韋深意

摘要 終末期腎臟病患者絕大多數(shù)需要通過(guò)維持性血液透析治療維持生命，在治療期間需進(jìn)行大量的穿刺，患者非常痛苦，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立則可以很大程度地減輕患者的痛苦，但是這種技術(shù)的應(yīng)用比較容易發(fā)生并發(fā)癥，加強(qiáng)維護(hù)十分重要。筆者綜述目前國(guó)內(nèi)外自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)現(xiàn)狀，目的在于減少AVF并發(fā)癥，延長(zhǎng)AVF使用壽命，提高血液透析治療效果，提升患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 維持性血液透析；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；維護(hù)

腎臟疾病患者在應(yīng)用維持性血液透析這一治療方法的時(shí)候，需要建立一個(gè)長(zhǎng)期的血管通路，而建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則可以對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺，具有很高的遠(yuǎn)期開(kāi)放率[1-6]。而且這種方法的再循環(huán)率比較低，與其他類型的血管通路相比能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，在現(xiàn)階段的維持性血液透析臨床應(yīng)用是比較廣泛的，也得到了廣大患者及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。近年來(lái)，對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的研究越來(lái)越多，本文主要對(duì)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述[7-10]。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的方法

維持性血液透析患者進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，首先需要考慮穿刺過(guò)程中患者所承受的痛苦，在穿刺針的使用上應(yīng)該進(jìn)行謹(jǐn)慎的選擇，以求最大程度地減少患者的痛苦[11-13]。穿刺針的型號(hào)不一樣對(duì)患者產(chǎn)生的疼痛程度的區(qū)別也是存在差異的。有研究表明，在前3次的穿刺中可以選擇17號(hào)內(nèi)瘺針，后續(xù)則可以使用16號(hào)內(nèi)瘺針，確保針有背孔，對(duì)穿刺的血流量進(jìn)行有效控制，就能夠?qū)崿F(xiàn)減輕患者疼痛的效果[14，15]，。穿刺間距也就是兩個(gè)穿刺針之間的距離適宜<10cm，這樣能夠防止出現(xiàn)再循環(huán)的問(wèn)題，使得透析的效果更加良好。在動(dòng)脈穿刺的時(shí)候需要對(duì)穿刺方向進(jìn)行合理的控制，通常將吻合口作為主要方向，但是這種情況下，如果發(fā)生了穿刺失敗就容易出現(xiàn)血腫的狀況，而以向心方向進(jìn)行穿刺則可以避免這一問(wèn)題的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，以順血流的方向進(jìn)行穿刺，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。在穿刺的時(shí)候還需要對(duì)針的朝向進(jìn)行科學(xué)掌控，這與患者產(chǎn)生的疼痛也是存在密切聯(lián)系的，在通過(guò)斜面向上的方法進(jìn)行穿刺之后再把斜面朝下，就能夠起到減輕疼痛的作用，這種方法的使用也能提升穿刺的效率。在穿刺時(shí)對(duì)角度進(jìn)行控制能夠有效避免對(duì)血管造成損傷，當(dāng)角度在30°40°的時(shí)候最佳?？刂拼┐趟俣葘?duì)減輕患者疼痛也是非常關(guān)鍵的，速度越慢，患者的疼痛程度就會(huì)越加重，所以，在穿刺的時(shí)候需要快速進(jìn)針。

預(yù)防維持性血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生

維持性血液透析患者在接受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的時(shí)候，通常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，比如血腫、血管瘤、滲血、感染等。對(duì)血管瘤及滲血、血腫進(jìn)行控制比較容易，通過(guò)選擇合理的進(jìn)針?lè)椒八俣?、角度就能夠有效降低其發(fā)生率。感染預(yù)防有一定的困難，感染屬于血液透析患者一種嚴(yán)重的并發(fā)癥類型，感染的出現(xiàn)對(duì)患者的生命安全會(huì)直接造成嚴(yán)重的威脅[16-18]。而早期感染的發(fā)生則與患者的手術(shù)時(shí)間存在密切的關(guān)系，同時(shí)患者自身皮膚狀況對(duì)感染的發(fā)生也存在一定的影響，如果患者有皮膚炎癥的問(wèn)題，穿刺點(diǎn)又正處于炎癥位置，那么患者感染的發(fā)生率就會(huì)提升。在穿刺的時(shí)候?yàn)榱朔乐拱l(fā)生感染這種并發(fā)癥，就需要注意幾個(gè)方面的內(nèi)容：①合理控制手術(shù)時(shí)間：在會(huì)診的時(shí)候?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行透徹、全面的分析，根據(jù)實(shí)際隋況制定一套可行的手術(shù)方案，控制手術(shù)時(shí)間，通過(guò)新型的手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，減小對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷，從而避免感染的發(fā)生。②對(duì)皮膚炎癥進(jìn)行控制：如果患者自身已經(jīng)出現(xiàn)了皮膚炎癥的問(wèn)題，就需要對(duì)炎癥部位進(jìn)行治療。③穿刺時(shí)避開(kāi)皮膚有炎癥的部位：這樣能夠減少感染的出現(xiàn)。再就是術(shù)后預(yù)防，手術(shù)之后可以使用抗生素，對(duì)感染進(jìn)行有效預(yù)防。護(hù)理人員還需要注重對(duì)穿刺位置的護(hù)理，出現(xiàn)異常隋況需及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處置。

維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)重點(diǎn)

圍手術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn)：維持性血液透析患者在接受手術(shù)之前通常在心理、情緒上容易出現(xiàn)較大的波動(dòng)，處于一種焦慮、緊張的狀態(tài)之中，因此，在手術(shù)前需要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理。根據(jù)患者實(shí)際的心理狀態(tài)進(jìn)行心理干預(yù)，通過(guò)與患者進(jìn)行積極的溝通，對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行全面、深入的評(píng)估，然后針對(duì)性地緩解其存在的不良情緒，使患者能夠增強(qiáng)治療的信心，更加積極地配合治療，這樣也能夠提高手術(shù)的成功率。護(hù)理人員在手術(shù)前還需要做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，協(xié)助患者做好手術(shù)部位的清潔等，對(duì)可能出現(xiàn)的感染問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防。同時(shí)，向患者講解相關(guān)的造瘺知識(shí)，使患者對(duì)自身疾病及手術(shù)過(guò)程、手術(shù)目的等有一個(gè)更廣泛的了解，在了解的基礎(chǔ)上提升患者的治療依從性。手術(shù)過(guò)程中，需要做好消毒工作，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需要及時(shí)進(jìn)行處理[19-21]。手術(shù)結(jié)束之后向患者交代相關(guān)的注意事項(xiàng)，患者站立或者維持坐姿的時(shí)候，手臂需要呈彎曲狀態(tài)，抬高過(guò)胸，對(duì)患者包扎敷料的松緊程度進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，叮囑患者不能用手當(dāng)枕，防止壓迫靜脈，嚴(yán)格控制感染的發(fā)生。

內(nèi)瘺使用過(guò)程中的護(hù)理策略：在內(nèi)瘺使用過(guò)程中，首先需要對(duì)患者的血管狀況進(jìn)行評(píng)估，檢查造瘺位置的皮膚有沒(méi)有發(fā)生感染或者淤血等的問(wèn)題，按照患者具體的血管走向選擇比較直、彈性好的血管進(jìn)行穿刺[22-24]。在穿刺的時(shí)候根據(jù)需要選擇合適的針型號(hào)與穿刺方法，合理控制穿刺針之間的距離，斜面向上穿刺，之后以向心方向進(jìn)行穿刺，快速進(jìn)針，穿刺成功后，旋轉(zhuǎn)針1800，將斜面向下，這樣能夠減少患者承受的痛苦，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。如果患者發(fā)生血腫的情況，需要通過(guò)加壓包扎的方法對(duì)其進(jìn)行控制，不能進(jìn)行熱敷，在穿刺24 h之后，使用硫酸鎂進(jìn)行濕敷。

患者自我護(hù)理的方法：維持性血液透析患者在治療過(guò)程中注意自我護(hù)理也是非常重要的。在日常生活中患者需要注意觀察肢體是否存在滲血、麻木、蒼白等問(wèn)題，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，需要第一時(shí)間通知醫(yī)護(hù)人員，接受專業(yè)的處理[25]。注意不能在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行注射、采血、測(cè)血壓等，也不能壓迫患側(cè)肢體，在透析之前需要使用肥皂水對(duì)手臂進(jìn)行清潔，日常飲食需要注意攝入量，不能暴飲暴食，還需要注意飲食的衛(wèi)生，防止發(fā)生腹瀉，影響內(nèi)瘺。

維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)管理方法

在患者治療期間需要對(duì)維護(hù)質(zhì)量進(jìn)行有效的管控，護(hù)理人員需要與患者進(jìn)行良好的配合，共同為內(nèi)瘺維護(hù)質(zhì)量的提升而努力，在反復(fù)穿刺的情況下，患者容易出現(xiàn)血管狹窄、動(dòng)脈瘤等的問(wèn)題，在穿刺的時(shí)候可以通過(guò)繩梯法選擇具體的位置，這樣能夠減少血管瘤及血管狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)理管理過(guò)程中還需要制作自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺記錄表，仔細(xì)地記錄穿刺位置的情況，這樣在進(jìn)行后續(xù)穿刺的時(shí)候能夠進(jìn)行參考，也能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供相關(guān)的工作依據(jù)。護(hù)理人員需要不斷接受專業(yè)培訓(xùn)，提升自身專業(yè)素質(zhì)，能夠?qū)ψ泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)要求有透徹的了解。同時(shí)護(hù)理人員組成專門的內(nèi)瘺維護(hù)質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)，對(duì)維護(hù)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的管控，選擇一位負(fù)責(zé)人對(duì)整體的護(hù)理工作負(fù)責(zé)，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)之后應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的處理，同時(shí)制定科學(xué)的預(yù)防策略，避免類似風(fēng)險(xiǎn)的二次發(fā)生。

血液透析是維持終末期腎臟病患者生命的重要方式，血液透析治療需要建立一條有效的血管通路，由此可見(jiàn)，對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維護(hù)就顯得非常重要。現(xiàn)階段的維護(hù)工作大部分還只是局限在醫(yī)院層面，缺乏家庭及社區(qū)的參與，在今后的發(fā)展中應(yīng)該實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、家庭、社區(qū)一體化的護(hù)理模式，實(shí)現(xiàn)護(hù)理穿刺方法的不斷改良，對(duì)早期并發(fā)癥進(jìn)行積極的干預(yù)，增強(qiáng)護(hù)理的針對(duì)性，實(shí)現(xiàn)相關(guān)研究實(shí)踐的不斷深入發(fā)展，提升患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]趙夢(mèng)鵬，韓新強(qiáng)，王文明，等.血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失的治療進(jìn)展[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2017，14（11）：703-706.

[2]吳紅艷，張樂(lè)，范志平，等.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼鈍針穿刺隧道構(gòu)建的策略[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2017，34（9）：832-834.

[3]張玉娟，賀彩玲，王丹倩.早期行遠(yuǎn)紅外線照射對(duì)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2017，17（7）：1050-1052.

[4]任艷茹.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（19）：229.

[5]林瑛.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（15）：179-181.

[6]彭小梅，劉園園，吳潮清，等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（1）：67-70.

[7]徐元愷，張麗紅.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的物理檢查應(yīng)用[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版），2016，8（4）：259-266.

[8]許芝茵.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及防治對(duì)策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（28）：3953-3954.

[9]王琴，王穎，卜麗梅，等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因分析[J].包頭醫(yī)學(xué)，2016，40（3）：138-139.

[10]湯躍武，羅儀.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)維持性血液透析患者心功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（16）：4033-4034.

[11]卓少賢，黃彩云，陳碧玲，等.紐扣式穿刺在維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（4）：147.

[12]張仲華，鄢建軍，童輝，等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（15）：107-110.

[13]李澤爭(zhēng)，王葳，陸石，等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生的機(jī)制研究[J].中國(guó)血液凈化，2016，15（6）：330-334.

[14]張曉慧，張引娣.血液透析患者內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺方法的改良及效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18（5）：96-97.

[15]王珍，梁燕萍，肖翠艷.寬譜遠(yuǎn)紅外線照射維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（9）：76-78.

[16]楊玲，劉斌，于俊超，等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓影響因素觀察[J].臨床腎臟病雜志，2016，16（2）：96-99.

[17]楊振華，吳霞珺.遠(yuǎn)紅外線療法對(duì)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（11）：41-43.

[18]祝二娟，高珺，董立杰，等.授權(quán)管理對(duì)血液凈化患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我維護(hù)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（10）：120-121.

[19]門雯瑾，黃雯，陳粲，等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量與心輸出量和平均動(dòng)脈壓變化的相關(guān)性探討[J]中國(guó)血液凈化，2015，14（5）：300-303.

[20]何小權(quán).早期護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22（1）：83-84.

[21]李澤爭(zhēng)，王葳，姜燕，等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15（11）：961-964.

[22]張長(zhǎng)霞.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2014，23（8）：726-727.

[23]張莞靈，李敏芝，卓華欽，等.慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)心功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（15）：2268-2270.

[24]席春生，王世勇，薛云，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)156例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（14）：61-63.

[25]高如麗，沈新梅.延長(zhǎng)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命的干預(yù)措施研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（8）：129-130.