(中國勞動和社會保障科學(xué)研究院 北京 100029)

自1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)提出建立統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2016年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，到今年6月國家醫(yī)療保障局的成立，近20年來我國醫(yī)療保障制度建設(shè)取得舉世矚目的成就，在具有13.6億多人口大國，穩(wěn)定持續(xù)保持了醫(yī)療保險的全民覆蓋，基本醫(yī)療保險的待遇水平穩(wěn)步提高，在就醫(yī)看病問題上人民群眾得到實實在在的實惠和好處。特別是黨的十八大以來，按照黨中央國務(wù)院的部署，醫(yī)療保障制度改革在關(guān)鍵領(lǐng)域和重要環(huán)節(jié)取得突破性進展，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，全面推行城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度等重大改革舉措，為健全完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系奠定了基礎(chǔ)。站在新時代醫(yī)療保障制度改革的新起點，深入學(xué)習(xí)理解習(xí)近平總書記提出的“民生領(lǐng)域還有不少短板，群眾面臨不少難題?！逼渲械囊淮箅y題就是群眾在醫(yī)療保障方面的難題。制度城鄉(xiāng)分割、經(jīng)濟新業(yè)態(tài)下部分就業(yè)群體尚未應(yīng)保盡保，籌資機制不健全、制度的公平性和可持續(xù)性等面臨不少矛盾、困難和挑戰(zhàn)。黨的十九大作出了我國進入中國特色社會主義新時代，社會主要矛盾已經(jīng)發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變的重大論斷。在新時代需要在統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合基礎(chǔ)上，著眼于我國醫(yī)療保障制度的公平和長期可持續(xù)發(fā)展，健全完善中國特色的醫(yī)療保障制度體系。

1 制度體系存在不足

經(jīng)過近40年的改革，我國的社會保障已經(jīng)初步形成了以社會保險、社會救助、社會福利、優(yōu)撫安置等為主要內(nèi)容的制度體系。從這一制度體系看，涉及醫(yī)療保障的內(nèi)容除了基本醫(yī)療保險作為國家保障主體制度外，還有面對殘疾人、社會收養(yǎng)人員、老年生活護理，及社會救助層面的醫(yī)療救助體系，享受低保人員、城鄉(xiāng)特困人員的醫(yī)療救助，以及補充性的商業(yè)健康保險、軍人的醫(yī)療保障等內(nèi)容(見圖1)。

圖1 中國社會保障體系基本構(gòu)架

今年3月國務(wù)院機構(gòu)改革方案中規(guī)定的國家醫(yī)療保障局主要職責是整合分散在人力資源社會保障部、原衛(wèi)計委、國家發(fā)改委、民政部四個部門的相關(guān)醫(yī)療保障職能。從整個制度體系上看，主要還是將分散在人力資源社會保障部、原衛(wèi)計委和民政部的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和醫(yī)療救助，集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理。顯然，這還不足以將事關(guān)群眾的醫(yī)療保障問題全部囊括。如民政部門管理的社會福利性的醫(yī)療保障、《社會救助暫行辦法》所規(guī)定的享受最低生活保障人員或家庭的醫(yī)療救助，城鄉(xiāng)特困人員的醫(yī)療救助等社會救助范疇的醫(yī)療救助，工會、殘聯(lián)等設(shè)立的醫(yī)療救助，以及商業(yè)健康疾病保險計劃等，尚未納入國家醫(yī)療保障局的職責范圍。這可能導(dǎo)致將來我國醫(yī)療保障在社會保險型的基本保障層面，制度和管理機構(gòu)是統(tǒng)一的，但在社會福利、社會救助和包括商業(yè)健康疾病保險在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系上(見圖2)，還存在欠缺。多頭管理、資源分散、相互交叉同時又重疊，以及基本保險和補充保險的界限不清、功能模糊的狀況依然難以改觀。多渠道來源的醫(yī)療保障資金的管理、使用還會不同程度分散在多個部門，重復(fù)保障、保障不足的矛盾和問題依然存在。

圖2 中國多層次的醫(yī)療保障制度體系

2 基本醫(yī)保制度有短板

從目前的基本醫(yī)療保險制度模式看，也需要進一步深化改革。目前我國基本醫(yī)療保險分為職工和居民兩大制度模式，前者是以繳費為主要籌資渠道的社會保險模式，遵循權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)；后者雖然目前政府補助占了籌資的大頭，但從設(shè)計思想上也是遵循了社會保險的基本規(guī)則，政府為居民承擔了單位的相應(yīng)繳費責任。兩種制度的覆蓋人群是按照是否就業(yè)和是否有工資性收入來區(qū)分，用人單位和勞動者簽訂勞動合同、建立勞動關(guān)系，或者按靈活就業(yè)人員等方式參加職工基本醫(yī)療保險，在校學(xué)生及其他城鄉(xiāng)居民等參加居民基本醫(yī)療保險。這種制度安排，其所覆蓋的人群理論上是清晰明確的，但現(xiàn)實中這兩類人群的分類和應(yīng)當選擇參加的制度卻難以確定。尤其是隨著新就業(yè)形態(tài)的蓬勃發(fā)展，根據(jù)我們的調(diào)查研究，目前大約有30%的人群(主要是新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、個體工商戶、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等群體)，在參加基本醫(yī)保制度的選擇上處于徘徊狀態(tài)，并成為各地中斷參保繳費、不參保不繳費，以及逆向選擇(主要是本該參加職工醫(yī)療保險而實際選擇參加了居民醫(yī)療保險)參保繳費等的重要原因。

國家統(tǒng)計局統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2016年我國總?cè)丝跒?38271萬人，各類就業(yè)人口77603萬人，其中城鎮(zhèn)就業(yè)41428萬人。非勞動力資源和非經(jīng)濟活動人員(主要是離退休人員、在校學(xué)生等)累計57577萬人。但參加職工基本醫(yī)療保險的只有29532萬人(含退休人員7812萬人)，據(jù)此推算實際參加職工醫(yī)保人數(shù)僅占全部就業(yè)人數(shù)的38%、占城鎮(zhèn)就業(yè)人口的71.28%，按照基本醫(yī)保全覆蓋推算，近30%的城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加了居民醫(yī)保。綜合各地調(diào)研，醫(yī)療保險擴面和應(yīng)保盡保的難點和矛盾，就是這30%的城鎮(zhèn)就業(yè)人口，以及3億多的農(nóng)村就業(yè)人口如何參保、參加城鎮(zhèn)職工還是居民的醫(yī)療保險制度問題。

目前，我國面對國際貿(mào)易摩擦及國內(nèi)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革深化的雙重疊加的挑戰(zhàn)，當前和今后較長時期，新業(yè)態(tài)經(jīng)濟帶來的新的就業(yè)形態(tài)，如自主創(chuàng)業(yè)、自由職業(yè)、多重職業(yè)或兼職就業(yè)等形態(tài)從業(yè)者越來越多，成為常態(tài)化。這些就業(yè)群體表現(xiàn)出就業(yè)形式多元化，他們不同于傳統(tǒng)的單純靠出賣體力的打工者或小商小販，有相當部分就業(yè)者是高端中端專業(yè)技能人才、計算機軟件人員和金融從業(yè)人員等。臨時工、季節(jié)工、自由職業(yè)、眾包就業(yè)、網(wǎng)店就業(yè)、創(chuàng)業(yè)就業(yè)等新職業(yè)不斷涌現(xiàn)。特別是就業(yè)的無雇主化，用工單位與勞動者之間不構(gòu)成勞動合同法規(guī)定的勞動關(guān)系、勞務(wù)關(guān)系或其它雇傭關(guān)系，勞動者對平臺的人身依附性較弱，用工管理去雇主化、去組織化，雙方之間更像是合伙人、合作者、利益共同者的關(guān)系。勞動供給自主化，選擇什么時間、什么地點、做什么工作完全可以由自己決定，“網(wǎng)絡(luò)平臺+個人”的就業(yè)模式，表現(xiàn)出“自帶優(yōu)盤、隨意插拔”，分時就業(yè)、隨時就業(yè)、多重職業(yè)、體驗就業(yè)等特征。在這種情形下，原來按照“單位+職工”或者無就業(yè)城鄉(xiāng)居民設(shè)計的職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民參保模式，對上述人群出現(xiàn)參?？瞻椎貛?。根據(jù)國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局統(tǒng)計資料，2016年城鎮(zhèn)私營個體就業(yè)人員達到20710萬人，超過城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員(2016年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員為17888萬人)，并且城鎮(zhèn)個體私營就業(yè)人員未來還將繼續(xù)增加，新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人數(shù)也將隨著數(shù)字經(jīng)濟和共享經(jīng)濟的迅猛發(fā)展而迅速增加。這種新型就業(yè)方式，給按職工和居民分類的基本醫(yī)療保險制度的依法擴面參保和應(yīng)保盡保帶來巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險的這種非此即彼的制度模式，很難適應(yīng)新業(yè)態(tài)下的從業(yè)人員參保。從部分地區(qū)全民參保登記計劃的數(shù)據(jù)分析看，這部分人群的一部分人員參加了職工醫(yī)保，一部分參加了居民醫(yī)保，還有一部分兩個制度都沒有參加，成為基本醫(yī)療保險全覆蓋需要攻克的最后堡壘。但單純靠社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法擴面，已經(jīng)難以實現(xiàn)應(yīng)保盡保的需要，必須從基本醫(yī)療保險的制度模式上改革和完善。醫(yī)療保障作為重要的社會經(jīng)濟制度，其最重要的一條基本規(guī)則，就是要適應(yīng)社會經(jīng)濟發(fā)展的需要，那些不適應(yīng)生產(chǎn)力和生產(chǎn)方式的社會保險制度必須改革，才能實現(xiàn)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系的目標。

3 思考和建議

按照黨的十九大報告提出的全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的要求，借國家醫(yī)療保障局成立之機，加快健全完善公平可持續(xù)的醫(yī)療保障體系是新時代的要求，也是實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋，保障人民群眾病有所醫(yī)的需要。為此，提出如下幾點改革建議。

3.1 進一步整合醫(yī)療保障資源

針對在國家醫(yī)療保障局成立之后，其職能尚未完全覆蓋多層次的醫(yī)療保障體系要求的問題，可以考慮在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，將除了軍人的醫(yī)療保障之外的所有政府部門、社團(工會、殘聯(lián)等)的醫(yī)療保障職能(基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等)統(tǒng)一劃歸國家醫(yī)療保障局，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金、社會醫(yī)療救助資金或基金、社會福利用于醫(yī)療保障的資金等，統(tǒng)一由醫(yī)療保障局統(tǒng)籌管理和使用，提高醫(yī)療保障基金和資金的使用效率，也為推進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)創(chuàng)造條件。同時，國家醫(yī)療保障局還要參與我國商業(yè)健康疾病保險計劃的審核、監(jiān)督，和國家銀保監(jiān)會一起依照法律法規(guī)統(tǒng)一監(jiān)督商業(yè)健康疾病保險業(yè)務(wù)的運行。

3.2 深化基本醫(yī)療保險制度改革

經(jīng)過20多年的改革發(fā)展，我國的基本醫(yī)療保險制度已相對成熟和完善，但仍然存在不適應(yīng)新時代下生產(chǎn)關(guān)系發(fā)展需要的問題。為此建議:一是改革目前的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，重點在兩個方面著手改革。一方面，應(yīng)將目前的城鄉(xiāng)居民 “自愿參?！钡恼?，修改為依法強制參保。自愿參保在醫(yī)療保險制度實施初期是有效的，目的是為防止在醫(yī)保制度建設(shè)上對農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民搞強迫命令，把好事辦壞。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度基本沿用了新農(nóng)合制度模式。但從社會保險的本質(zhì)屬性看，“自愿”參保繳費不利于制度的全覆蓋和長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展以及基金的財務(wù)平衡，也不利于培養(yǎng)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險互助共濟保障和風險意識，反而可能助長逆向選擇的道德風險。應(yīng)借城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合契機，在提高財政繳費補助水平和醫(yī)療保障待遇水平基礎(chǔ)上，將自愿參保改為依法強制參保，并在社會保險法修改中加以確認。

另一方面，應(yīng)將城鄉(xiāng)居民按絕對額籌資繳費補助辦法，改為按比例籌資方式。按比例籌資的基數(shù)可以考慮用統(tǒng)籌地區(qū)的居民可支配收入，籌資比例可以參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位和職工個人3:1的比例籌資。即政府財政補助和個人或家庭繳費大致按照6%和2%的比例(繳費基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)居民可支配收入)補助和繳費。二是針對新業(yè)態(tài)下的平臺就業(yè)、個體工商戶、靈活就業(yè)人員等從業(yè)者就業(yè)不穩(wěn)定、工作崗位和地點不確定、收入彈性大的特點，在鞏固職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)?；A(chǔ)上，建立面對上述就業(yè)人群的過渡性基本醫(yī)療保險辦法。具體可考慮采取只建統(tǒng)籌，不設(shè)個人賬戶或者單位參加基本醫(yī)療保險給予適當繳費補貼，以及繳費基數(shù)按統(tǒng)籌地區(qū)最低工資為基數(shù)等辦法，吸引和幫助這些從業(yè)者參加職工基本醫(yī)療保險。

3.3 鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)積極探索實踐建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度

在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，進一步整合職工和居民醫(yī)療保險制度。實現(xiàn)一個制度覆蓋所有職工、家庭和人群。在籌資方面，可考慮以家庭為單位，按照家庭的工資性收入、經(jīng)營性凈收入、財產(chǎn)性凈收入等繳納。有單位的就業(yè)人員，單位繼續(xù)按照支付給職工的勞動報酬的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費。無雇主的從業(yè)人員只繳納統(tǒng)籌基金費用。城鄉(xiāng)居民的繳費按照統(tǒng)籌地區(qū)居民可支配收入為基數(shù)，參照職工醫(yī)保單位和居民的繳費比例繳費，政府財政承擔居民單位繳費的責任。同時，政府繼續(xù)給無就業(yè)能力的居民或在校學(xué)生等及困難家庭和特困人群給予一定繳費補貼或全額代繳等。稅務(wù)部門統(tǒng)一征繳醫(yī)療保險費為這一制度改革創(chuàng)造了條件。