1 病例資料

男性,78歲,于2017年7月21日至8月14日因“多關(guān)節(jié)疼痛3周”住院。 3周前無明顯誘因感雙膝關(guān)節(jié)疼痛,無紅腫,2周來雙肩、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛,夜間10時至凌晨2時疼痛顯著,上午始減輕,伴雙肩活動范圍受限,雙上肢近端肌肉酸痛,坐下及起立時大腿肌肉乏力酸痛,雙側(cè)手背腫脹、皮膚發(fā)紅、皮溫高,晨起感雙側(cè)手指發(fā)僵,活動后減輕,無發(fā)熱、皮疹及皮下結(jié)節(jié),無結(jié)膜發(fā)紅、視力下降,無吞咽困難、張口受限,無食欲減退、體質(zhì)量下降,無心悸、胸悶、氣短,無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛,無咽痛、咳嗽、咳痰及聲嘶、氣短。發(fā)病前無特殊用藥史及疫苗接種史?；疾∫詠?精神可,飲食量略有減少,睡眠受影響,大小便如常,體質(zhì)量無明顯變化。既往史:高血壓3級極高危組、前列腺增生、糖耐量異常、血脂異常、高尿酸血癥、胃潰瘍。入院前用藥:苯磺酸氨氯地平5 mg QD, 非那雄胺5 mg QD, 特拉唑嗪2 mg QN。查體:神清,精神可,血壓右上肢140/70 mmHg,左上肢152/76 mmHg,淺表淋巴結(jié)未及腫大,雙下肺偶聞少量濕啰音,心界不大,心率70次/min,律齊,心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音,腹部體征(-),雙下肢不腫,雙足背動脈搏動對稱。雙手背紅腫,左手著,左腕關(guān)節(jié)壓痛(+);雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、右腕關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛;雙肩關(guān)節(jié)外展、后伸、前屈、外旋均受限,活動時疼痛加重。初步診斷:多關(guān)節(jié)痛原因待查類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?風(fēng)濕性多肌痛?老年性骨關(guān)節(jié)炎?入院后輔助檢查:白細胞(WBC)8.54 ×109/L,中性粒細胞(N)77.5%,血紅蛋白(HGB) 113 g/L,血小板(PLT)487×109/L;尿常規(guī)(-)、大便常規(guī)(+)、潛血(-);炎癥指標(biāo):血沉(ESR)71 mm/h,C反應(yīng)蛋白(CRP)112 mg/L,降鈣素原(PCT)0.19 ng/mL;類風(fēng)濕因子(RF)(-),抗環(huán)胍氨酸抗體(CCP)(-),抗角蛋白抗體(-),抗核周因子抗體(-),人白細胞抗原B27(-),抗核抗體(-),自身免疫組套(-),自身免疫性肝炎系列(-),抗中性粒細胞胞漿抗體(-);生化:肌酐、尿酸、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶正常,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)51 U/L,堿性磷酸酶(ALP)246 U/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γGT)138 U/L,白蛋白(ALB)31 g/L;病毒五項(-),呼吸道病原學(xué)(-);雙肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、雙手X線片:老年退行性改變;心臟彩超未見異常;肺CT:陳舊性病變,未見間質(zhì)改變;腫瘤方面:腫瘤標(biāo)志物(-),肺CT、腹部B超、甲狀腺B超、前列腺B超未見惡性腫瘤征象。

2 診療過程

主要鑒別診斷疾病包括:老年性骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。老年人,首先鑒別老年性骨關(guān)節(jié)炎,此病多為承重關(guān)節(jié)受累如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)受累少見,非對稱發(fā)病,本例ESR、CRP升高程度不顯著,不支持此病。病人既往有高尿酸血癥,應(yīng)鑒別痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,此病多發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛,可見痛風(fēng)結(jié)石,不一定對稱分布,此病人受累關(guān)節(jié)特征不符合,除左腕壓痛、手面紅腫,其余關(guān)節(jié)無壓痛及紅腫,且血尿酸不高,不支持。感染性關(guān)節(jié)炎為非對稱分布,可見關(guān)節(jié)紅腫,細菌感染指標(biāo)如血WBC、N、PCT升高,此病人不符合。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎多有呼吸道、尿路等感染前驅(qū)癥狀,多累及單關(guān)節(jié),此病人發(fā)病前無感染癥狀、無注射疫苗及特殊藥物應(yīng)用史,為對稱性多關(guān)節(jié)炎,不支持此診斷。此外,病人雙手背腫脹,平時應(yīng)用苯磺酸氨氯地平,應(yīng)考慮有無藥物性因素;氨氯地平引起水腫的部位多發(fā)生于身體低垂部位如下肢,其他部位罕見,同時結(jié)合病人應(yīng)用此藥10余年,除手面水腫,以多關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn),炎性指標(biāo)升高,藥物不能解釋全部表現(xiàn)。因此,考慮風(fēng)濕性疾病可能性大,根據(jù)病人癥狀體征及輔助檢查可除外風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、巨細胞動脈炎、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及干燥綜合征;進一步需要鑒別的疾病包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、風(fēng)濕性多肌痛(PMR)、血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征(RS3PE),這三種疾病的鑒別見表1[1]。雖然此病人根據(jù)2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的分類標(biāo)準(zhǔn)[2-3]評定為6分,但分類標(biāo)準(zhǔn)不能完全等同于診斷,亦有大約30%的RA病人RF及CCP陰性,但該病人病程未達到6周,而且影像學(xué)未見小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞表現(xiàn),故尚不能診斷RA。老年男性,多關(guān)節(jié)疼痛及肌肉酸痛,血清免疫學(xué)陰性,還應(yīng)鑒別PMR[4],但此病人水腫及晨僵不能以該病來解釋,因此,考慮此病人RS3PE可能性大。共病診斷,高血壓3級極高危組,前列腺增生,血脂代謝異常,既往有糖耐量減低,此次入院后監(jiān)測空腹血糖7.14 mmol/L,餐后2 h血糖12 mmol/L,空腹C肽2.59 ng/mL,空腹胰島素9.20μU/mL,2型糖尿病可診斷。

表1 RA-RS3PE-PMR的鑒別診斷要點

入院后予塞來昔布0.2 QN,關(guān)節(jié)疼痛、雙手背紅腫有所好轉(zhuǎn),但未完全緩解,仍存在晨起關(guān)節(jié)發(fā)僵、雙肩關(guān)節(jié)活動受限、雙上肢近端肌肉酸痛、坐下及起立時大腿肌肉乏力酸痛,加用甲潑尼龍 8 mg QD,3 d后癥狀完全緩解。并給予法莫替丁抑酸、碳酸鈣及骨化三醇抗骨質(zhì)疏松治療。同時治療共病:非那雄胺5 mg QD,鹽酸特拉唑嗪2 mg QN,纈沙坦氨氯地平85 mg QD,琥珀酸美托洛爾47.5 mg QD,阿卡波糖 50 mg TID,血壓血糖水平理想。8月14日出院,門診繼續(xù)隨訪。

3 討論

RS3PE是老年人群少見疾病,國內(nèi)文獻報道較少,主要與RA、PMR鑒別。其主要表現(xiàn)為對稱性滑膜炎,伴手足可凹性水腫,其屬于RA的特殊類型還是獨立的疾病目前尚無定論。B超、MRI、PET/CT對早期滑膜炎診斷有幫助[5]。治療主要是小劑量糖皮質(zhì)激素10～15 mg/d。來自美國一篇meta分析提示RS3PE平均發(fā)病年齡為(71.0±10.4)歲,男性占63.36%,95.5%手部對稱性受累,16.31%并存腫瘤,5.5%關(guān)節(jié)破壞,大部分病人對中等劑量糖皮質(zhì)激素(16.12±9.5)mg/d反應(yīng)良好,并存腫瘤病人需要更高劑量激素且更易復(fù)發(fā)。1年預(yù)后研究提示:82.9%病人需要激素治療,32.7%CRP仍高,10.3%需要氨甲喋呤,34.1%發(fā)現(xiàn)腫瘤[7]。此病人對小劑量糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好,住院期間尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤征象,需門診定期隨訪。