韓春梅 崔宏宇 李敬礦

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 廣州511401）

拇指僅占全手體積的1/5，但具有收、展、伸、屈、環(huán)轉(zhuǎn)及對掌的運動功能，幾乎所有的手部動作均離不開它的配合。拇長伸肌腱是拇指伸展運動的主要動力肌腱，可在關(guān)節(jié)性疾病的誘導(dǎo)下發(fā)生自發(fā)性斷裂，且其斷裂點多集中在Lister結(jié)節(jié)附近[1]。拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂在臨床上較為少見，但給患者生活和工作帶來極大不便，故采取恰當(dāng)治療措施有利于疾病的恢復(fù)。目前該病治療方法為手術(shù)重建或移植肌腱，以恢復(fù)拇指屈伸功能[2]。示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)是治療該病的傳統(tǒng)術(shù)式，可對斷裂肌腱進行重建，但術(shù)后常存在拇指背伸功能欠佳的情況，本院在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上進行了改良。本研究旨在探討改良重建法在拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年4月～2017年4月收治的拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂患者90例為研究對象，隨機數(shù)字法分為對照組和研究組，各45例。研究組男29例，女16例；年齡59～78歲，平均（69.17±9.13）歲；左側(cè)33例，右側(cè)12例。對照組男30例，女 15例；年齡 61～79歲，平均（71.63±9.41）歲；左側(cè)30例，右側(cè)15例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂；存在肌腹動力，可在術(shù)中探查到拇長伸肌腱近側(cè)斷端和示指固有伸肌腱；患者及其家屬均了解此次研究并同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷引起的拇長伸肌腱斷裂；病程超過3周者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 行示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。具體操作：患者取仰臥位，術(shù)野消毒鋪單，采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將止血帶扎在患側(cè)上臂處，并外展于側(cè)臺上；自第1掌骨尺背側(cè)作“S”形切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織和伸肌支持帶，顯露拇長伸肌腱遠側(cè)斷端，此時可見拇長伸肌腱斷裂處存在近端回縮變細，肌腱纖維破損、變性及肌肉萎縮等情況，應(yīng)將病變部分切除，使斷端創(chuàng)面完好；于示指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)作一弧形切口，長度為1 cm，找到示指固有伸肌腱并在腱帽近端處切斷，對邊縫合固定示指伸肌腱與遠側(cè)斷端；于腕關(guān)節(jié)背側(cè)作弧形切口，長度為3 cm，抽出示指固有伸肌腱，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至第1掌骨尺背側(cè)切口處；伸直拇指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)張力，編織縫合拇長伸肌腱遠側(cè)斷端與示指固有伸肌腱；待被動屈伸拇指的張力滿意后進行加強縫合。

1.3.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上進行改良重建。具體操作：患者仰臥位、麻醉方法與對照組相同，將腕關(guān)節(jié)背側(cè)切口延長至8 cm，切斷示指固有伸肌腱，以一定張力將示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱近側(cè)斷端縫合，而示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱遠側(cè)斷端則采用編織縫合，同時將示指固有伸肌腱剩余的遠端部分由背側(cè)繞過拇短伸肌腱，反折縫于拇長伸肌腱之上。兩組術(shù)后均采取腕背和拇指橈側(cè)外展位，石膏固定4周，石膏拆除后2周左右開始拇指主動屈伸活動和相關(guān)功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組示指單獨背伸丟失、拇指屈曲丟失、拇指抬高丟失等SEEM（Specific EI-EPL Evaluation Method）指標(biāo)。（2）比較兩組拇指功能恢復(fù)情況，以關(guān)節(jié)主動活動度（TAM）評定拇指功能，分為優(yōu)、良、差3級，具體評價細則見表1[3]。（3）比較兩組患者主觀滿意度，采用自制滿意度調(diào)查表，從術(shù)后功能及外觀等方面進行評價，包括非常滿意、基本滿意和不滿意。滿意度=非常滿意+基本滿意。

表1 拇指功能TAM分級評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SEEM指標(biāo)比較 兩組示指單獨背伸丟失差異無顯著差異（P＞0.05），而研究組拇指屈曲丟失、拇指抬高丟失明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組SEEM指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組SEEM指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組拇指功能比較 研究組TAM優(yōu)良率（88.89%）明顯高于對照組（71.11%），P＜0.05。見表3。

表3 兩組拇指功能比較[例（%）]

2.3 兩組主觀滿意度比較 研究組主觀滿意度為95.56%，對照組為73.33%，研究組明顯高于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組主觀滿意度比較[例（%）]

3 討論

拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂是指在無明顯外傷情況下出現(xiàn)的拇指伸指受限，一般可由結(jié)核、腱鞘炎、滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病誘發(fā)[4]。根據(jù)解剖特點，拇長伸肌腱起自尺骨后面中1/3處，繞過橈骨Lister結(jié)節(jié)呈角度走行，該部位易受疾病波及，引起肌腱變性、壞死而斷裂，是潛在的拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂解剖學(xué)因素[5]。拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂常通過手術(shù)對肌腱進行轉(zhuǎn)移重建治療，以恢復(fù)拇指功能，而示指固有伸肌腱是首選轉(zhuǎn)移肌腱，主要原因為示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱解剖學(xué)和生物學(xué)特性相似。示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)雖具有一定的臨床療效，但相較拇長伸肌，示指固有伸肌的背伸肌力較弱，術(shù)后拇指背伸功能欠佳，針對該問題，本研究對手術(shù)方法進行了改良。

改良重建法是在示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)基礎(chǔ)上，增加了兩處縫合[6]：（1）將伸肌支持帶區(qū)域內(nèi)中的拇長伸肌腱近側(cè)斷端利用起來，縫合到鄰近的示指固有伸肌腱上，以增加示指固有伸肌力量；（2）為緊密聯(lián)系重建后的拇長伸肌腱與拇短伸肌腱，反折縫合環(huán)繞過拇短伸肌腱的示指固有伸肌腱遠側(cè)斷端與拇長伸肌腱，從而實現(xiàn)依靠拇短伸肌腱力量帶動拇長伸肌腱運動，進一步加強拇指背伸功能。該方法相比示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，具有雙重保障，即使術(shù)后出現(xiàn)縫合肌腱粘連，也可依靠拇短伸肌的代償功能，實現(xiàn)拇指背伸功能，有效避免二次手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組示指單獨背伸丟失無顯著性差異，而研究組拇指屈曲丟失、拇指抬高丟失明顯低于對照組，提示改良重建法在一定程度上更具優(yōu)勢，利于患者病情恢復(fù)。此外研究組TAM優(yōu)良率及滿意度均明顯高于對照組，說明改良重建法可有效改善拇指功能及預(yù)后，提高患者滿意度。綜上所述，針對拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂，改良重建法比示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)更具優(yōu)勢，可降低拇指屈曲和抬高丟失，改善拇指功能，提高患者主觀滿意度，值得臨床推廣。