殷亨明，白延倉，王 云，光文輝，李 祥

(青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 201704)

目前，先天性心臟病是國內(nèi)最常見的小兒出生先天性缺陷類疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年新增的小兒先天性心臟病患兒數(shù)量近15萬例，對(duì)國內(nèi)兒童的生命健康造成了極大的威脅，也給許多家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。心血管類手術(shù)在早期大多是通過使用阿片類藥物達(dá)到手術(shù)所需要的麻醉效果，這類藥物往往能夠在手術(shù)過程中保證患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。使用這類傳統(tǒng)麻醉方式時(shí)，在患者手術(shù)結(jié)束后，需要對(duì)其進(jìn)行一定時(shí)間的機(jī)械通氣，通過這種方法來對(duì)患者術(shù)后體溫和血?dú)獾戎笜?biāo)的恢復(fù)和穩(wěn)定提供幫助。這類方法較為明顯的缺陷就是患兒在術(shù)后的延遲拔管，不僅導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長及治療成本加重，甚至?xí)?dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)[3-5]。在上世紀(jì)80年代，就已經(jīng)有學(xué)者針對(duì)這類手術(shù)的早期拔管展開了研究，并提出了術(shù)后6 h內(nèi)拔管的概念，這成為了早期拔管的標(biāo)準(zhǔn)。之后隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在上世紀(jì)90年代心臟外科手術(shù)的快通道麻醉概念被提出，并在近年來得到了不斷地完善和改進(jìn)[6]?？焱ǖ缆樽硗ㄟ^有效控制麻醉藥物的使用，在滿足小兒心臟外科手術(shù)所需麻醉效果的同時(shí)，也要達(dá)到術(shù)后早期拔管，以及減少并發(fā)癥的出現(xiàn)等目的。本研究探討了快通道麻醉在手術(shù)治療小兒先天性心臟病時(shí)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年11月—2016年12月于本院擬接受手術(shù)治療的先天性心臟病患兒152例，均經(jīng)相關(guān)檢查證實(shí)先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，法定監(jiān)護(hù)人自愿加入本次研究。排除肝腎功能異常者，在手術(shù)麻醉前已經(jīng)接受機(jī)械通氣的患兒。其中男72例，女80例。將患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各76例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 治療組患兒采用快通道麻醉，進(jìn)入手術(shù)室后使用面罩吸入8%七氟烷和92%氧氣4 L/min，患兒入睡后連接Aspect-2000(美國Aspect Medical Systems公司)監(jiān)測儀、三導(dǎo)聯(lián)心電圖和脈搏血氧飽和度監(jiān)測設(shè)備，并經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測其有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。建立2條外周靜脈通路，一條用于誘導(dǎo)給藥、持續(xù)輸液輸血，另外一條用于持續(xù)輸注林格氏液。給予0.1 mg維庫溴銨及0.3～0.5 μg舒芬太尼后持續(xù)輸注林格氏液，約3 min后行氣管插管。機(jī)械通氣采用DRAGER Fabius plus麻醉機(jī)(德國德爾格公司)，將動(dòng)脈p(CO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，依據(jù)患兒的BIS和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整七氟烷的吸入濃度來維持麻醉。在手術(shù)切皮和體外循環(huán)開始前均給予芬太尼25 μg，體外循環(huán)開始后停止七氟烷吸入，然后按照3.0 mg/h的速度經(jīng)患兒中心靜脈持續(xù)輸入丙泊酚，當(dāng)平均動(dòng)脈壓<30 mmHg時(shí)下調(diào)1.0 mg/h，若>70 mmHg時(shí)則上調(diào)1.0 mg/h。當(dāng)體外循環(huán)結(jié)束時(shí)則停止輸注丙泊酚，繼續(xù)給予吸入七氟烷。手術(shù)結(jié)束后監(jiān)測患兒動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果符合以下條件，pH>7.30、吸入50%氧Sp(O2)>95%、p(O2)>60 mmHg、p(CO2)<55 mmHg,同時(shí)未出現(xiàn)惡性心律失常，自主呼吸參數(shù)滿意、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且嗆咳反射恢復(fù)即可拔出氣管導(dǎo)管。對(duì)照組患兒采用丙泊酚常規(guī)麻醉，麻醉誘導(dǎo)時(shí)微量泵注入1.5～3 mg，麻醉維持期間按照25～75 μg/min的速度泵入，效應(yīng)室及血漿在靶控輸注時(shí)濃度控制在3～6 μg/mL，拔管標(biāo)準(zhǔn)同治療組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔管)；統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后ICU的停留時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間以及住院總費(fèi)用情況；比較2組術(shù)后常見并發(fā)癥肺部感染、支氣管痙攣和持續(xù)高熱等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)治療指標(biāo)分析 2組手術(shù)時(shí)間、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間以及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療組手術(shù)結(jié)束均立刻拔管，對(duì)照組術(shù)后(4.0±0.5)h拔管，治療組拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2 2組術(shù)后轉(zhuǎn)歸及住院費(fèi)用比較 治療組術(shù)后ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及開始進(jìn)食時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)，治療組住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較±s，min)

表3 2組術(shù)后轉(zhuǎn)歸及費(fèi)用比較±s)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組的肺部感染和支氣管痙攣發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，治療組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，快通道麻醉技術(shù)也得到了長足的進(jìn)步?？焱ǖ缆樽砥鋵?shí)就是平衡麻醉，也可稱之為復(fù)合麻醉。其通過合理的控制麻醉藥物，減少麻醉藥物用量，并采取合適的麻醉方法，來實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后的盡早拔管[7-8]。早期的常規(guī)麻醉方法下，氣管導(dǎo)管不能盡早除去，就可能出現(xiàn)其意外脫落，因患兒吸痰的動(dòng)作而誘發(fā)的肺動(dòng)脈高壓危象[9]，另外因?qū)Ч艿拇嬖谛枰獙?duì)患兒額外加用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)而影響患兒的神經(jīng)系統(tǒng)，特別是因肺部感染，造成的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)，都對(duì)患兒的康復(fù)帶來很大負(fù)面影響[10-12]。因此，快通道麻醉也漸漸的成為近年來心臟外科麻醉的研究熱點(diǎn)。但心臟外科牽涉的因素特別多，具有一定的特殊性和復(fù)雜性，先天性心臟病患兒是否適合快通道麻醉還需要更多的臨床研究來提供參考依據(jù)。本次研究通過對(duì)比不同麻醉方式下采用相同手術(shù)治療先天性心臟病的患兒在術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指征，來分析快通道麻醉在這一類疾病臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間和阻斷時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致；治療組拔管時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和治療費(fèi)用均顯著短于或少于對(duì)照組，這說明治療組的快通道麻醉取得了較為理想的效果，患兒在術(shù)后能及早拔管，減少了對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低了其對(duì)患兒的損害，患兒在手術(shù)后能夠盡快恢復(fù)，及早從ICU轉(zhuǎn)至普通病房，降低了治療費(fèi)用，盡早的進(jìn)食也可改善患兒的機(jī)體情況，并提高其生活質(zhì)量，取得較高的滿意度。

近年來隨著外科手術(shù)的不斷增多，對(duì)于ICU床位的周轉(zhuǎn)情況提出了更高的要求?？焱ǖ缆樽盹@然更符合臨床對(duì)ICU床位更為高效的周轉(zhuǎn)的需求。有研究表明，兒童術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生情況，與常規(guī)麻醉方式下帶管時(shí)間較長有著密切的關(guān)系[14]。本研究中治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況較對(duì)照組明顯降低，這是因?yàn)樵缙诎喂芙档土嘶純悍尾扛腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)，避免了機(jī)械通氣給患兒帶來的負(fù)面影響。

綜上所述。心臟外科快通道麻醉在臨床治療小兒先天性心臟病時(shí)取得了較好的療效，不僅可有效減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，還明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中廣泛推廣。