李靈玲，肖 準(zhǔn)

(1. 四川省婦幼保健院，四川 成都 610045；2. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041)

由于妊娠期甲狀腺功能的生理變化，妊娠婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群。妊娠婦女的甲狀腺功能狀態(tài)可影響其從受孕到分娩的各階段，與妊娠結(jié)局和子代發(fā)育密切相關(guān)。妊娠合并甲狀腺功能減退多表現(xiàn)為臨床甲減和亞臨床甲減兩種類型，部分孕婦表現(xiàn)為單純低甲狀腺素血癥[1]。由于其臨床癥狀隱匿，往往被忽視。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)病率分別為0.3%和2%～5%[2-3]。近年來，隨著對該合并癥認(rèn)識和重視程度的加深，其發(fā)病率報(bào)道呈上升趨勢。有研究表明[4-5]，妊娠合并甲狀腺功能減退可影響孕婦脂肪、糖類代謝，損害胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，威脅母兒健康。本文收集375例孕婦的臨床資料，通過比較妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦和正常健康孕婦分娩前后TSH濃度及分娩結(jié)局，以期為篩查和防治妊娠合并甲狀腺功能減退癥提供一定的參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2012-妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[6]中妊娠期甲狀腺功能減診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往無甲狀腺疾病史及家族史，在外院產(chǎn)檢診斷為妊娠合并甲狀腺功能減退而未治療。由于未建立本地區(qū)孕期的正常值范圍，選用2011年美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association，ATA)確定的TSH正常值范圍：孕早期0.1～2.5 mIU/L，孕中期0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mIU/L[7]。孕早期TSH>2.5 mIU/L，F(xiàn)T4<12.0 pmol/L為甲減；TSH>2.5 mIU/L，F(xiàn)T4 12.0～22.0 pmol/L為亞甲減。孕中晚期TSH>3.0 mIU/L，F(xiàn)T4<12.0 pmol/L為甲減；TSH>3.0 mIU/L，F(xiàn)T4 12.0～22.0 pmol/L為亞甲減。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病，合并高血壓、糖尿病或糖耐量異常等內(nèi)分泌疾病患者。

1.2 一般資料 收集2013年1月—2016年12月四川省婦幼保健院收治的妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦225例，其中妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦(甲減組)92例，年齡20～39(26.7±4.2)歲；初產(chǎn)婦57例，經(jīng)產(chǎn)婦35例；體質(zhì)量51～80(59.9±8.4)kg；孕周32～41+6(37.6±2.5)周。亞臨床甲狀腺功能減退孕婦(亞甲減組)133例，年齡20～39(26.3±3.9)歲；初產(chǎn)婦82例，經(jīng)產(chǎn)婦51例；體質(zhì)量51～80(60.4±8.3)kg；孕周32～41+6(37.7±3.0)周。并隨機(jī)抽取同期甲狀腺功能正常且無其他合并癥的健康孕婦150例作為對照組，年齡20～39(26.4±4.1)歲；初產(chǎn)婦93例，經(jīng)產(chǎn)婦57例；體質(zhì)量51～80(60.2±8.2)kg；孕周32～41+6(37.6±2.7)周。3組孕婦基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.3 方法 回顧性分析375例孕婦的臨床資料，比較3組妊娠結(jié)局(前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、貧血、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血)和胎兒結(jié)局(低出生體質(zhì)量、新生兒窒息、5 min Apgar評分及出生體質(zhì)量)。3組孕婦均在孕期產(chǎn)檢時有甲狀腺功能檢查，并在入院分娩前及產(chǎn)后1周均應(yīng)用德國羅氏電化學(xué)發(fā)光儀測定血清促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組孕產(chǎn)婦分娩前后TSH濃度比較 甲減組和亞甲減組孕產(chǎn)婦分娩前及分娩后1周血TSH濃度均明顯高于正常對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組孕產(chǎn)婦分娩前后TSH濃度比較±s，mIU/L)

2.2 3組孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥比較 正常對照組孕婦貧血、早產(chǎn)發(fā)生率均明顯低于甲減組和亞甲減組，正常對照組孕婦胎膜早破發(fā)生率明顯低于甲減組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；3組間前置胎盤、胎盤早剝、羊水量異常及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥比較 例(%)

注：①與正常對照組比較，P<0.05；②與亞甲減組比較，P<0.05。

2.3 3組胎兒結(jié)局比較 正常對照組低出生體質(zhì)量、胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于甲減組和亞甲減組，而出生體質(zhì)量、Apgar評分明顯高于甲減組和亞甲減組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

甲狀腺功能減退是妊娠期常見的合并癥之一，其發(fā)生與妊娠期碘相對缺乏、自身免疫性甲狀腺炎等多種因素有關(guān)。目前，國際上尚未建立統(tǒng)一的妊娠期血清甲狀腺激素正常值參考范圍標(biāo)準(zhǔn)。因診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一及甲狀腺疾病篩查方法的差異，妊娠合并甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)病率各家報(bào)道不同。近年來隨著對該病認(rèn)識的加深及篩查力度的加大，其發(fā)病率呈明顯逐年上升趨勢。

表3 3組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

注：①與正常對照組比較，P<0.05；②與亞甲減組比較，P<0.05。

妊娠期甲狀腺功能可發(fā)生一系列生理變化，如：早孕期升高的HCG作用于TSH受體引起血清T4暫時性增加，雌激素水平升高引起甲狀腺素結(jié)合球蛋白濃度增加和胎盤對母體T4具脫碘作用等[8]。且由于碘在妊娠婦女腎臟的排出增加以及母體及胎兒對碘的需求量增加，妊娠期甲狀腺功能有較大波動。TSH 是甲狀腺功能檢測最為敏感的指標(biāo)。本研究通過比較妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦與健康孕婦分娩前后血清TSH水平，結(jié)果顯示，甲減組和亞甲減組孕產(chǎn)婦分娩前及分娩后1周血TSH濃度明顯高于正常對照組，提示妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦甲狀腺功能及激素分泌水平明顯低于正常妊娠孕婦，且可持續(xù)至產(chǎn)后，因此應(yīng)早期對妊娠婦女進(jìn)行TSH篩查，定期復(fù)查甲狀腺功能直至產(chǎn)后恢復(fù)正常。

甲狀腺激素對機(jī)體生長、發(fā)育、代謝、生殖功能等均有重要影響。臨床甲減對于妊娠結(jié)局的影響已有眾多報(bào)道，可導(dǎo)致糖、脂代謝、血管功能異常，子癇前期、妊娠期貧血、胎兒生長受限、胎盤早剝發(fā)生率增加，易造成胎兒多種不良后果，導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[9-10]。但臨床上有關(guān)亞臨床甲減對于妊娠結(jié)局的影響目前仍存在爭議。本研究結(jié)果顯示，甲減組和亞甲減組孕婦貧血、早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率均明顯高于正常對照組。其貧血原因可能與甲狀腺激素具有促進(jìn)造血功能有關(guān)。甲狀腺素激素缺乏時，孕婦造血功能受抑，紅細(xì)胞生成素減少，同時甲狀腺素激素缺乏還可引起胃酸缺乏，鐵、維生素B12等造血物質(zhì)吸收障礙，導(dǎo)致貧血。目前對甲減影響妊娠的機(jī)制仍不清楚，可能與甲狀腺激素直接參與胎盤發(fā)育，甲狀腺激素缺乏致胎盤功能不足時引起早產(chǎn)有關(guān)[11]。而胎膜早破考慮與甲狀腺自身抗體(包括TPOAb)的影響有關(guān)。3組間前置胎盤、胎盤早剝、羊水量異常及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示甲減或亞甲減可能與前置胎盤、胎盤早剝、羊水量異常及產(chǎn)后出血等無關(guān)。本研究結(jié)果與國內(nèi)侯美芹等[12]和國外Thangaratinam等[13]報(bào)道一致。但也有研究認(rèn)為，尚未發(fā)現(xiàn)妊娠期亞臨床甲減與孕婦不良妊娠結(jié)局之間存在相關(guān)性[14]。這可能與不同的研究采用的切割值不同及納入研究對象甲狀腺抗體的陽性率不同有關(guān)，因此，有待大樣本資料進(jìn)一步深入研究。

胎兒的甲狀腺組織于妊娠約10周開始發(fā)育，甲減孕婦體內(nèi)較高的TSH水平可能會限制胎兒的發(fā)育[15]。本研究結(jié)果顯示，甲減組和亞甲減組低出生體質(zhì)量、胎兒窘迫發(fā)生率明顯高于正常對照組，而低出生體質(zhì)量、Apgar評分低者明顯高于正常對照組，分析其原因可能在于甲狀腺功能低下的孕婦基礎(chǔ)代謝水平低，孕期攝入的能量相對較少，加上子宮胎盤供血、供氧不足，胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育不佳，從而出現(xiàn)低出生體質(zhì)量兒、胎兒窘迫等不良結(jié)局。

綜上所述，妊娠合并甲狀腺功能減退可對妊娠結(jié)局和胎兒產(chǎn)生不利影響。臨床上應(yīng)加強(qiáng)妊娠期甲狀腺功能的檢查，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退早治療，以降低其對母兒的危害，改善妊娠結(jié)局。