(中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029)

疾病診斷相關(guān)分組(Dignosis related groups，DRGs)是依托系統(tǒng)化收集的數(shù)據(jù)將住院病人按照臨床相似性及資源消耗相同程度分成一定可管理數(shù)目疾病分組的技術(shù)及相應(yīng)管理機制的總稱。其本質(zhì)就是一種住院病人分類體系(PCS)。DRGs系統(tǒng)運行簡圖見圖1。

圖1 DRGs系統(tǒng)運行簡圖

表1 部分國家分組器考慮的分組因素

DRGs由最小數(shù)據(jù)集、分組器、權(quán)重、基礎(chǔ)費率、調(diào)整因素、除外病例支付幾部分組成。最小數(shù)據(jù)集是DRGs開發(fā)和應(yīng)用所需基礎(chǔ)信息的集合，是整個系統(tǒng)設(shè)計和運行的基礎(chǔ)，主要由臨床數(shù)據(jù)和成本(費用)數(shù)據(jù)組成。而分組器是依托已有數(shù)據(jù)、按照相應(yīng)規(guī)則確定的分組器內(nèi)在邏輯和分組情況。在分組器確定后，每一個病組包含一個權(quán)重，這一權(quán)重表示不同病組之間診療資源消耗差異的相對情況。每一個病組的支付標準的產(chǎn)生則需要權(quán)重與基礎(chǔ)費率相乘，同時考慮各項調(diào)整因素的調(diào)整。其中，基礎(chǔ)費率表示每個權(quán)重的現(xiàn)金價值，可分為勞動力和非勞動力成本兩部分，每一部分在傳統(tǒng)DRGs上錨定若干個市場形成的價格指數(shù)；而調(diào)整因素則主要針對價格有所增加、但是效果有所提升的藥品和耗材等技術(shù)。同時，為保證費用支付的合理性和各病組組內(nèi)的一致性，還需要界定高低費用病例并規(guī)定相應(yīng)的支付方法。

可見，這一支付制度以真實的臨床和成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，高度依賴于真實數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)是建立和維護分組器并運行這支付方式的基礎(chǔ)條件。數(shù)據(jù)的質(zhì)量和真實性關(guān)系到DRGs能否有效運行及其效果，也決定了分組器中各個病組分組能否在真實數(shù)據(jù)上表示符合統(tǒng)計學標準(CV小于1、RIV高于70%)并具有臨床意義。依托失真數(shù)據(jù)構(gòu)建的分組器將出現(xiàn)分組實際資源消耗與醫(yī)?；鹬Ц吨g的巨大差異，進而誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)診療行為的異化，甚至改變地區(qū)疾病譜并威脅患者健康。

因此，本研究首先梳理DRGs運行和管理所需的數(shù)據(jù)，歸納我國相關(guān)數(shù)據(jù)的目前狀況，總結(jié)改善相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量的國際經(jīng)驗，最后提出相關(guān)思考和建議。

1 DRGs運行和管理所需數(shù)據(jù)

如前所述，DRGs的管理和應(yīng)用需要一定的系統(tǒng)化收集的標準化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。這些數(shù)據(jù)大致可分為臨床數(shù)據(jù)、成本(費用)數(shù)據(jù)和其他數(shù)據(jù)三類。

1.1 臨床數(shù)據(jù)

這類數(shù)據(jù)主要用來表示患者的自身特點和描述醫(yī)院臨床診療行為，對分組器的建立和應(yīng)用非常關(guān)鍵。這類數(shù)據(jù)通常分為臨床變量、人口統(tǒng)計學變量、資源消耗變量、嚴重和復(fù)雜程度等幾大類。通常，臨床變量包括診斷(含主要和次要診斷)、操作、腫瘤與惡性腫瘤、并發(fā)癥、服務(wù)類型等內(nèi)容；人口統(tǒng)計學變量則包括入院類型、年齡、性別、診療類型、是否新生兒、出院類型、精神衛(wèi)生等級等，其中年齡和出院類型(死亡或轉(zhuǎn)院)最普遍使用；資源消耗變量則包括床日數(shù)和日間手術(shù)狀態(tài)、機械通氣、環(huán)境設(shè)施、特殊病區(qū)、專業(yè)治療、服務(wù)需求等；嚴重和復(fù)雜程度也是DRGs需要考慮的重要因素，許多國家限定嚴重程度等級。部分國家分組器考慮的分組因素見表1。

1.2 成本(或費用)數(shù)據(jù)

主要表示各個患者診療服務(wù)的資源消耗情況。這是確定DRGs分組及相應(yīng)支付標準(權(quán)重和費率)的基礎(chǔ)條件。DRGs需要高質(zhì)量成本數(shù)據(jù)，以保障各病組內(nèi)資源消耗(費用)的同質(zhì)性。但現(xiàn)實中，真實、高質(zhì)量、可比的成本數(shù)據(jù)基本無法取得，各國(地區(qū))多采取費用數(shù)據(jù)進行替代。

1.3 其他數(shù)據(jù)

在典型DRGs機制中涵蓋了市場化的支付標準調(diào)節(jié)機制。勞動成本和非勞動成本都錨定了一系列反應(yīng)市場價格變化的相關(guān)指標(如醫(yī)生收入指數(shù)、藥品價格指數(shù)、耗材價格指數(shù)等)。這些指標的建立需要一系列的相關(guān)數(shù)據(jù)作支持。

2 我國DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)現(xiàn)狀

DRGs高度依賴于真實數(shù)據(jù)，但總體看我國相關(guān)數(shù)據(jù)的質(zhì)量堪憂，這也是我國應(yīng)用DRGs的最大障礙。

2.1 臨床數(shù)據(jù)

臨床數(shù)據(jù)，特別是病案數(shù)據(jù)的真實性堪憂，不同醫(yī)院間數(shù)據(jù)互認難度大、難以橫向比較。一是醫(yī)院內(nèi)部底層編碼不統(tǒng)一，如ICD-10、ICD-9各地擁有不同版本，操作編碼也各異；二是編碼員隊伍長期不受重視，缺乏相應(yīng)學科，醫(yī)療機構(gòu)編碼人員普遍學歷低于醫(yī)務(wù)人員或為轉(zhuǎn)崗人員，隊伍整體能力不強，且缺乏相應(yīng)培訓(xùn)，多仍以病案上傳標準一致性為管理目標，整體病案上傳準確性有限；三是由于未與醫(yī)生利益直接掛鉤，醫(yī)生和科室對于病案上傳并不重視；四是部分醫(yī)院存在各種原因的高套編碼、錯誤編碼等情況；五是對于病案上傳的原則各界未達成共識，部分專家從醫(yī)療質(zhì)量評價角度建議填報信息越全越好，部分專家則從支付必要性角度建議僅填寫臨床診療實際發(fā)生的內(nèi)容。

2.2 成本(或費用)數(shù)據(jù)

表2 部分歐洲國家DRGs使用的主要診斷和操作編碼

在醫(yī)院成本數(shù)據(jù)方面，我國醫(yī)療服務(wù)市場以公立醫(yī)院為主，而公立醫(yī)院內(nèi)部的成本核算體系并不健全，缺乏真實的成本數(shù)據(jù)。當前，醫(yī)院所稱的成本數(shù)據(jù)就是按照服務(wù)項目價格累加的名義成本。在醫(yī)保醫(yī)療費用數(shù)據(jù)方面，近年來醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)發(fā)展較快，有著較好的醫(yī)保醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，但各地區(qū)發(fā)展程度不同，部分地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠提供醫(yī)保、自費和自付的全口徑數(shù)據(jù)；部分地區(qū)則需要醫(yī)保和醫(yī)院HIS系統(tǒng)的相互配合才能夠獲得全口徑費用數(shù)據(jù)。

2.3 其他數(shù)據(jù)

由于政府機制過多介入，醫(yī)生收入和醫(yī)藥價格方面存在扭曲，醫(yī)生收入不透明，加之缺乏適當?shù)男畔R總平臺，難以形成市場化所需的價格指數(shù)、藥品和耗材價格指數(shù)。

3 相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量調(diào)整的國際經(jīng)驗

3.1 臨床數(shù)據(jù)的調(diào)整和應(yīng)用

與我國當前類似，各國引入DRGs時，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，早期引入的國家多為紙版病案，其初期探索除規(guī)范醫(yī)務(wù)和病案人員的病案書寫規(guī)范程度外，還致力于信息系統(tǒng)建設(shè)。后期引入的國家，其醫(yī)療信息系統(tǒng)已有相當積累，基礎(chǔ)條件較好，但病案數(shù)據(jù)質(zhì)量仍存在問題，如多僅有主要診斷和主要操作，次要診斷等信息缺失嚴重，病案準確度不高等。因此，對臨床數(shù)據(jù)，改革的主要思路是通過培訓(xùn)、監(jiān)管、與醫(yī)保支付相結(jié)合等方式不斷提高病案質(zhì)量。但從效果看，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量仍不完美。病案質(zhì)量較差更多源自醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量差導(dǎo)致編碼員輸入錯誤。

同時，病案數(shù)據(jù)的診斷和操作編碼體系非常重要，合理的編碼系統(tǒng)有利于保障信息準確性，防止編碼升級。從國際經(jīng)驗看，各國的診斷編碼基本采取國際標準，絕大多數(shù)國家已采用ICD-10。而操作編碼，各國基本采取依據(jù)本國編碼體系。這是因為操作編碼并無國際編碼，常見的ICD-9-CM3是一個允許各國免費使用的美國住院操作編碼體系而非國際編碼體系。部分歐洲國家DRGs使用的主要診斷和操作編碼見表2。

3.2 成本數(shù)據(jù)的替代和調(diào)整

針對缺乏醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的情況，各國有幾種方式變通:一是引入其他國家的分組器，僅依托宏觀數(shù)據(jù)和有限可及的數(shù)據(jù)調(diào)整分組器權(quán)重，之后逐步使用本地數(shù)據(jù)完善分組器和權(quán)重設(shè)置；二是由于缺乏成本數(shù)據(jù)，部分國家用床日數(shù)據(jù)替代以開發(fā)本國DRGs系統(tǒng)，這是許多國家以床日界定異常病例的重要原因。但這種方式無法保障各分組的資源消耗同質(zhì)性；三是部分國家以個案成本調(diào)查或?qū)＜乙庖娞娲杀緮?shù)據(jù)，以調(diào)整引入的分組器；四是部分國家使用醫(yī)保醫(yī)療費用數(shù)據(jù)替代成本數(shù)據(jù)，如美國從20世紀90年代到2000年中期都使用醫(yī)保醫(yī)療費用數(shù)據(jù)替代成本數(shù)據(jù)。

3.3 試點和評價先行，逐步改善數(shù)據(jù)質(zhì)量

早期引入DRGs的國家,多因數(shù)據(jù)缺陷而經(jīng)過漫長的試點階段，或先將其作為醫(yī)院評價等非支付目的，后經(jīng)過一段時間逐步改善醫(yī)院病案和成本數(shù)據(jù)，形成適合本國的DRGs版本。實踐中，引入DRGs的國家，一方面，國家出臺數(shù)據(jù)填報的相關(guān)指南，明確規(guī)則和內(nèi)容；另一方面，由于與醫(yī)療機構(gòu)收入和評價相關(guān)，各醫(yī)療機構(gòu)主動改善成本和病案數(shù)據(jù)系統(tǒng)，醫(yī)院管理者也希望借此真正掌握各科室運行情況。當然，試點階段各國參加的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及要求上報數(shù)據(jù)數(shù)量和完整程度存在差異。

4 相關(guān)思考和建議

4.1 數(shù)據(jù)質(zhì)量完善

4.1.1 大數(shù)據(jù)是DRGs管理的重要抓手。DRGs的開發(fā)、運行和管理高度依托于大數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)為醫(yī)保提供了了解和追蹤醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的可能性。特別是通過數(shù)據(jù)的累積和分析可以了解相關(guān)診療行為的異化。這是重要的管理抓手。

4.1.2 數(shù)據(jù)的真實性是關(guān)鍵。大數(shù)據(jù)分析需要真實、標準和系統(tǒng)化收集的相關(guān)數(shù)據(jù)。這要求醫(yī)保必須統(tǒng)一信息的底層編碼，明確醫(yī)保所需數(shù)據(jù)的最小數(shù)據(jù)集，構(gòu)建相應(yīng)的數(shù)據(jù)上報規(guī)范和規(guī)則，進而實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的信息互認和橫向?qū)Ρ取Ｍ瑫r，需要人工與智能系統(tǒng)相配合，強化對醫(yī)院病案真實性的審核。

4.1.3 依托大數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)挖掘和人工智能技術(shù)是亟待開發(fā)的關(guān)鍵技術(shù)。原因在于，一是當前的DRGs體系中，編碼員在數(shù)據(jù)上傳和質(zhì)量控制上發(fā)揮了極其重要的作用。但是，多數(shù)編碼員能力有待提高，越基層醫(yī)療機構(gòu)此問題越突出。因此，亟待開發(fā)輔助或替代編碼員相關(guān)業(yè)務(wù)的人工智能；二是病案真實性是醫(yī)保管理的核心，在大數(shù)據(jù)環(huán)境下，病案真實性可以依賴醫(yī)生診療行為中的關(guān)鍵信息進行智能審核，因此，有待開發(fā)針對病案質(zhì)量審核的相關(guān)技術(shù)。

4.2 相關(guān)機制建設(shè)

4.2.1 鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部成本信息體系的建設(shè)，幫助DRGs從依托費用數(shù)據(jù)向依托成本數(shù)據(jù)調(diào)整的轉(zhuǎn)變。短期內(nèi)，以費用數(shù)據(jù)作替代可行的重要原因是當前醫(yī)院次均費用中仍有相當比例的可擠出成本，在保障醫(yī)院收益的同時，又不會損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；但長期看，一旦醫(yī)?？刭M使醫(yī)院診療成本接近支付費用時，將出現(xiàn)診療服務(wù)不足、繼而損害服務(wù)質(zhì)量的情況。為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要調(diào)整到依托成本數(shù)據(jù)進行調(diào)整的方式上。這是美國DRGs發(fā)展和應(yīng)用走過的道路。故而，應(yīng)該未雨綢繆提前鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和完善成本統(tǒng)計系統(tǒng)。

4.2.2 構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)共同治理的平臺和機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更多依賴信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員更多通過病案抽查、審核等業(yè)務(wù)，參與支付制度調(diào)整和完善，雙方合理分工協(xié)作。為保障共同治理效果，需要建立相應(yīng)的激勵約束機制，特別是建立醫(yī)療機構(gòu)之間對于有限醫(yī)療資金投入的爭奪機制，形成相互牽制，保證治理效果。

4.2.3 結(jié)合宏觀總額預(yù)算管理，采取“支付標準與服務(wù)量”逆向掛鉤的點數(shù)法價格形成機制。如前所述，傳統(tǒng)緣起于美國的DRGs支付標準形成依托市場形成一系列的醫(yī)務(wù)人員工資、藥品和耗材等指數(shù)。但這些市場化的指數(shù)在我國難以存在。也即我國各病組現(xiàn)有次均費用多處于一個扭曲的狀態(tài)(畸低或畸高)，不宜直接采取定價的方式。采取點數(shù)法方式，通過基本恰當?shù)牟煌〗M之間的比價關(guān)系，結(jié)合區(qū)域總額預(yù)算的點數(shù)法結(jié)構(gòu)更為妥當，規(guī)避受失真的病組價格的不良影響，從而逐步幫助醫(yī)療服務(wù)市場逐步恢復(fù)正常價格。