經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI) 是一種經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌血流灌注的治療方法。老年冠心病病人在PCI術后,一般采用標準抗血小板治療。然而,部分病人對抗血小板治療存在藥物抵抗現(xiàn)象,即使在術后給予充分的抗血小板治療,仍存在血小板高反應性(high platelet reactivity, HPR),HPR容易誘發(fā)血小板聚集和血栓形成。糖尿病是老年冠心病病人PCI術后發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病病人HPR的發(fā)生率更高[1-4]。本研究主要討論HPR對于糖尿病與非糖尿病病人PCI術后發(fā)生 MACE影響的差異,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年10月在我院行PCI手術的126例冠心病病人作為研究對象。其中男88例,女38例,年齡60～78歲,平均(74.1±13.2)歲。根據(jù)是否患有糖尿病,分為糖尿病組(34例)及非糖尿病組(92例)。入選標準:術后口服標準雙聯(lián)抗血小板(氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d)治療;口服雙聯(lián)抗血小板治療符合血栓彈力圖要求。排除標準:對阿司匹林或氯吡格雷過敏者;術后服用其他二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)介導的抗血小板藥物者;同時服用華法林等抗凝藥物者;腎小球濾過<30 mL/(min·1.73m2)者。

1.2 糖尿病的診斷 空腹血漿葡萄糖水平≥126 mg/dLl;或有糖尿病癥狀,同時任意時間血漿葡萄糖水平≥200 mg/dL;或糖耐量試驗中餐后2 h血糖水平≥200 mg/dL。采用糖尿病試劑盒(武漢生之源公司,批號:20121208)重復測試2次,方可確診。

1.3 HPR的檢測 HPR定義為ADP誘導的血小板聚集率≥50%。采用血栓彈力圖5000凝血分析儀在抽血4 h內(nèi)進行檢測,采用物理和化學的方法檢測血液凝固狀志。所有病人采用雙聯(lián)抗血小板治療,具體方法為:氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d,服用時間>5 d或氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg,頓服12 h以上。

1.4 PCI手術 選擇經(jīng)橈動脈或股動脈入路,對狹窄血管進行介入干預,包括球囊擴張、支架植入、血栓抽吸等,術中注意抗凝。

1.5 觀察指標 隨訪6個月,觀察并記錄病人MACE的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差描述,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或率描述,組間比較采用χ2檢驗。2組病人發(fā)生MACE的影響因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、冠心病危險因素等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人HPR及PCI術后6個月MACE發(fā)生率的比較 糖尿病組的HPR比例為26.5%(9/34)，顯著高于非糖尿病組9.8%(9/92),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。糖尿病組中,HPR病人PCI術后6個月的MACE發(fā)生率為77.8%(7/9),顯著高于非HPR病人的32.0%(8/25),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);非糖尿病組中,HPR病人PCI術后6個月的MACE發(fā)生率為55.6%(5/9),顯著高于非HPR病人的6.0%(5/83),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 2組病人發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析 本研究以是否發(fā)生MACE為應變量,以HPR、性別、BMI、關鍵的心腦血管相關因素或病史(高血壓史、高脂血癥、心絞痛或心肌梗死)為自變量,采用后退法進行多因素非條件Logistic回歸分析,結果顯示,HPR、關鍵心腦血管病變史為2組病人發(fā)生MACE的共同危險因素,BMI為非糖尿病病人發(fā)生MACE的危險因素。見表3。

表2 2組病人術后6個月內(nèi)MACE的發(fā)生率(n,%)

注:與同組非HRP病人比較,*P<0.05

表3 2組病人發(fā)生MACE的影響因素分析

3 討論

隨著我國人口結構老齡化程度的加深,許多老年病已經(jīng)變成了常見病,其中冠心病是最為常見的疾病之一。研究表明,冠心病有多種危險因素,包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、家族史等。許多研究已經(jīng)證實,糖尿病為冠心病的“等危癥”。2011年全球約 3.6 億人患有糖尿病,我國成年人中糖尿病患病率為 11.6%,住院的冠心病病人中糖尿病的患病率高達52.9%[5-7]。

近年來,隨著醫(yī)學的發(fā)展和人民生活水平的提高,采用PCI 治療的冠心病人數(shù)逐年增加,使冠心病特別是心肌梗死的死亡率逐漸下降,冠心病的預后已經(jīng)明顯改善。然而由于老年冠心病病人往往伴隨著2型糖尿病,糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死的概率高,預后差,心肌梗死合并糖尿病病人的死亡率是非糖尿病病人的2倍[8-9]。糖尿病是冠心病病人發(fā)生MACE獨立危險因素,糖尿病病人常伴有高凝狀態(tài)、胰島素抵抗、內(nèi)皮功能障礙和糖脂代謝異常等代謝異常綜合征。高血糖病人更容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化,此外,糖尿病病人的血小板功能比較脆弱,內(nèi)皮層的抗凝功能差,內(nèi)皮細胞容易被激活,這也大大增加了血栓的發(fā)生概率[7]。

老年冠心病病人在PCI術后一般采用標準抗血小板治療。阿司匹林和氯吡格雷是標準的抗血小板治療藥物。阿司匹林在體內(nèi)具有抗血栓的作用,它能抑制血小板的聚集,抑制血小板的釋放反應。阿司匹林是臨床上最常用的抗血栓藥物,但作用較弱。氯吡格雷是一種ADP受體阻滯劑,可抑制血小板聚集,作用比阿司匹林強。需要注意的是,部分病人對氯吡格雷存在藥物抵抗現(xiàn)象。對于這類病人,即使在術后給予充分的抗血小板治療,仍存在HPR[11]。

本次研究結果顯示,HPR、關鍵心腦血管病變史為2組病人發(fā)生MACE的危險因素,BMI為非糖尿病病人發(fā)生MACE的共同危險因素。血小板功能狀態(tài)可以作為MACE的危險因子是毋庸置疑的，HPR可以預測冠心病病人發(fā)生MACE。2011年多個指南都推薦對于有MACE高風險的病人，可考慮進行血小板功能檢測。心腦血管病變史為MACE的主要表現(xiàn),BMI為非糖尿病病人發(fā)生MACE的危險因素也與以往其他研究結果相一致。我們的研究還發(fā)現(xiàn),糖尿病的HRP比例為26.5%,顯著高于非糖尿病組(9.8%)。在糖尿病組病人中,HPR病人PCI術后6個月的MACE發(fā)生率為77.8%,顯著高于非HPR病人(32.0%)。由此可見,老年冠心病并發(fā)2型糖尿病病人PCI術后易發(fā)生HPR，且會增加MACE的發(fā)生率。