張源潔 宋 媛

（云南省社會科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所 云南 昆明 650034）

一、問題的提出

健康是人類的基本權(quán)利，人力資本投資于健康，是改善人力資本存量和質(zhì)量、提高人口素質(zhì)、增加窮人福利的重要手段。[1]健康貧困則是一種機會喪失、能力剝奪，進而帶來收入減少和貧困加劇。[2]疾病與貧困二者之間通過許多聯(lián)結(jié)而相互影響，貧困家庭比非貧困家庭承受著更大的健康風(fēng)險。[3]而家庭健康成員的比例增加可以邊際降低貧困。[4]因此，健康對脫貧具有重要影響。當(dāng)前，民族地區(qū)是我國貧困問題最突出的地區(qū)?！吨袊r(nóng)村扶貧開發(fā)綱要（2011—2020年）》中確定的全國14個連片特困地區(qū)涉及的民族縣共計421個，占總數(shù)的61.9%。民族地區(qū)貧困面大，貧困深度和貧困發(fā)生率均遠高于全國平均水平，在全國總體貧困發(fā)生率下降的同時，整個中國的貧困問題很大程度上已經(jīng)轉(zhuǎn)化成了民族地區(qū)的貧困問題。[5]而健康貧困則是最其中難啃的一塊硬骨頭。據(jù)國務(wù)院扶貧辦數(shù)據(jù)顯示，目前我國仍有7000萬人口處于嚴(yán)重貧困狀態(tài)，其中因病致貧返貧比例從2015年的42.4%上升到了2016年的44.0%，成為所有致貧因素之首。貴州、云南、甘肅、寧夏、新疆、青海、陜西等少數(shù)民族人口較多的西部省份，因病致貧率達到65.4%，明顯高于全國的44.0%。[5]同時，據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2016年，全國832個貧困縣每千人口的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位占有數(shù)為3.63張、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)1.28人，而其中，部分民族貧困地區(qū)縣域每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為0.71人、每千人口注冊護士數(shù)0.47人，遠低于全國平均水平，醫(yī)療衛(wèi)生資源十分緊缺。由此看出，民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與健康狀況已經(jīng)成為健康中國建設(shè)最突出的“短板”。因此，革命老區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)和邊境縣地區(qū)等特殊類型貧困地區(qū)，要因地制宜制定健康扶貧政策，實行有差異的健康脫貧措施。[6]在精準(zhǔn)脫貧工作取得實質(zhì)性進展的現(xiàn)階段，著力推進好“健康扶貧”才是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)中不可忽視并避免重走“回頭路”的一環(huán)。

2016年6月21日，國家衛(wèi)生計生委、國務(wù)院扶貧辦、國家發(fā)展改革委等15部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，指出實施健康扶貧工程，推進健康中國建設(shè)，防止因病致貧、因病返貧，到2020年貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此后，從中央到地方，都積極組織推進健康扶貧工程，圍繞讓貧困人口“看得起病、看得好病、方便看病、少生病”的15字方針，采取了一系列超常規(guī)舉措，如貴州、寧夏、云南、四川等地積極推進醫(yī)保與救助銜接、支付方式改革與分類補償結(jié)合、巡回診療與簽約服務(wù)共推等措施[7]，做到了因病致貧因病返貧人群的精準(zhǔn)識別、精準(zhǔn)施策，從政府公共服務(wù)供給的角度，健康扶貧取得了積極進展。[8]然而，面對民族地區(qū)“涉邊”、“涉教”及深度貧困的特殊性，健康扶貧必會遇到一些新情況、新問題。因此，健康扶貧與精準(zhǔn)扶貧的其他方面一樣，不僅要從“供方”處理好政府公共服務(wù)平臺的搭建和配套，更重要的是如何從“需方”入手，因地制宜因人制宜配置醫(yī)療資源，進入實現(xiàn)“造血式”健康扶貧，形成民族貧困地區(qū)醫(yī)療保障和健康水平的一個新常態(tài)。

二、供給側(cè)改革是健康扶貧優(yōu)化發(fā)展的重要推力

供給側(cè)改革實質(zhì)上就是改革政府公共政策的產(chǎn)生、輸出、執(zhí)行以及修正和調(diào)整方式，更好地與市場導(dǎo)向相協(xié)調(diào)，與人民需求相結(jié)合。在有關(guān)貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的研究領(lǐng)域，近年來有很多學(xué)者用跨學(xué)科的理論框架和方法去討論“如何完善”的問題，但大多都是用“普惠性”的原理強調(diào)資源的廣布漫灌。但伴隨全國貧困發(fā)生率的下降，貧困人口分布的集中程度同時趨于下降，傳統(tǒng)扶貧模式的邊際效益也隨之有所減弱，對于那些自然地理環(huán)境和社會經(jīng)濟條件均處于邊緣性的脆弱性群體和區(qū)域，如集中連片特困地區(qū)、邊遠山區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)等多重交叉的區(qū)域，普惠制的扶貧模式已難以觸及并消除其剩余的貧困。[9]因此，在健康扶貧問題上，我們更應(yīng)該關(guān)注的是普惠基礎(chǔ)上的“有效側(cè)重”和“精準(zhǔn)滴灌”。也就是說，健康扶貧應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“供給側(cè)”改革為突破口，從制度、機制與資源配置三個層面推進結(jié)構(gòu)性改革，“調(diào)結(jié)構(gòu)”、“補短板”、“提質(zhì)量”三者共同發(fā)力。

（一）健康扶貧的理念：靶向施策兜底線

古人云，“凡能成大事者，目標(biāo)必先明晰”，其意同供給側(cè)改革中提出的“觀察問題，看到病癥很重要，找準(zhǔn)病根更重要”。要推動健康扶貧出成效，核心在于“立好靶”、“瞄準(zhǔn)靶心”，因人因地施策。與以往“大而廣”的醫(yī)療服務(wù)資源供給模式不同，健康扶貧的“供給側(cè)”改革要樹立“靶向”理念。一是，要通過實地調(diào)研摸清楚貧困人口的患病情況和病因，掌握因病致貧因病返貧的真實數(shù)據(jù)，這就是所謂的“立好靶”。二是，在立好靶的基礎(chǔ)上就要瞄準(zhǔn)靶心。對重大疾病、慢性病、地方病、影響貧困群體生產(chǎn)生活能力的多發(fā)疾病進行全面核實，分類管理，建立健康扶貧管理的數(shù)據(jù)庫，打好“靶向治療”基礎(chǔ)，真正兜住健康底線。

（二）健康扶貧的目標(biāo)：提升自我發(fā)展能力

所謂富裕者致富的門路各有不同，但其發(fā)展共同點都是首先具備健康的體魄，而貧窮者往往都是缺乏生存的基本能力和改變生活、轉(zhuǎn)變?nèi)松慕】刁w質(zhì)。健康風(fēng)險導(dǎo)致人們?nèi)旧霞膊?，一旦染病相?yīng)的人力資本受損，緊跟著整個家庭的長久發(fā)展能力和創(chuàng)收能力也將隨之減弱，于是資本形成不足導(dǎo)致收入減少，而資本的缺乏又成為產(chǎn)生貧困的根本原因。因此，只有將“健康防線”這項對于人的全面發(fā)展和人力資本形成具有決定性作用的事業(yè)更多地惠及貧困人群，提高其健康素質(zhì)和發(fā)展能力，才能形成抵御貧困風(fēng)險的基本能力。傳統(tǒng)認識上的健康扶貧就是“有病就治病”。但這一操作方式忽略了需方的主觀能動性。按照“外因要通過內(nèi)因起作用”的哲學(xué)原理，自我發(fā)展能力既是擺脫貧困的根本動力又是扶貧要達到的最終目標(biāo)，因為只有人的素質(zhì)、技能以及處理各種復(fù)雜經(jīng)濟活動的能力等并非物質(zhì)資源才是決定人類未來發(fā)展前景的關(guān)鍵。關(guān)注最底層人的著名經(jīng)濟學(xué)家阿瑪?shù)賮啞どJ為，健康是人類的一種重要的“可行能力”（capability），并且這種能力“幾乎是我們每個人都珍視而向往的”。在他看來，用于提高人口素質(zhì)的健康投資可以極大地促進經(jīng)濟繁榮和提高窮人的福利。[10]具體來說，健康扶貧對于提高民族貧困地區(qū)的人力資本存量，提高貧困人口自我發(fā)展能力至關(guān)重要。

（三）健康扶貧的方式：優(yōu)化資源配置

隨著貧困地區(qū)經(jīng)濟社會文化的迅速發(fā)展，一些傳統(tǒng)的制度體系已顯滯后，進而提出了創(chuàng)新供給方式的迫切需求。因此，在“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”背景下，應(yīng)積極推進健康扶貧方式創(chuàng)新。首先，根據(jù)服務(wù)半徑內(nèi)的地理位置、交通條件、人口結(jié)構(gòu)等因素，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方式。其次，從“去庫存”和“補短板”的角度來說，面對貧困地區(qū)縣域財力弱的現(xiàn)實，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只有在掃清歷史欠債，補齊發(fā)展短板的基礎(chǔ)上才能有效運作。最后，所謂“授人以魚不如授人以漁”，健康扶貧的關(guān)鍵還在于“智力支持”。硬件醫(yī)療資源的大力投入，還要依靠衛(wèi)生人才的智力和技能才能起作用，“人才資源”配置是激活健康扶貧持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

三、民族地區(qū)健康扶貧“供給側(cè)”改革的動因

在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革背景下，健康扶貧具有政策銜接和機制創(chuàng)新、市場引領(lǐng)和要素融合等鮮明特色。但長期以來，在實施精準(zhǔn)扶貧策略下，民族地區(qū)經(jīng)濟、社會、文化的特殊性對健康扶貧的順利推進有著阻力性的影響。如傳統(tǒng)醫(yī)療資源配置方式與民族地區(qū)的自然環(huán)境和社會結(jié)構(gòu)變化的適應(yīng)問題、少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)療觀與現(xiàn)代醫(yī)療體系推進的融合問題、健康扶貧政策的可持續(xù)性與脫貧后返貧可能的矛盾問題等，這些就構(gòu)成了健康扶貧供給側(cè)改革的動力因素。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“補短板”中財政負擔(dān)較重

與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的公共基礎(chǔ)設(shè)施是典型的“公共產(chǎn)品”，政府有義不容辭的責(zé)任和義務(wù)為農(nóng)民提供這些產(chǎn)品。然而，由于政府實行公共衛(wèi)生機構(gòu)投入的分級財政體制，就導(dǎo)致富裕地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的投入較多且較穩(wěn)定，而民族貧困地區(qū)則由于財政困難而投入較少。根據(jù)筆者在中越邊境和中緬邊境四個少數(shù)民族貧困縣的調(diào)研結(jié)果顯示，由于縣級財政困難，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)投入乏力，拖欠衛(wèi)生事業(yè)費用情況較普遍。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)后，連續(xù)多年的業(yè)務(wù)收入都用于償還建設(shè)欠款，工作人員的績效工資無力兌現(xiàn)，處于求生存難、求發(fā)展更難的狀態(tài)。貧困地區(qū)由于多處山區(qū)和石山區(qū)，建筑物易受地震和泥石流等自然災(zāi)害的影響，衛(wèi)生業(yè)務(wù)用房建設(shè)配套裝修要求高，項目建設(shè)要求達到抗震8-9級設(shè)防，再加上交通條件差，建設(shè)成本較全國其他貧困地區(qū)高出300-500元/平方米。拿一所標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)來說，建設(shè)資金約140萬/所，省級配套100萬，地方財政配套需40萬，但對于貧困縣來說，縣級財政根本拿不出來這一筆配套資金。一所80平方米的標(biāo)準(zhǔn)化村級衛(wèi)生室建設(shè)大約需要15-17萬，省級財政配套5萬，市級財政配套5萬，其余的也需縣級財政解決。據(jù)了解，目前部分民族貧困縣衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程款缺口資金合計已經(jīng)超過2000萬元/縣。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生人才緊缺與人才體制機制不順的矛盾突出

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才緊缺、服務(wù)能力不足已是民族貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展最突出的問題，嚴(yán)重影響貧困地區(qū)的健康扶貧質(zhì)量。首先，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員緊缺，服務(wù)供需矛盾突出。據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2016年，全國832個貧困縣每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位占有數(shù)為3.63張、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)1.28人，而其中，貴州、云南兩省部分民族貧困地區(qū)縣域每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)不到1人（僅為0.71人）、每千人口注冊護士數(shù)不到0.5人（僅為0.47人），遠低于全國平均水平，醫(yī)療衛(wèi)生資源明顯不足，難以承擔(dān)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)，帶來新的“看病難”。其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生配備難達標(biāo)。國家針對貧困縣的脫貧標(biāo)準(zhǔn)要求是常住人口在3000人以下的村委會，每千常住人口的村醫(yī)配備不少于1人；常住人口在3000—5000人的村委會，每千常住人口的村醫(yī)配備不少于0.9人；常住人口在5000人以上的村委會，每千常住人口的村醫(yī)配備不少于0.8人。照此標(biāo)準(zhǔn)，目前西部地區(qū)很多民族貧困地區(qū)都難以達標(biāo)，例如云南的西盟、瀾滄、滄源等邊境民族貧困地區(qū)，全縣按要求需配備村醫(yī)數(shù)缺口在30%左右。而這個缺口目前很難補齊，主要原因是村醫(yī)的待遇低至500元/月/人，這個數(shù)字還是省、市縣各級財政配套而得。如此低的待遇，很多大中專畢業(yè)生寧愿在外打工也不愿意干村醫(yī)。最后，衛(wèi)生人才投入機制不健全，人才政策落實不到位。國家在制定相關(guān)衛(wèi)生人才政策的同時并沒有相應(yīng)的財政補助資金投入，大多只是導(dǎo)向性的，具體還要靠地方各級財政解決。然而，民族貧困地區(qū)縣級財力太弱，難有余力落實人才優(yōu)惠政策。基層衛(wèi)生機構(gòu)為了吸引大專以上畢業(yè)生到當(dāng)?shù)毓ぷ?，制定了諸如“提供住房或住房補貼”等優(yōu)惠政策，但由于財政拿不出這筆錢最后也無從落實。于是就形成了“缺人才—發(fā)展困難—無力吸引人才—更缺人才—發(fā)展更困難”的惡性循環(huán)。

（三）管理機制不健全，配套服務(wù)亟待完善

民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性較低，群眾普遍面臨的問題是看病難、看病貴與看病遠三者的疊加。雖然國家及地方政府自2016年起制定了一系列健康扶貧優(yōu)惠政策，但由于管理機制尚不完善，宣傳不到位，事權(quán)責(zé)權(quán)不明確，配套設(shè)施不健全，健康扶貧規(guī)劃的實施效果并不樂觀。第一，由于分級轉(zhuǎn)診的責(zé)任劃分不明確，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院在疾病種類和病情等級的轉(zhuǎn)診治療中“權(quán)”和“責(zé)”沒有制度化和規(guī)范化的分工管理，“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難雜癥再轉(zhuǎn)診”的理想分級診療難以實現(xiàn)。第二，醫(yī)療保障管理體系問題。一些地方的新農(nóng)合、大病保險與醫(yī)療救助之間，在對象、程序、標(biāo)準(zhǔn)、信息等方面缺乏有效的銜接，而貧困群眾對相關(guān)醫(yī)保政策的報銷管理等信息不清、渠道不暢，導(dǎo)致許多貧困戶只能部分享受到相關(guān)政策的優(yōu)惠。第三，專門針對貧困人口的就醫(yī)就診服務(wù)平臺還未進一步完善，貧困患者到醫(yī)院治療沒有享受到專業(yè)便捷的服務(wù)。第四，藥物供應(yīng)渠道不暢，無法滿足老百姓需求。筆者在云南、四川的少數(shù)民族貧困村調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前村衛(wèi)生室這一級最頭疼的就是用藥問題。國家規(guī)定的基本用藥目錄400余種，但村衛(wèi)生室全年實際用藥僅僅維持在150—160種上下。每月實際到位的藥品種類僅為上報藥品的30%，而衛(wèi)生院反饋的原因是供貨商貨源供應(yīng)問題。一方面是藥品數(shù)量的供應(yīng)短缺，導(dǎo)致了村衛(wèi)生室缺藥少藥看不了病。另一方面是在趨利因素的影響下，供應(yīng)商更多的是提供高價藥品，導(dǎo)致患者就醫(yī)成本提高。比如，普通的黃連素是0.3元一粒，但供貨商只提供黃連素軟膠囊，一粒就是1.07元；還有抗生素類，一支青霉素0.47元，但供貨商通常只供頭孢呋辛，一支就是3.75元，但很多病情不太嚴(yán)重的，是根本不需要用到頭孢呋辛這類藥的。

（四）傳統(tǒng)資源配置模式與民族地區(qū)社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型不相適應(yīng)

第一，傳統(tǒng)的“一村一室”的配置模式已經(jīng)不能適應(yīng)貧困地區(qū)的現(xiàn)實。一方面，民族貧困地區(qū)多處于山區(qū)和石山區(qū)，生存環(huán)境惡劣，村落布局分散，且交通條件滯后。目前每個行政村一個衛(wèi)生室的布局就無法照顧到所有自然村，有的村子距離衛(wèi)生室有十多個小時的步行路程，導(dǎo)致許多自然村就醫(yī)可及性較差。同樣地，隨著農(nóng)村生活水平的革命性變化，摩托車、微型車等交通工具的豐富與通村道路條件的改善，距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣城較近且交通相對便利的村莊更傾向于直接到縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)點就醫(yī)，這些地區(qū)的村衛(wèi)生室除了發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能之外已基本不再具備醫(yī)療救治功能。即便財政投入再多，最終都變成了一種資源浪費。第二，農(nóng)村社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型帶來的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求變化。最顯著的特征就是“農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移”速度的加劇，村莊大部分年輕人外出打工，只有老人和兒童留守在家，原本能支撐基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正常運行的人口規(guī)模大量減少，常見病多發(fā)病情況也隨之發(fā)生變化，因此帶來的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求轉(zhuǎn)變。在市場經(jīng)濟條件下，民族地區(qū)人口大量外流，村莊人口減少，相應(yīng)的病人也明顯減少，這就不可避免地使得村醫(yī)收入下降。近年來，西部省份平均每村常住人口大約600人，很多村莊不足200人。少數(shù)民族流動人口超過3000萬。[11]據(jù)以往的文獻報道，無論門診還是住院服務(wù)的需求量對人口數(shù)量的變化都表現(xiàn)的富有彈性，彈性系數(shù)一般大于2，在2.38～7.03之間變動。[12]按照2000年彈性系數(shù)估計，當(dāng)人口數(shù)量減少10%時，衛(wèi)生服務(wù)需求量會減少23.8%～29.3%。因此隨著民族地區(qū)人口數(shù)量的大幅度降低，該地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)需求量也迅速下降。

（五）民族傳統(tǒng)醫(yī)療觀對現(xiàn)代醫(yī)療體系的影響

疾病不僅遍及整個人類文明史，而且早在人類出現(xiàn)很久之前就普遍存在。因此，人類的發(fā)展史也是不斷遭遇疾病、認識疾病和攻克疾病的歷史。在現(xiàn)在醫(yī)學(xué)看來，疾病是由于病菌或是病毒引發(fā)的。但在過去那些科學(xué)技術(shù)不發(fā)達和認知極為有限的時代和地域，由于人們不清楚疾病產(chǎn)生的真正原因，就會不斷在有限的認知層面尋求答案。于是，宗教信仰成為了解釋疾病和治療疾病的直接選擇。在對疾病沒有科學(xué)認知的情況下，宗教信仰為人們所遭遇的疾病提供了一定的解釋和治療，而這種解釋和治療并不是完全無效，它能從心理和精神上給病人以鼓舞激勵，增強其對病魔的抵抗能力，從而產(chǎn)生恢復(fù)健康的可能性。[13]可以說，在少數(shù)民族的發(fā)展史上，疾病的宗教療法有深厚的歷史積淀。因此，在一些少數(shù)民族看來，疾病是因鬼神作祟或神靈懲罰而引起，人們在碰到難以對抗的疾病時往往會助于神靈的救贖和庇護，通過宗教儀式來驅(qū)鬼祭拜、驅(qū)病禳災(zāi)。在我國，少數(shù)民族大多都有本民族傳統(tǒng)的宗教信仰，受本民族宗教文化影響所產(chǎn)生的醫(yī)療觀念（或者說是疾病認知）影響著人們的就醫(yī)行為，這種醫(yī)療觀念和行為的存在也會深深作用于人們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系的觀念和態(tài)度。如云南的瑤族、苗族、彝族、佤族、拉祜族和景頗族等民族的“萬物有靈”的原始宗教信仰的影響，在這些民族看來，病痛是因鬼神作祟或神靈懲罰，只有通過驅(qū)鬼招魂的儀式才能趕走病魔換來健康。然而，由于這些地方性的疾病觀念與醫(yī)療行為在少數(shù)民族心理上的深層存在，人們對參與國家醫(yī)療保障體系的熱情并不高,盡管很多貧困地區(qū)的群眾在享受國家健康扶貧政策的情況下都全部參合了，但也不一定會真的使用。筆者的調(diào)研資料顯示，西部地區(qū)部分地處偏遠的少數(shù)民族村寨，全年因遭遇疾病而進行驅(qū)鬼祭拜儀式治病的花費戶均達5000多元，高的甚至是1—2萬元，而他們卻很少去衛(wèi)生院、縣醫(yī)院等國家正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（六）民族地區(qū)慢性疾病醫(yī)療負擔(dān)較重

近年來，民族地區(qū)慢性病發(fā)病人數(shù)呈快速增長趨勢，慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%，是因病致貧、返貧的主要原因，如果未得到及時、有效控制，會造成十分嚴(yán)重的社會經(jīng)濟負擔(dān)。有學(xué)者研究表明，以一年365天計，慢性病患者每年大概要因病失去68個工作日，約占一年工作時間的19%。[3]通常情況下，一個家庭在面對慢性病帶來的源源不斷的醫(yī)療支出時，最及時的反應(yīng)便是減少家庭支出，動用手頭的現(xiàn)金或是家庭存款儲蓄來應(yīng)對。然而，當(dāng)家庭儲蓄不足時，基于整個社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的血緣、地緣等優(yōu)勢，則會向親戚、朋友、鄰居等借貸。筆者在實地調(diào)研中運用問卷形式調(diào)查了云南15個少數(shù)民族貧困村共920戶貧困戶，其中有241戶農(nóng)戶共計241人患有慢性病，患病年限最長已經(jīng)達30年。241人2016年全年看病花銷1312442.28元，醫(yī)保報銷537765元，報銷比例僅為41%。因為慢性病需要常年服藥，而國家規(guī)定新農(nóng)合的門診報銷年度上限為400元/人，其余的全部要靠自付。調(diào)查的241人慢病患者，有的每月藥費高達1500—2000元。有的部分或完全喪失勞動力，有的還需要家人常年護理。由于醫(yī)療費用的負擔(dān)，241戶調(diào)查戶中，向親戚朋友借錢看病的占47%。這對于貧困家庭來說，無疑是雪上加霜。

四、基于供給側(cè)改革的民族地區(qū)健康扶貧優(yōu)化發(fā)展路徑

鑒于民族地區(qū)特殊的自然、經(jīng)濟、社會、文化因素，健康扶貧工作應(yīng)牢固樹立并切實貫徹習(xí)近平總書記提出的“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享”五大發(fā)展理念，立足于“調(diào)結(jié)構(gòu)、補短板、提質(zhì)量”三方面，將“供給”與“需求”、“輸血”與“造血”相結(jié)合，提出民族地區(qū)健康扶貧優(yōu)化發(fā)展的路徑，促使扶貧資源科學(xué)配置，供需有效對接，確保貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，助推健康中國建設(shè)。

（一）財政投入路徑

第一，針對貧困地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金缺口較大的現(xiàn)實，要加大中央和省級的財政轉(zhuǎn)移支付力度，優(yōu)先保障對健康扶貧事業(yè)的投入。[14]通過優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，加大對民族貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)資金和建設(shè)規(guī)模的投入，在目前的財政（中央及?。┡涮谆A(chǔ)上提高20%。對于貧困縣縣級財政無法完成配套資金的，應(yīng)由中央和省級財政來完成兜底。第二，加大縣級財政扶貧對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生扶貧的投入，將衛(wèi)生、民政部門的扶貧資金整合，提高資金整合力度，發(fā)揮財政資金的引導(dǎo)和杠桿作用。第三，縣級政府要積極鼓勵和引導(dǎo)政策性、商業(yè)性、合作性和開發(fā)性等各類性質(zhì)的金融機構(gòu)加大對西部民族省份醫(yī)療衛(wèi)生扶貧的金融支持。[15]同時，鼓勵和支持民營企業(yè)、社會組織、個人參與健康扶貧，發(fā)揮社會公益資金的補充作用，多渠道籌集資金，發(fā)揮“組合拳”作用，實現(xiàn)社會幫扶資源和健康扶貧的有效對接。第四，建議地方政府及相關(guān)部門盡快研究制定“基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)債務(wù)化解指導(dǎo)意見”，盡快化解民族貧困縣衛(wèi)計部門因基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目資金缺口而長年累積的債務(wù)問題。

（二）醫(yī)療資源配置路徑

創(chuàng)新民族地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的組織機制和配置權(quán)，以服務(wù)“需方路徑”為宗旨，[16]根據(jù)服務(wù)半徑調(diào)整醫(yī)療資源配置。第一，作為“網(wǎng)底”的村衛(wèi)生室，在布局和服務(wù)范圍上應(yīng)變傳統(tǒng)“一村一室”模式為“衛(wèi)生服務(wù)保障網(wǎng)絡(luò)”模式，可從三種類型考慮：一是人口相對集中的大中型村莊，可實行規(guī)范化管理和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，主要承擔(dān)基本醫(yī)療和在衛(wèi)生院和上級主管部門指導(dǎo)下開展部分公衛(wèi)服務(wù)；二是地處偏遠，常住人口大量萎縮的村莊，則在較大或位置居中的自然村建立聯(lián)村診所，承擔(dān)聯(lián)村區(qū)域內(nèi)一般性常見病診療服務(wù)，同時要具備巡診功能；三是距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣城較近，交通便利的村莊，村衛(wèi)生配置規(guī)模應(yīng)適當(dāng)減小，甚至有的村莊（交通便利且常住人口較少）則可不設(shè)衛(wèi)生室，建立衛(wèi)生員制度，承擔(dān)衛(wèi)生知識傳播、協(xié)助上級部門開展公共衛(wèi)生服務(wù)管理，指導(dǎo)村民用藥、非處方藥提供，上下聯(lián)絡(luò)等職能。第二，作為網(wǎng)絡(luò)中心和樞紐的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要根據(jù)衛(wèi)生院所處的區(qū)域位置，當(dāng)?shù)厝丝诘亩嗌倥c分布，疾病的分類和特殊性，醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)狀況等因素綜合考慮，重新定位，設(shè)置必要的口腔、兒科、婦科和檢驗科等業(yè)務(wù)科室，配置必要的醫(yī)護人員和醫(yī)療設(shè)備。

（三）人才培養(yǎng)和保障路徑

第一，要重視以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主的農(nóng)村衛(wèi)技術(shù)人員的待遇問題。健康扶貧的推進最終要靠基層醫(yī)務(wù)工作者來推，而脫貧的指標(biāo)之一就是要看基層醫(yī)務(wù)工作者的數(shù)量和質(zhì)量的達標(biāo)問題。目前只有鄉(xiāng)村醫(yī)生還游離在國家編制之外，要讓其安心穩(wěn)定地工作，必須在工資福利待遇和養(yǎng)老問題上有充分保障。因此，中央各地方政府應(yīng)盡快提高鄉(xiāng)村醫(yī)生補助標(biāo)準(zhǔn)，出臺體現(xiàn)民族貧困地區(qū)和內(nèi)地其他地區(qū)有差別的待遇分配制度和村醫(yī)養(yǎng)老保障制度?？梢蕴剿靼凑崭鞯匦l(wèi)計系統(tǒng)編外人員的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一是為村醫(yī)購買“五險”；二是村醫(yī)補助不低于1500元/人/月。第二，中央和省級財政對貧困地區(qū)的人才培養(yǎng)和引進應(yīng)給予資金補貼。建議地方政府適當(dāng)增加農(nóng)村衛(wèi)生人才訂單定向培養(yǎng)名額，放寬準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)生為大專及以上學(xué)歷，護士降到中專學(xué)歷），解決醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員短缺問題。同時，針對縣級財力弱的民族貧困縣，中央財政應(yīng)對其人才引進政策的落實提供資金保障。第三，要充分考慮基層衛(wèi)生人才的發(fā)展問題，設(shè)立有制度保障的晉升和能力提升通道，包括職稱評定、到大醫(yī)院學(xué)習(xí)深造、業(yè)務(wù)培訓(xùn)機會等。

（四）醫(yī)療保障和健康服務(wù)路徑

應(yīng)從醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)方面加大改革力度，破除健康扶貧生產(chǎn)要素優(yōu)化配置的機制障礙，加強制度管理，進行結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高生產(chǎn)要素配置的質(zhì)量和效率。[17]第一，構(gòu)建多層次健康扶貧醫(yī)療保障體系，增強大病、重病預(yù)防能力。以醫(yī)療救助制度為基礎(chǔ)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）為主干，大病保險、商業(yè)健康保險為兩翼，社會慈善救助為補充。實現(xiàn)醫(yī)療救助、新農(nóng)合、大病保險、商業(yè)健康保險等制度的有機銜接，協(xié)同互補。[18]第二，開展“慢性病簽約服務(wù)”。對患有慢性疾病的少數(shù)民族貧困人口實行簽約管理，建立貧困人口健康卡，由縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各派出一名全科醫(yī)生，配合村衛(wèi)生室的村醫(yī)與相應(yīng)的農(nóng)村貧困家庭進行簽約，為簽約家庭提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生、慢病隨訪管理、健康咨詢和中醫(yī)干預(yù)等綜合服務(wù)。第三，科學(xué)完善分級診療模式。全面推進“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，并將分級轉(zhuǎn)診中各級醫(yī)療機構(gòu)的“權(quán)”和“責(zé)”以制度形式規(guī)范化管理。第四，暢通醫(yī)療扶貧綠色通道。在縣內(nèi)各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診設(shè)立“健康扶貧綠色通道”，設(shè)立“健康扶貧病房”及“健康扶貧結(jié)算窗口”，確保建檔立卡貧困人群看病過程中有導(dǎo)醫(yī)接待和引領(lǐng)、有醫(yī)生診療、有護士護理，形成病人、醫(yī)生、護士的1+1+1的一站式服務(wù)模式。第五，建立“精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)”制度?？h醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室共三人，通常包括一位全科醫(yī)生、一位護士、一位預(yù)防保健人員組成一個服務(wù)小組。一個小組負責(zé)為1—2個自然村（總?cè)丝谠?00人及以下）提供24小時電話、上門服務(wù)在內(nèi)的連續(xù)的健康管理。具體服務(wù)內(nèi)容不僅包括常見病、多發(fā)病的診療和公共衛(wèi)生服務(wù)，還包括必要時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助患者轉(zhuǎn)到合適的醫(yī)院或科室就醫(yī)并積極協(xié)助診治；一旦患者病情穩(wěn)定，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或家中進行后續(xù)觀察和康復(fù)治療。第六，優(yōu)化藥品供應(yīng)機制。地方衛(wèi)計委和藥品集中采購平臺應(yīng)從政策上規(guī)制，投入上傾斜，鼓勵支持藥品批發(fā)企業(yè)向民族貧困地區(qū)配送質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，減少流通環(huán)節(jié)，降低藥品價格。同時要加大農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，確保從省—州（市）—縣—鄉(xiāng)—村逐級藥品供應(yīng)保障，滿足貧困人群的用藥的量與質(zhì)需求。

（五）民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)保護與利用路徑

民族醫(yī)學(xué)是各民族在歷史發(fā)展過程中形成的具有本民族文化特點的疾病信仰與治療實踐[19]，健康扶貧中應(yīng)充分吸納少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)藥知識和文化要素。第一，各西部民族省份應(yīng)利用健康扶貧資金加強民族醫(yī)藥重點?？茖２〗ㄔO(shè)，提高民族醫(yī)藥診療的規(guī)范程度，盡快制定有關(guān)辦法，將民族“土醫(yī)生”納入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中；應(yīng)當(dāng)重視民族土醫(yī)人才儲備，加快民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)，保證民族醫(yī)藥后繼有人；對部分健在的民族土醫(yī)生的經(jīng)驗、秘方要及時搶救、挖掘、整理和開發(fā)利用。加強藏族、苗族、傣族、彝族、回族等民族醫(yī)藥文獻的收集整理和配方的篩選工作，并加大對珍貴稀有藥材的保護和培育；縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)保報銷醫(yī)藥目錄應(yīng)積極納入治療常見病、多發(fā)病和地方病的中醫(yī)藥和民族藥，為民族地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的傳統(tǒng)醫(yī)藥服務(wù)。第二，民族醫(yī)藥的診療技術(shù)和單方驗方大都源于生活和醫(yī)療實踐，是世世代代相傳的文化知識，重視民族醫(yī)藥的文獻保護工作尤為重要。相關(guān)部門應(yīng)盡快將診療技術(shù)、單驗方整理編著成書保存，文獻中必須認定并標(biāo)注所有人的真實信息，確保藥品驗方持有者的知識產(chǎn)權(quán)不被剽竊和侵害。第三，地方衛(wèi)計和民政部門應(yīng)在尊重少數(shù)民族傳統(tǒng)生活習(xí)慣和宗教信仰的前提下，采用參與式方法，用生動的圖片、影片、話劇等方式，加強現(xiàn)代科學(xué)“生命觀”、“價值觀”的宣傳教育，積極地引導(dǎo)和幫助當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族群眾樹立科學(xué)的“生老病死”觀。讓他們了解并接納“生老病死”是人類發(fā)展不可抗拒的自然法則，而民族自身的宗教信仰文化與科學(xué)就醫(yī)二者之間也絕對不是相互對立的，傳統(tǒng)宗教信仰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)二者可以各自在“心理治療”和“生理治療”方面發(fā)揮著重要作用。只有這樣，才能讓廣大民族貧困地區(qū)的群眾科學(xué)合理地看待疾病，并根據(jù)病情理性選擇就醫(yī)方式。

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