石斌 胡貝貝

摘要 全科醫(yī)學(xué)是目前最能體現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)模式的一門綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)療是整合了許多學(xué)科領(lǐng)域的知識和技能于一體的臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，也是現(xiàn)階段世界各國公認的基層醫(yī)療的最佳醫(yī)療服務(wù)模式。目前我國面臨日益嚴重的人口老齡化以及“看病難、看病貴”的問題，居民需要更方便、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療建設(shè)是維護居民健康、降低醫(yī)療費用最有效的措施，也是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標的重要途徑?？v觀國內(nèi)外，解決我國目前的醫(yī)療難題，家庭醫(yī)生簽約是最佳選擇之一，然而自推行以來該簽約的實施存在著許多困境，本文就其現(xiàn)狀進行簡要論述，以期為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供一點參考意見。

關(guān)鍵詞 簽約模式；家庭醫(yī)生；困難；對策

國內(nèi)外家庭醫(yī)生簽約模式的發(fā)展

1976年世界衛(wèi)生組織在醫(yī)療發(fā)展問題上提出了一種新的、方便、經(jīng)濟、綜合、連續(xù)以及充滿“人情味”的服務(wù)，即社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

在美國，全科醫(yī)生承擔(dān)患者大部分的健康問題，全科醫(yī)學(xué)從1969年即被認定為一種醫(yī)學(xué)?？?，一般以醫(yī)生和護士組成的團隊為服務(wù)主體。護士負責(zé)預(yù)約安排患者、協(xié)助檢查和治療，家庭醫(yī)生給予所簽約的對象健康維持、疾病治療診斷、疾病預(yù)防、患者教育等完整的醫(yī)療保健服務(wù)，其范圍包括服務(wù)對象生理、心理各個方面。除卻必要的醫(yī)療職責(zé)，美國政府真正賦予家庭醫(yī)生的是合理調(diào)配使用衛(wèi)生資源的職能。

在英國，生病先去看全科醫(yī)生是強制性規(guī)定：國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS）是一種塔式結(jié)構(gòu)，由家庭醫(yī)生一地區(qū)醫(yī)院一專科醫(yī)院組成，家族醫(yī)生占醫(yī)生總?cè)藬?shù)一半。病要一級一級地看，英國人生病后必須先聯(lián)系家庭醫(yī)生對患者進行初步診治。家庭醫(yī)生領(lǐng)取工資，政府聘用，與需要醫(yī)療服務(wù)的家庭簽訂協(xié)議，一般一名家庭醫(yī)生負責(zé)1 000～3 000名居民的健康服務(wù)，這是由政府規(guī)定的[2]。

我國2006年在北京、上海、深圳等地進行了家庭醫(yī)生制服務(wù)的探索。在北京，倡導(dǎo)居民把健康托付給家庭醫(yī)生，自愿簽約、隨時咨詢、自由選擇，通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，患者可進行預(yù)約轉(zhuǎn)診。在進行家庭服務(wù)協(xié)議簽訂后，如有健康問題居民可隨時撥打社區(qū)醫(yī)生的電話，對病情進行反映、咨詢并得到及時指導(dǎo)。根據(jù)居民個人健康信息每年進行1次健康狀況評估，根據(jù)結(jié)果，制定健康規(guī)劃。當(dāng)社區(qū)醫(yī)生認為居民的疾病需要轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院時，會幫助其進行預(yù)約轉(zhuǎn)診[2]。在上海，“一戶一簽”的契約服務(wù)以“全科醫(yī)師聯(lián)家庭、全科團隊入社區(qū)”為路徑，建立“1+1+1”全科服務(wù)團隊。以“戶主為代表，家庭為單位”建立契約式服務(wù)，同時選擇下沉社區(qū)集中簽約為主、門診簽約為輔、上門簽約為補充的簽約方式；對每個簽約對象及家庭，全科團隊必須按照以下工作流程進行：簽約一免費健康體檢一建電子健康檔案一隨訪管理一定期健康評估一社區(qū)診療或預(yù)約門診一診療建議一雙向轉(zhuǎn)診一完善電子健康檔案[3]。

家庭醫(yī)生簽約模式的困難

對比我國與英、美兩國，在我國數(shù)年來醫(yī)療模式的影響下，家庭醫(yī)生簽約的醫(yī)療服務(wù)模式在西方國家發(fā)展得已較成熟，獲得了較好的效果。但在我國還處于試點探索階段，雖然整體模式和理念差不多，但實踐起來卻存在諸多的困難與不足。

與居民簽約困難：由于居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認知度和認可度極低，對于家庭責(zé)任醫(yī)生這一新生事物心存疑慮。尤其對家庭醫(yī)生的醫(yī)療水平不認可，居民患病后往往首先不是找社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員，而是愿意直接去大醫(yī)院看病，盡管這需要花費幾個小時；另外，家庭醫(yī)生制服務(wù)是否能給他們帶來益處、享受到優(yōu)惠和方便，在他們心中仍有疑慮[4]。再加上當(dāng)前醫(yī)療人員和資源緊張、調(diào)控和管理難以到位、百姓信任度極低、醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)況，要想完成這項工作著實存在一定難度。

數(shù)量嚴重不足，學(xué)歷職稱不高：相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截止到2017年年底，我國累計培養(yǎng)全科醫(yī)生20.9萬人，僅占整個臨床醫(yī)生總數(shù)的6.6%，缺口近10萬人。目前，我國約一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報考執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備大專及以上學(xué)歷的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員嚴重缺乏。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師具有本科學(xué)歷的人數(shù)不及一半。

缺乏統(tǒng)一量化的績效考核指標：家庭醫(yī)生服務(wù)項目內(nèi)容涉及生理、心理、社會層面等健康問題，對服務(wù)的效果難以評估，從而對醫(yī)生的服務(wù)行為無法形成有效的激勵和約束機制，使得他們的積極性難以充分發(fā)揮。

政府支持力度不足：與西方發(fā)達國家相比，我國政府對初級衛(wèi)生保健的重視程度仍不夠，較少投入經(jīng)費，經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃分量不足，這都制約了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

信息化建設(shè)相對滯后，醫(yī)療保險及雙向轉(zhuǎn)診制度等配套政策不完善，各醫(yī)療機構(gòu)之間職責(zé)不明確，互相不協(xié)作等問題都阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

對困難的對策

全科醫(yī)學(xué)尚處在起步階段，遇到的困難是不可避免的，然而全科醫(yī)學(xué)之所以能繼續(xù)向前發(fā)展，正是由于它具備的優(yōu)勢，如大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，使首診在社區(qū)，既整合了醫(yī)療資源，提高了利用率，也從一定程度上緩解了居民看病難的問題。

加強廣泛宣傳，提高群眾的知曉率和自愿簽約的依從性。通過多種媒體進行廣泛宣傳，如網(wǎng)絡(luò)、電視、報紙、電臺，并進行服務(wù)內(nèi)容公示，讓所有轄區(qū)居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項目內(nèi)容、獲取方式、個人的義務(wù)和權(quán)利進行全面充分的了解。同時按照歸屬地管理和劃片包干的原則，向社會公開提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容及團隊、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、聯(lián)系方式等。

堅持自愿簽約的原則：考慮到居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上1個周期應(yīng)1～3年，期滿后如需解約雙方須簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

對簽約對象可享受一定的費用減免等醫(yī)保優(yōu)惠政策，引導(dǎo)居民首診“下沉”社區(qū)[5]。如讓簽約者與不簽約者在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（或新農(nóng)合）支付比例上有所不同，建議簽約的服務(wù)對象如果實行了鄉(xiāng)村醫(yī)生首診的轉(zhuǎn)診，其在村衛(wèi)生站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、縣級醫(yī)療機構(gòu)等不同層級的門診和住院，其自付比例均適當(dāng)?shù)陀诜呛灱s者，以促進和引導(dǎo)簽約，促進和引導(dǎo)分級診療有序就醫(yī)格局的形成[6]。

統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力：如統(tǒng)一宣傳（版面制作、宣傳內(nèi)容）；統(tǒng)一承諾（簽約流程、服務(wù)內(nèi)容）；統(tǒng)一配置（筆記本電腦、手機、家庭醫(yī)生工作制服以及工作日的免費午餐配送）；統(tǒng)一熱線、郵箱（專用郵箱、固定熱線電話、聯(lián)系卡以及名片）川，做到統(tǒng)一的家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并對家庭醫(yī)生進行自愿選擇。

強化家庭醫(yī)生的責(zé)任，只有對個體責(zé)任進行強調(diào)，家庭責(zé)任醫(yī)生才會對提高衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量加以重視，真正完善好簽約對象的服務(wù)工作。目前之所以很難認真完成全科團隊在實踐簽約式服務(wù)，個體責(zé)任和考核責(zé)任不明晰是其根本原因。如果個體責(zé)任明晰，家庭責(zé)任醫(yī)生將會投入更多精力去對已有簽約對象的伙伴關(guān)系進行鞏固[8]。

強化考核：對績效考核、民主評議、獎優(yōu)罰劣等具體措施、家庭醫(yī)生崗位職責(zé)、進入和退出機制，監(jiān)督制約并進行完善，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實情況、提供服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量、服務(wù)的項目和群眾滿意度納入定期考核，按照績效對家庭醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)進行購買。

完善績效考核制度，調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性。探索提高獎勵性績效工資比例，適當(dāng)降低基礎(chǔ)性績效工資的比重，獎勵性績效工資向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻的全科醫(yī)生傾斜。逐步改革，建立按人頭付費的經(jīng)費管理制度。

家庭醫(yī)生的有效性依賴于良好的、不斷更新的繼續(xù)教育，可以制訂一項長期的培訓(xùn)計劃來指導(dǎo)家庭醫(yī)生的繼續(xù)教育，建立可靠的家庭醫(yī)生培訓(xùn)體系。

以最小的投入收獲最大的健康利益，符合效益最大化原則。特別是在我國，人口基數(shù)大，衛(wèi)生資源相對匱乏，推行家庭醫(yī)生簽約模式符合可持續(xù)發(fā)展的基本原則。然而我們首先要弄明白，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對接受服務(wù)的居民有什么吸引力和好處，以至于居民愿意簽約，并能保持一個高的簽約率，最終達到服務(wù)人群全覆蓋。再者，它對提供服務(wù)的家庭醫(yī)生又有什么吸引力和好處，以至于能夠激勵他們的內(nèi)在動力和積極性，既能落實對每一個服務(wù)對象的服務(wù)，又愿意去提高簽約率。這兩方面問題解決了，我國的基層衛(wèi)生建設(shè)就能順利發(fā)展下去。相信只要大家共同努力，一定能實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標。

參考文獻

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