(yù)先連續(xù)繳納12個月保費(fèi)，在領(lǐng)到生育津貼后的當(dāng)月或次月斷保，導(dǎo)致基金不合理支出。

對此，生育津貼的發(fā)放可根據(jù)工作實際進(jìn)行調(diào)整:一是改一次性全額發(fā)放為假期結(jié)束后按比例發(fā)放。參保人在享受生育保險待遇期間，用人單位停止為其繼續(xù)繳納生育保險費(fèi)的，生育津貼按用人單位實繳月數(shù)發(fā)放，欠繳費(fèi)期間參保人的生育津貼由用人單位支付，從而有效遏制投機(jī)性參保行為。二是改生育津貼由生育保險基金全額支出為部分支出。在保證生育津貼按上年度月平均工資計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，生育津貼全額由生育保險基金支出改為用人單位承擔(dān)部分支出，可考慮用人單位的接受度設(shè)定比例(如設(shè)計5%-10%比例由用人單位承擔(dān))，從而讓企業(yè)承擔(dān)起應(yīng)有的社會責(zé)任，實現(xiàn)生育津貼支出的結(jié)構(gòu)平衡。三是改生育保險待遇支出單列生育津貼。生育保險中的生育醫(yī)療費(fèi)用從本質(zhì)上屬醫(yī)療范疇[2]，結(jié)合基本醫(yī)保與生育保險合并實施的政策大背景，可將其納入基本醫(yī)保報銷范圍，生育保險基金單獨(dú)保障生育津貼的支付，更為合理。

2.3.3 優(yōu)化基金結(jié)余管理，規(guī)范活定存轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)

生育保險基金的利息收入，是生育保險基金的重要組成部分。當(dāng)基金累計結(jié)存出現(xiàn)富余，基金管理部門會將生育保險基金富余部分從銀行活期存款轉(zhuǎn)為定期存款，以增加基金利息收入，提高結(jié)余基金的使用效率。2018年，我國銀行銀行活期基本利率為0.3%-0.35%，3年定存基本利率為2.75%，如活期轉(zhuǎn)定存，每1個億元基金約可增加240萬/每年的利息收入。

但目前各地對生育保險基金結(jié)存活期轉(zhuǎn)定存做法，尚無可遵循依據(jù)，帶有隨意性，一旦基金出現(xiàn)風(fēng)險，也無法預(yù)先作出判斷，提前解凍定存，基金安全性無法保證。因此，在生育保險基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制建立后，有必要規(guī)范生育保險基金統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)活定存轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)生育保險基金抗風(fēng)險能力。

根據(jù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制中規(guī)定的生育保險基金累計結(jié)存6-9個月的合理水平，可對生育保險累計結(jié)存基金活期存款轉(zhuǎn)為定期存款方式進(jìn)行指標(biāo)化動態(tài)管理?；疃ù孓D(zhuǎn)換可依據(jù)預(yù)警信息按年度進(jìn)行規(guī)范定存。定存資金作為生育保險基金的一部分，以備用金性質(zhì)累積，當(dāng)生育保險基金發(fā)生困難或無法支付時可申請使用，既保證抗風(fēng)險能力，又防止資金大量結(jié)余，確保生育保險基金安全穩(wěn)定運(yùn)行。

當(dāng)生育保險基金累計結(jié)存高于6-9個月的合理水平時，啟動活定存轉(zhuǎn)換程序，將高于9個月的富余部分，以100萬元為單位按倍數(shù)由活期存款轉(zhuǎn)為定期存款；低于6個月時，相應(yīng)觸發(fā)預(yù)警風(fēng)險等級時，啟動定存解凍程序，由基金管理部門申請銀行解凍定存，保障基金當(dāng)期支出，解凍定存數(shù)量的多少可依預(yù)警等級的不同，由最低保障單期支出至保障累計結(jié)存滿6個月為目標(biāo)，以100萬元為單位按倍數(shù)進(jìn)行解凍；定存資金要納入生育保險基金財政專戶，分別列賬、單獨(dú)核算、?？顚Ｓ茫ù尜Y金的劃轉(zhuǎn)、使用，要受財政、醫(yī)保管理部門的審查監(jiān)督。

3 風(fēng)險預(yù)警機(jī)制建立后的運(yùn)行保障

“三分政策、七分管理”，提升生育保險服務(wù)管理水平，實現(xiàn)科學(xué)化、精細(xì)化管理是有效推進(jìn)生育保險政策落實并取得實效的基礎(chǔ)。風(fēng)險預(yù)警機(jī)制建立后，相關(guān)部門還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)擴(kuò)面征繳、強(qiáng)化稽核監(jiān)管、做好組織實施，確保風(fēng)險預(yù)警機(jī)制在增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力、防范風(fēng)險方面發(fā)揮重要作用。首先，要加強(qiáng)政策宣傳，推動擴(kuò)面。統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實施參保計劃，加強(qiáng)政策宣傳與輿論引導(dǎo)，進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大生育保險覆蓋面，加大基金征繳力度，切實保障參保人員生育醫(yī)療權(quán)益。其次，要深化支付方式改革，規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為。結(jié)合深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)的復(fù)合式支付方式改革。再次，要加快稽核隊伍建設(shè)，提升專業(yè)化監(jiān)管水平。借助智能稽核監(jiān)管平臺建設(shè)，加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)管，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。最后，要強(qiáng)化風(fēng)險預(yù)警，完善生育保險政策。加強(qiáng)生育保險基金運(yùn)行分析，充分發(fā)揮風(fēng)險預(yù)警機(jī)制作用，及時研判，適時調(diào)整生育保險政策。

從1994年原勞動部頒發(fā)《企業(yè)職工生育保險試行辦法》到2018年三部委聯(lián)合發(fā)布《意見》，我國生育保險制度經(jīng)過20余年的改革實踐，已形成較為完整的制度體系，為維護(hù)職工生育權(quán)益和促進(jìn)婦女職業(yè)發(fā)展提供有力保障。此次生育保險基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的建立，是醫(yī)保管理部門創(chuàng)新管理方式，確?；鸢踩囊淮沃鲃幼鳛?。未來，如何利用好風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的風(fēng)險管控模式，做好生育保險基金的運(yùn)行分析，解決目前我國生育保險制度仍存在的覆蓋面小、各地生育保險制度發(fā)展不平衡、基金運(yùn)行管理方式不盡科學(xué)、基金稽核水平有待提高等諸多問題[3]，提高我國生育保險制度科學(xué)發(fā)展水平，還需要國家層面及各地區(qū)醫(yī)保工作者付出更多努力。