孫亞茹，吳振永，孫 璐，楊 碩，張曉宇

(河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 涿州 072750)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最常見的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎病及患者死亡主要原因之一。早期DN無明顯癥狀和體征，不易被發(fā)現(xiàn)，待患者出現(xiàn)明顯蛋白尿或合并有水腫等表現(xiàn)時，DN已處于晚期階段，病理改變無法逆轉(zhuǎn)，因此DN的早期診斷顯得尤為重要[1]。研究表明，血清胱抑素C(Cys C)作為一種新的內(nèi)源性標(biāo)志物，已逐漸成為評價腎功能的一項新指標(biāo)[2]，同型半胱氨酸(Hcy)是心臟、外周血管病變的獨(dú)立影響因素，與糖尿病腎臟損害密切相關(guān)，是新發(fā)現(xiàn)的DN影響因素之一[3]。本研究擬通過檢測2型糖尿病腎病患者血清Cys C、Hcy水平和腎功能相關(guān)指標(biāo)的變化，探討Cys C、Hcy在2型DN患者中的早期診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月—2016年12月保定市第二中心醫(yī)院收治的2型糖尿病患者162例，男86例，女76例，年齡25～84(56.73±10.42)歲。2型糖尿病的診斷符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和1977年美國糖尿病協(xié)會對DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者尿白蛋白排泄率(UAER)的水平分為3組，單純2型糖尿病(T2DM)組52例，正常白蛋白尿，UAER<20 μg/min；早期DN組54例，微量蛋白尿，20 μg/min≤UAER≤200 μg/min；臨床期DN組56例，臨床蛋白尿，UAER>200 μg/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷之前已患有高血壓病史者；近期應(yīng)用免疫抑制劑或服用腎毒性藥物者；急慢性腎小球腎炎、尿路感染及其他腎臟疾病者；糖尿病急性并發(fā)癥者；甲狀腺疾病或其他代謝性疾病者；妊娠或哺乳期婦女等。另選取56名同期健康體檢者作為正常對照組，其中男31例，女25例，年齡24～80(54.83±10.75)歲。

1.2 方法 記錄研究對象的性別、年齡、病程、血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。所有研究對象于清晨空腹采集靜脈血5 mL，注入無抗凝的試管中混勻，使用7600型全自動生化儀檢測各組血清尿素氮(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、Cys C、Hcy、空腹血糖(FPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。采用免疫比濁法檢測血清Cys C和Hcy，Cr和UA用氧化酶法檢測，Urea用尿酶法檢測。另留取患者24 h尿和晨尿，測定尿清蛋白，計算UAER。整個操作過程均嚴(yán)格按照SOP文件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般臨床資料比較 與對照組比較，單純T2DM組、早期DN組和臨床期DN組的收縮壓、FPG及HbA1c水平均明顯升高(P均<0.05)；臨床期DN組的病程、收縮壓及HbA1c均明顯高于單純T2DM組和早期DN組(P均<0.05)。各組年齡、BMI及舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 各組Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER水平比較 與對照組比較，單純T2DM組、早期DN組和臨床期DN組Urea、UA、Hcy及UAER水平均明顯升高(P均<0.05)，早期DN組和臨床期DN組Cys C水平明顯升高(P<0.05)，臨床期DN組Cr水平明顯升高(P<0.05)。早期DN組Cys C、Hcy及UAER水平均明顯高于單純T2DM組(P均<0.05)；臨床期DN組Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER水平均明顯高于單純T2DM組和早期DN組(P均<0.05)。見表2。

表1 各組一般臨床資料比較±s)

注:①與對照組比較，P<0.05；②與單純T2DM組比較，P<0.05；③與早期DN組比較，P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 各組Urea、Cr、UA、Cys C及Hcy的陽性率比較早期DN組和臨床期DN組Cys C及Hcy的陽性率均明顯高于對照組和單純T2DM組(P均<0.05)；臨床期DN組Urea、Cr、UA、Cys C及Hcy的陽性率均明顯高于對照組、單純T2DM組和早期DN組(P均<0.05)；早期DN組Urea、Cr、UA的陽性率與單純T2DM組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表2 各組Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER水平比較±s)

注:①與對照組比較，P<0.05；②與單純T2DM組比較，P<0.05；③與早期DN組比較，P<0.05。

早期DN組Cys C和Hcy的陽性率均明顯高于Urea、Cr、UA陽性率(P均<0.05)。見表3。

表3 各組Urea、Cr、UA、Cys C及Hcy的陽性率比較 例(%)

注:①與對照組比較，P<0.05；②與單純T2DM組比較，P<0.05；③與早期DN組比較，P<0.05；④與早期DN組Cys C比較，P<0.05；⑤與早期DN組Hcy比較，P<0.05。

2.4 ROC曲線評價Cys C、Hcy水平在早期DN中的診斷價值 血清Cys C、Hcy及Cys C+Hcy的AUC及95%CI分別為0.773[0.653，0.915]，0.712[0.625，0.816]，0.837[0.704，0.981]，與對照組(AUC=0.5)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。Cys C的AUC顯著高于Hcy，Cys C+Hcy的AUC顯著高于Cys C和Hcy。Cys C的臨界值為1.24 mg/L時靈敏度和特異度較好，分別為88.3%，72.5%；Hcy的臨界值為14.08 μmol/L時靈敏度和特異度較好，分別為86.4%，70.2%。見圖1。

圖1 血清Cys C、Hcy及Cys C+Hcy對早期DN診斷的ROC曲線

2.5 多元Logistic回歸分析早期DN的危險因素以有或無糖尿病腎病為因變量，以年齡、BMI、病程、收縮壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER為自變量，按α=0.05水平進(jìn)行多元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)病程、HbA1 c、Cys C、Hcy及UAER是早期DN的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 多元Logistic回歸分析早期DN的危險因素

2.6 Cys C、Hcy與DN各危險因素的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析顯示，血清Cys C水平與Hcy、病程、HbA1c、UAER水平呈正相關(guān)(r=0.718，0.604，0.785，0.827，P均<0.05)，血清Hcy水平與病程、HbA1c、UAER水平呈正相關(guān)(r=0.547，0.762，0.803，P均<0.05)。

3 討 論

Cys C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中的一種分泌性蛋白質(zhì),其相對分子質(zhì)量較低，當(dāng)腎小球有輕微損傷，Cys C水平就會顯著升高，是腎小球濾過率的內(nèi)源性指標(biāo)和臨床上表達(dá)腎功能早期損害的敏感標(biāo)志物[4-6]。研究表明，血清Cys C表達(dá)水平與腎臟濾過功能密切相關(guān)，較其他傳統(tǒng)評價腎臟功能的檢測指標(biāo)(Urea、Cr、UA)更能準(zhǔn)確評估腎臟受損嚴(yán)重的程度[7]。Hcy是一種含硫非必需氨基酸,是蛋氨酸和半肌氨酸代謝過程中的一個重要代謝產(chǎn)物。有研究表明，高Hcy可作為一種內(nèi)源性致病因素，通過直接的細(xì)胞毒性作用、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和協(xié)同糖基化終末產(chǎn)物等途徑損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致糖尿病微血管病變發(fā)生，在DN的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要的作用[8-9]。Cho等[10]研究表明，血清Hcy水平隨DN的發(fā)生及發(fā)展逐漸升高，高Hcy促進(jìn)了糖尿病微血管病變的進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，單純T2DM組、早期DN組和臨床期DN組的收縮壓、FPG及HbA1c明顯高于對照組，臨床期DN組的病程、收縮壓及HbA1c明顯高于單純T2DM組和早期DN組，與王誠等[11]研究結(jié)果相符合。單純T2DM組、早期DN組和臨床期DN組Urea、UA、Hcy及UAER水平明顯升高，早期DN組Cys C水平明顯升高，而Cr水平到臨床期DN組才明顯升高。早期DN組Cys C、Hcy及UAER水平明顯高于單純T2DM組，臨床期DN組Urea、Cr、UA、Cys C、Hcy及UAER水平明顯高于單純T2DM組和早期DN組。早期DN組和臨床期DN組Cys C及Hcy的陽性率明顯高于對照組和單純T2DM組，且臨床期DN組Cys C及Hcy的陽性率明顯高于早期DN組。早期DN組Cys C和Hcy的陽性率明顯高于Urea、Cr、UA。上述結(jié)果說明，血清Cys C和Hcy水平在T2DM患者早期腎損傷時已有相應(yīng)的變化，隨著糖尿病腎病加重血清Cys C和Hcy水平也隨之升高，是反映T2DM患者早期腎損傷的敏感指標(biāo)。王劍[12]研究認(rèn)為，血清Cys C和Hcy水平隨糖尿病腎病的進(jìn)展逐漸升高，對于早期糖尿病腎病的診斷及監(jiān)測糖尿病腎病的進(jìn)展程度具有一定的臨床價值。

ROC曲線評價Cys C、Hcy水平在早期DN中診斷價值，結(jié)果顯示Cys C的AUC高于Hcy，Cys C+Hcy的AUC高于Cys C和Hcy。當(dāng)Cys C的臨界值為1.24 mg/L時，其靈敏度和特異度較好；Hcy的臨界值為14.08 μmol/L時，靈敏度和特異度較好。這說明血清Cys C對早期DN患者的診斷效能優(yōu)于Hcy，聯(lián)合檢測的診斷效能更好。張研等[13]研究結(jié)果也表明，血清Cys C和Hcy聯(lián)合檢測能明顯提高檢測靈敏度，可作為2型DN早期診斷的指標(biāo)。本研究作早期DN的危險評估，發(fā)現(xiàn)病程、糖化血紅蛋白、Cys C、Hcy及UAER是早期DN的獨(dú)立危險因素。這說明病程延長會導(dǎo)致DN的發(fā)病率升高，長期的高HbA1c不僅會造成腎小球硬化，還會使腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化成肌纖維細(xì)胞，導(dǎo)致腎功能損傷或者加重腎損傷程度，高水平的Cys C和Hcy對微血管造成極大的損傷，加重DN患者腎功能損害[14]。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清Cys C、Hcy水平、病程、HbA1c、UAER水平均呈正相關(guān)，且血清Cys C水平與Hcy水平呈正相關(guān)，說明血清Cys C、Hcy水平升高與早期DN的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

綜上所述，血清Cys C及Hcy水平升高是早期2型糖尿病腎病的獨(dú)立危險因素，并可作為反映2型糖尿病腎病早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測有利于提高2型糖尿病腎病早期診斷的準(zhǔn)確性。