心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段,因其病程長(zhǎng)、預(yù)后差、病人的生活質(zhì)量下降等因素使病人的心理負(fù)擔(dān)加重,常伴發(fā)焦慮和(或)抑郁[1-2]。研究顯示中國(guó)心衰病人抑郁和(或)焦慮的發(fā)病率約為40.1%[3]。心衰伴發(fā)抑郁和(或)焦慮可影響病人的預(yù)后,是心衰病人死亡的重要預(yù)后因素[4]。焦慮和(或)抑郁的發(fā)生與病人的病程、心功能狀態(tài)、性別、文化程度等因素相關(guān)[5-6]。有研究顯示，文化程度是心衰病人發(fā)生抑郁和(或)焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但目前暫無(wú)相關(guān)研究報(bào)道病人文化程度對(duì)治療的效果有無(wú)影響。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選擇2015～2017年在我院治療的心衰病人，采用Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定病人的情緒狀態(tài)[7],對(duì)于評(píng)分>50分的病人再由精神科專科醫(yī)師對(duì)焦慮進(jìn)行診斷,并按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)評(píng)定為Ⅲ～Ⅳ級(jí)[8],最終篩選出65例心衰合并焦慮的病人。按病人的文化水平分成2組,具有初中及以下文化程度的病人納入A組,共31例,其中男15例,女16例,平均(73.5±9.3)歲;具有高中及以上文化程度的病人納入B組,共34例,其中男16例,女18例,平均(72.4±9.4)歲。

1.2 方法 2組病人均按心衰治療指南給予正規(guī)抗心衰藥物治療,在此基礎(chǔ)上加用綜合性情感干預(yù)聯(lián)合抗焦慮藥物治療?？菇箲]藥物使用黛力新,每次1片,2次/d。由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù),心理干預(yù)時(shí)間每次>30 min,2次/周,其中心理干預(yù)包括向病人介紹疾病的有關(guān)知識(shí),加強(qiáng)對(duì)疾病的了解程度,緩解不良心理情緒,幫助病人樹(shù)立治療的信心等[9]。觀察并分析治療1周和2周后2組病人不適癥狀的緩解程度、NYHA分級(jí)、腦利鈉肽(BNP)水平。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí);(3)心衰癥狀出現(xiàn)時(shí)間為1～2年;(4)經(jīng)?？漆t(yī)師診斷確診為合并有焦慮的病人;(5)年齡≥60歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡<60歲;(2)有精神病的家族史及個(gè)人史;(3)嚴(yán)重自殺傾向、智力障礙、人格障礙、腦損傷或腦部疾病、聽(tīng)力及言語(yǔ)交流障礙者;(4)NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);(4)心衰癥狀出現(xiàn)時(shí)間<1年;(5)其他原因不能完成焦慮量表調(diào)查的病人;(6)有除心臟病以外其他嚴(yán)重軀體疾病的病人。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)明顯好轉(zhuǎn):臨床不適癥狀消失,無(wú)液體潴留體征;(2)好轉(zhuǎn):臨床癥狀及液體潴留體征部分好轉(zhuǎn);(3)無(wú)效:臨床不適癥狀及液體潴留體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的基本情況 治療前2組病人在性別、年齡、NYHA分級(jí)、BNP水平及SAS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人的基本情況比較

2.2 2組病人治療1周后療效比較 治療1周后,2組病人的病情較前改善,且A組病人的心功能、BNP水平及臨床不適癥狀的改善程度明顯優(yōu)于B組,2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組病人治療2周后療效比較 治療2周后,2組病人的病情均明顯好轉(zhuǎn),2組間在心功能、BNP水平及臨床不適癥狀的改善程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 2組病人治療1周后療效比較(n)

表3 2組病人治療2周后療效比較(n)

2.4 影響病人療效的多因素分析 在治療1周時(shí)，以病情是否好轉(zhuǎn)為因變量進(jìn)行多因素分析。Logistic回歸分析顯示，病人的文化水平及SAS評(píng)分對(duì)療效有影響(P<0.05),性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)及BNP水平對(duì)療效影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4所示。

表4 影響病人療效的多因素分析

3 討論

心衰伴發(fā)焦慮的發(fā)病率較高,其常見(jiàn)原因有:(1)心衰導(dǎo)致心排出量下降,引起腦組織缺血缺氧,從而出現(xiàn)腦功能衰弱等精神障礙;(2)多數(shù)病人尤其是老年人,由于多次住院、長(zhǎng)期服藥、對(duì)疾病發(fā)展及預(yù)后的未知,易產(chǎn)生無(wú)助、恐懼感,最初的心理應(yīng)對(duì)失敗后,便很快出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[10]。同時(shí)，焦慮可影響心衰病人的預(yù)后,是心衰病人死亡的重要預(yù)后因素[11-12]。因此在對(duì)心衰的治療上除了正規(guī)的抗心衰藥物治療外,還必須給予抗焦慮治療[13-14]。本研究采用綜合治療方案進(jìn)行治療,2組病人均取得了良好的療效,但病程卻有明顯差別。治療前2組病人在性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、BNP水平及SAS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療方案也無(wú)差別。在治療1周后,文化水平偏低組有11例明顯好轉(zhuǎn),5例效果不明顯;而文化水平偏高組則只有7例明顯好轉(zhuǎn),13例無(wú)效。在NYHA心功能及BNP水平方面文化水平偏低組的改善程度也明顯優(yōu)于文化水平偏高組。多種因素分析發(fā)現(xiàn)，文化水平及SAS評(píng)分的高低對(duì)療效有影響。考慮由于文化水平的不同導(dǎo)致病人在治療過(guò)程中焦慮狀態(tài)的變化不同步,文化水平偏低組的SAS評(píng)分下降偏快,所以其療效的差異考慮來(lái)源于2組病人文化水平的高低。繼續(xù)觀察2周后2組病人均顯示出了良好的治療效果,但2組在NYHA心功能、BNP水平及臨床癥狀的改善程度之間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從本研究結(jié)果可以看出,在聯(lián)合應(yīng)用藥物及綜合情感干預(yù)治療心衰合并焦慮病人的過(guò)程中,文化水平偏低的病人對(duì)治療更敏感,療程更短?？赡艿脑蚩紤]為:(1)文化程度較低的病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)能力較差,容易產(chǎn)生恐懼、悲觀、絕望等消極心理,其焦慮的發(fā)生率高于文化程度高的病人。但文化水平較低的病人往往對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度更高,更容易被說(shuō)服教育,針對(duì)性的心理治療即可提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),消除由于認(rèn)識(shí)不足而產(chǎn)生不利影響,焦慮癥狀相對(duì)更容易被緩解,有利于心功能的改善。(2)文化水平較高的病人往往通過(guò)多種渠道獲取與自身疾病相關(guān)的信息,并且喜歡將一些臨床表現(xiàn)及預(yù)后與自身相匹配,由于缺乏對(duì)疾病專業(yè)的、系統(tǒng)的分析能力,往往會(huì)對(duì)疾病的預(yù)后作出錯(cuò)誤的判斷,擔(dān)心自己會(huì)向更壞的方向發(fā)展,而且這種焦慮狀態(tài)一旦形成,一般不容易被說(shuō)服教育,需要醫(yī)護(hù)人員付出更多的努力、花更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行心理治療。

綜上所述,心衰合并焦慮病人的文化水平在短期內(nèi)對(duì)治療效果有影響。文化水平低的病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度更高,更容易被說(shuō)服教育,對(duì)治療的依從性更高,焦慮癥狀相對(duì)更容易被緩解,有利于心功能的改善,療程更短。文化水平較高的病人焦慮狀態(tài)一旦形成,一般不容易被說(shuō)服教育,需要醫(yī)護(hù)人員付出更多的努力、花更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行心理治療。在臨床工作中對(duì)于心衰合并焦慮的病人應(yīng)該根據(jù)其文化水平的高低給予針對(duì)性的治療。