閉厚輝 張興 黃小青 龔道亮

摘要 目的：比較高齡胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)應(yīng)用瑞芬太尼和舒芬太尼的復(fù)合麻醉效果。方法：收治≥70歲老年胃癌根治術(shù)患者78例，分兩組。R組實(shí)施瑞芬太尼靜脈麻醉，S組實(shí)施舒芬太尼靜脈麻醉，比較蘇醒時間、定力恢復(fù)時間、術(shù)后24 h疼痛等，記錄不同階段心率HR、平均動脈壓MAP值。結(jié)果：R組蘇醒時間、定力恢復(fù)時間等短于S組，術(shù)后24 h疼痛較R組重（P<0.05）。結(jié)論：舒芬太尼和瑞芬太尼均能取得良好的麻醉效果，瑞芬太尼起效快、恢復(fù)快，對血流動力學(xué)影響小，更加安全、有效，舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。

關(guān)鍵詞 高齡；靜脈麻醉；腹腔鏡；胃癌根治術(shù)

隨著我國人口的老齡化，老年胃癌發(fā)病率也在逐年升高，腹腔鏡胃癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少而被廣泛應(yīng)用于臨床。由于各個器官功能減退、組織細(xì)胞退行性變以及合并其他系統(tǒng)的慢性疾病，麻醉安全仍是重要因素，血流動力學(xué)的穩(wěn)定是麻醉安全與質(zhì)量的重要保障[1]。本文對在我院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者分別給予舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，比較麻醉效果，為臨床選擇麻醉方式提供參考。

資料與方法

2015年1月-2017年11月收治行腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者78例，男45例，女33例；年齡70～83歲，平均（75.32土2.41）歲；體重45—80 kg，平均（72.42土2.73）kg；平均術(shù)中出血量（69.32土2.41）mL；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級I、Ⅱ級；其中合并高脂血癥25例，高血壓18例，冠心病16例，糖尿病9例。排除嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器疾病史，既往有大手術(shù)史、高血壓史、藥物和食物過敏史，精神疾病類[2]。本研究由患者家屬自愿選擇麻醉方式并簽署知情同意書。隨機(jī)分為瑞芬太尼組（R組）和舒芬太尼組（S組），各39例。兩組在體重、麻醉時間、手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義fP>0.05），見表l。

麻醉方法：常規(guī)禁食8 h，禁水6h。麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g+阿托品0.5 mg。入室后監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（Sp0：），建立靜脈通道，連接腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測儀檢測麻醉深度[3]。①S組行舒芬太尼0.35ug/kg+咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg誘導(dǎo)靜脈注射麻醉誘導(dǎo)成功之后，采用舒芬太尼0.4一0.6 ng/mL復(fù)合丙泊酚2～3ug/kg來維持麻醉，麻醉機(jī)機(jī)械通氣。②R組行瑞芬太尼1ug/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg+咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg誘導(dǎo)：在誘導(dǎo)完成后，采用瑞芬太尼2～6 ng/mL復(fù)合丙泊酚2～3ug/mL來維持麻醉，麻醉機(jī)機(jī)械通氣。術(shù)中保持頭高30。并維持腹內(nèi)壓在12～14 mmHg。所有患者在術(shù)閉前5 min停止麻醉給藥。術(shù)畢以2 mg托烷司瓊預(yù)防惡心、嘔吐。術(shù)后自主呼吸恢復(fù)后可拔管。

觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)：記錄自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、定力恢復(fù)時間、拔管時間；視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)后24 h疼痛情況；記錄5個階段MAP和HR數(shù)值（誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管、氣腹、術(shù)畢）。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有統(tǒng)計資料經(jīng)SPSS11.O軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)；計量資料以（-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組蘇醒指標(biāo)比較：R組蘇醒、自主呼吸恢復(fù)時間、定力恢復(fù)時間、拔管時間均短于S組，術(shù)后24 hVAS評分高于S組（P<0.01），見表2。

兩組HR和MAP變化情況：兩組患者HR和MAP在各階段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），總體變化趨勢一致。誘導(dǎo)后至術(shù)畢HR和MAP明顯下降（P<0.01），插管、氣腹、術(shù)畢3個階段下降，0.01），見表3和表4。

討論

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，多發(fā)病于高齡人群，臨床多采用腹腔鏡治療，正確使用麻醉是手術(shù)的關(guān)鍵。高齡患者各器官功能儲備下降，機(jī)體免疫力降低，多合并慢性疾病，手術(shù)要求減輕應(yīng)激反應(yīng)、維持麻醉深度、術(shù)后盡快恢復(fù)、減少并發(fā)癥等，更要選擇一種合適的麻醉藥物，保障患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，提高手術(shù)的安全性[4]。

高齡胃癌切除術(shù)中臨床常常應(yīng)用復(fù)合麻醉或全身麻醉，復(fù)合麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，安全性較高，有利于手術(shù)順利進(jìn)行[5]。瑞芬太尼、舒芬太尼均屬于阿片受體激動劑。瑞芬太尼代謝快、無蓄積，是一種超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為u阿片受體激動劑，起效迅速，作用時間短，鎮(zhèn)痛效果好，無蓄積作用，不引起術(shù)后呼吸抑制。瑞芬太尼對血流動力學(xué)影響小，能較好地抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少藥物的用量和抗寒戰(zhàn)等作用，停藥后可以迅速恢復(fù)，不會延遲蘇醒，無遲發(fā)性的呼吸抑制，可快速而精確地調(diào)整給藥劑量和速度[6]。舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的，是芬太尼的衍生物，脂溶性更強(qiáng)，與ul受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與u2受體結(jié)合產(chǎn)生呼吸抑制作用，能抑制交感神經(jīng)反射。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快、毒性低、安全范圍廣、血流動力學(xué)變化小、無組胺釋放、呼吸抑制更輕[7]，能有效抑制全麻誘導(dǎo)期的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究患者實(shí)施全麻誘導(dǎo)后，HR、MAP均明顯下降；插管時明顯上升，說明2種方法均能減輕氣管插管的刺激，減少血流動力學(xué)的波動，降低潛在的危險；術(shù)中及術(shù)畢無明顯變化，表明麻醉效果好，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，抑制了手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。R組的蘇醒時間、自主呼吸時間、定力恢復(fù)時間、拔管時間短于S組，但停藥后血藥濃度下降快，鎮(zhèn)痛時間短，易發(fā)生躁動。S組術(shù)后24 h VAS評分低，表明舒芬太尼鎮(zhèn)痛時間更長，效果更好。 綜上所述，瑞芬太尼和舒芬太尼麻醉效果良好，瑞芬太尼起效快、拔管時間短，對血流動力學(xué)影響小，更加安全、有效，舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，臨床可根據(jù)手術(shù)的需求選擇不同麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

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