李敏清 張廣清

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種膝關(guān)節(jié)病變的常用重要治療方法，能有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量〔1,2〕。由于TKA患者康復(fù)是一個較為艱難、復(fù)雜的過程，既要早期活動以防膝關(guān)節(jié)僵直和神經(jīng)根粘連，又要關(guān)注膝關(guān)節(jié)的愈合功能〔3〕，故而正確的功能鍛煉對于TKA而言，是康復(fù)重點，既可以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，降低術(shù)后血栓發(fā)生的風(fēng)險，也可以促進(jìn)牽拉伸展肌肉，加強肌肉力量，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)〔4〕。目前已有研究〔5,6〕證實術(shù)前功能鍛煉能有效改善關(guān)節(jié)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、加快TKA患者術(shù)后康復(fù)，但目前對術(shù)前功能鍛煉關(guān)注比較少，多集中在術(shù)后。眾多學(xué)者嘗試采用術(shù)前功能鍛煉改善TKA患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，各研究干預(yù)數(shù)據(jù)參差不齊，文獻(xiàn)質(zhì)量不一，可靠性不平衡，研究的治療和療效尚未得到系統(tǒng)評價，暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)評價對其分析。因此，本研究采用Meta分析方法，基于循證分析尋找最佳證據(jù)，對近年來公開發(fā)表術(shù)前功能鍛煉對TKA患者術(shù)后康復(fù)效果影響的相關(guān)隨機對照試驗(RCT)進(jìn)行了分析，探索術(shù)前功能鍛煉對TKA患者術(shù)后康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1檢索策略 通過電子檢索EMbase、Cochrane Library、Ovid、Clinical Key、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)等，檢索2000年1月至2016年2月中、英文公開發(fā)表的全膝關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)用術(shù)前功能鍛煉及常規(guī)護(hù)理的隨機對照研究，不包含未公開出版、發(fā)行或者刊登的灰色文獻(xiàn)。英文檢索詞為：〔“preoperative functional exercise”or“early functional exercise”or“perioperative nursing”or“Early nursing”〕AND〔“TKA”or“total knee arthroplasty”〕，中文檢索詞：“術(shù)前功能鍛煉”或“術(shù)前鍛煉”或“術(shù)前護(hù)理”或“圍手術(shù)期功能鍛煉”或“圍手術(shù)期護(hù)理”或“早期功能鍛煉”或“功能鍛煉”，“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”或“全膝關(guān)節(jié)置換”。根據(jù)各數(shù)據(jù)庫的檢索特點制定相應(yīng)的檢索式，對檢索到的文獻(xiàn)實行追溯，進(jìn)行文獻(xiàn)管理查重。為了防止遺漏，同時查詢了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。必須是研究年限內(nèi)的文獻(xiàn)，且每篇文獻(xiàn)均有可提供的完整數(shù)據(jù)，可算出OR值和95%CI，信息量充足，無明顯的異質(zhì)性。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有評價術(shù)前功能鍛煉對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)影響的公開發(fā)表的隨機對照實驗。②對照組使用常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行TKA圍術(shù)期護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)并落實進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。③結(jié)局指標(biāo)，患者術(shù)后特殊外科醫(yī)院(HSS)評分，關(guān)節(jié)活動度(ROM)測定值。④一次性文獻(xiàn)。⑤提供完整數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行Meta分析。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①論文數(shù)據(jù)不全或論文存在明顯統(tǒng)計學(xué)錯誤；②非隨機對照臨床研究；③重復(fù)發(fā)表的論文；④病例報告、個案、綜述、觀察性研究、經(jīng)驗總結(jié)、半隨機對照研究等；來源不清、未提供明確的診斷工具或方法、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析有誤、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)與研究目的無關(guān)或不能轉(zhuǎn)換成目標(biāo)數(shù)據(jù)、無法獲取全文的文獻(xiàn)，均被排除。

1.3資料提取 由2名研究者分別獨立提取資料，用統(tǒng)一的表格提取所有研究數(shù)據(jù)，包括：研究的基本情況(文獻(xiàn)題目、作者、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量)、研究設(shè)計方法、干預(yù)組和對照組的干預(yù)措施、干預(yù)結(jié)果、結(jié)局指標(biāo)、研究結(jié)論及提取者評價。兩人討論達(dá)成一致共識形成最后的文獻(xiàn)信息提取表。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究者獨立瀏覽文獻(xiàn)，根據(jù)文題和摘要進(jìn)行初步篩選，然后再獨立閱讀全文，最后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確定是否納入。納入文獻(xiàn)后，采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具，獨立評價納入的隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險，異質(zhì)性通過基因型分析中的OR值來進(jìn)行確定，包括：①是否選擇性報告研究結(jié)果；②分配隱藏的實施情況；③是否采用盲法；④隨機方法；⑤文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整性；⑥其他偏倚來源〔7,8〕。分別以A(低度偏倚——基本滿足評價標(biāo)準(zhǔn))、B(中度偏倚——部分滿足評價標(biāo)準(zhǔn))、C(高度偏倚——幾乎不滿足評價標(biāo)準(zhǔn))表示質(zhì)量評價結(jié)果〔9〕。對兩者的最終檢索結(jié)果進(jìn)行比對，不一致處由兩人協(xié)商解決，達(dá)成共識，做出剔除還是納入該文獻(xiàn)的決定，仍有分歧時，由第三名研究者決定。

1.5結(jié)局指標(biāo) 患者術(shù)后HSS評分、ROM測定值。連續(xù)性變量采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差的形式，二分類變量采用事件發(fā)生例數(shù)的形式。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan5.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。各效應(yīng)量均以95%CI表示。首先對各研究結(jié)果間異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行檢驗。若P>0.1和I2<50%時，提示不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1和I2≥50%時，但是臨床上判斷各組間具有一致性需進(jìn)行合并時，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源時，則放棄Meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1納入研究的一般情況 通過計算機及手動檢索，初步檢索文獻(xiàn)1 523篇，閱讀文章和摘要后按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終得到文獻(xiàn)6篇，共計356個研究對象，具體篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

作者(年份)病例數(shù)(n)性別(男/女,n)年齡(歲)護(hù)理方式觀察指標(biāo)田婧等〔10〕2012觀察組=30對照組=30觀察組=7/23對照組=5/25觀察組=71.1對照組=72.3觀察組:術(shù)前2 s、術(shù)后第2天起行膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動,踝泵,膝關(guān)節(jié)伸直位抬高訓(xùn)練。對照組:術(shù)后2 d起行膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動,踝泵,膝關(guān)節(jié)伸直位抬高訓(xùn)練HSS評分、ROM、視覺模糊評分法(VAS)陳紅云等〔11〕2014觀察組=30對照組=30觀察組=6/24對照組=3/27觀察組=67.53±6.95對照組=67.93±7.06觀察組:門診對患者進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo),每周門診復(fù)診1次加強術(shù)前功能鍛煉直指導(dǎo),4 w后再入院行手術(shù)治療。對照組:按照常規(guī)程序安排入院手續(xù)HSS評分、住院期間的住院時間(d)喬玉寧等〔12〕2014觀察組=30對照組=30數(shù)據(jù)未獲取數(shù)據(jù)未獲取觀察組:TKA常規(guī)護(hù)理及健康教育,針對性的早期肌力鍛煉干預(yù)和健康教育。對照組:TKA常規(guī)護(hù)理及健康教育HSS評分錢玉蓉〔6〕2015觀察組=25對照組=25觀察組=9/16對照組=9/16觀察組=63.8±7.5對照組=65.2±8.1觀察組:對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo),包括心理指導(dǎo),功能恢復(fù)訓(xùn)練、踝泵練習(xí),輔助訓(xùn)練。對照組:與術(shù)后開始進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第3天采用VAS評價患者的疼痛程度,HSS評分秦鳳偉〔13〕2012觀察組=28對照組=28觀察組=18/10對照組=16/12觀察組=66.5±2.0對照組=67.4±2.5觀察組:常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)予以康復(fù)教育、心理指導(dǎo)、功能鍛煉等護(hù)理干預(yù)。對照組:常規(guī)護(hù)理HSS評分、ROM馬葉平〔14〕2014觀察組=35對照組=35觀察組=18/17對照組=19/16觀察組=66.8±1.2對照組=66.1±1.0觀察組:常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)予以心理護(hù)理、康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)。對照組:常規(guī)護(hù)理HSS評分、ROM

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 2篇文獻(xiàn)〔10,12〕采用隨機數(shù)字表法進(jìn)行分組，6篇文獻(xiàn)〔6，10～14〕均不清楚分配隱藏及盲法，均無選擇性報告結(jié)果，其他偏倚及失訪偏倚均為A級。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1HSS評分 共有6篇文章〔10～15〕報道了患者護(hù)理后HSS的評分。納入研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.168，I2=61.40%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.477，95%CI=(1.416～1.930)，P=0.825〕，見表2。

表2 HSS評分Meta分析

2.3.2ROM測定值 共有3篇〔10，12，15〕文章報道了患者護(hù)理后ROM測定值。納入研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.055，I2=42.10%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組間ROM測定值差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=1.497，95%CI=(1.350～1.723)，P=0.792〕，見表3。

表3 患者護(hù)理后ROM 評分Meta分析

3 討 論

人工TKA創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)前術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練直接影響治療效果，是手術(shù)成功的關(guān)鍵〔15〕。術(shù)后，患者面對生理、心理及社會狀況的調(diào)整，這些都將影響患者的康復(fù)，但相關(guān)研究表示，影響患者整體康復(fù)水平的主要是功能鍛煉的效果〔16，17〕，包括術(shù)前術(shù)后功能鍛煉。術(shù)前功能鍛煉，是指患者接受手術(shù)前已經(jīng)開始的鍛煉。多個研究表示〔6，10～14〕術(shù)前功能鍛煉能減輕患者痛苦，保證患者鍛煉出強而有力的肌肉，對于術(shù)后早期的康復(fù)有明顯正面效果。本研究Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前功能鍛煉能有效提高TKA患者術(shù)后HSS評分及ROM測定值。本文納入的研究之間存在一定的異質(zhì)性，其異質(zhì)性可能來源于不同研究者自身所把握的評價尺度不一致，但是并不影響術(shù)前功能鍛煉對TKA患者術(shù)后康復(fù)效果有積極影響的結(jié)論。

本研究的局限性：①納入的RCT較少，無法繪制漏斗圖，存在發(fā)表偏倚的可能。②雖然定制了嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但由于沒有統(tǒng)一的術(shù)前功能鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)，各個術(shù)前功能鍛煉觀察時間以及指標(biāo)不盡相同，也可能對本研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。③部分納入研究的方法學(xué)質(zhì)量參差不齊，樣本量不一致，同時因研究無詳盡解釋“隨機”的方法，故無法確定該部分研究是否正確采用RCT。④本文檢索了公開發(fā)表的術(shù)前功能鍛煉對TKA患者術(shù)后康復(fù)影響的中英文文獻(xiàn)，但是納入文獻(xiàn)均為中文，沒有符合標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)，可能存在論文收錄不全的問題。

術(shù)前功能鍛煉能有效改善TKA患者術(shù)后康復(fù)效果，加快患者康復(fù)速度，但是目前術(shù)前功能鍛煉在接受TKA患者中的應(yīng)用尚處于初步發(fā)展階段，國內(nèi)術(shù)前功能鍛煉對TKA患者術(shù)后康復(fù)效果影響的臨床研究數(shù)量有限，總體質(zhì)量不高，術(shù)前鍛煉模式參差不齊，導(dǎo)致研究沒有達(dá)成共識。綜上，正確有效的術(shù)前功能鍛煉對術(shù)后康復(fù)更為有效，因此，今后可以通過更多高質(zhì)量的、大樣本的隨機對照研究，為術(shù)前功能鍛煉對TKA患者術(shù)后康復(fù)效果影響提供支持。