朱振忠，賴長春，王云鄉(xiāng)，胡智星，童躍鋒，呂煒俊

（永康市第一人民醫(yī)院，浙江 永康 321300）

急性冠脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS）是冠心病死亡的主要原因。ACS的病理主要是內(nèi)皮損傷和修復(fù)之間動態(tài)平衡遭破壞。當(dāng)內(nèi)皮細胞激活、損傷和（或）凋亡時，向細胞外釋放內(nèi)皮微粒（endothelial microparticles，EMP）增加。 血小板活化在ACS中也起著重要的作用，活化的血小板可形成大量的血小板微粒 （platelet microparticle，PMP），所以急性冠脈綜合征患者循環(huán)血液中的EMP和PMP會增高。急性冠脈綜合征患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時，因術(shù)中導(dǎo)絲、球囊、支架的應(yīng)用可損害血管內(nèi)皮、誘發(fā)炎癥反應(yīng)，故圍手術(shù)期血液中EMP、PMP將進一步升高。本研究在急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的圍手術(shù)期內(nèi)給予瑞舒伐他汀強化治療，觀察手術(shù)前后體內(nèi)EMP及PMP的水平，為該治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2016年12月在本院診斷為ACS并行PCI的患者100例。ACS的診斷參照2011年歐洲心臟病學(xué)會非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征治療指南[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死、周圍動脈栓塞、惡性腫瘤、嚴重感染、嚴重肝腎功能不全、心肌病及心肌炎、妊娠及哺乳期婦女、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病、近半年內(nèi)有手術(shù)和重大外傷史、繼發(fā)性或家族型高膽固醇血癥、3個月內(nèi)使用過他汀類藥物者。本組共 100例，其中男 54例，女 46例，年齡（66±9）歲，在常規(guī)治療（抗凝、抗血小板聚集、β受體阻滯劑和ACEI等治療）基礎(chǔ)上隨機分為兩組，每組50例。兩組一般資料及PCI手術(shù)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法 PCI治療前3天起，對照組予安慰劑每晚1次口服，瑞舒伐他汀組給予瑞舒伐他汀片20mg/d，晚間口服，并在PCI術(shù)前3天和術(shù)后24小時采集兩組靜脈血，測定EMP、PMP含量及肌鈣蛋白（TnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

1.3 指標(biāo)檢測

1.3.1 PMP檢測 主要試劑和儀器為FITCCD41（BioLegend 公司）；直徑為 3．0μm 和 0．8μm標(biāo)準(zhǔn)乳膠微球（美國Sigma公司）。所有病例均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血置于枸櫞酸鈉抗凝管和未加抗凝劑的試管中，參考文獻[2]，應(yīng)用流式細胞術(shù)（流式細胞分析儀為美國BD公司）對PMP進行檢測，測定結(jié)果為每毫升血漿中所含PMP的絕對量。

1.3.2 EMP檢測 將所采集的靜脈血離心10分鐘，去除血細胞沉淀，得到富含血小板的血漿，再次將上述血漿離心6分鐘，得到乏血小板血漿。取25μL上清液，分別加入4μL的FITC-CD31抗體及PE-CD42。于40℃ 暗處孵育20分鐘，加入0.5mL PBS后上機檢測。以1μm乳膠微球標(biāo)示大小范圍以排除殘余血小板對結(jié)果的影響，以相應(yīng)的CD31、CD42同型對照抗體設(shè)門，流式細胞儀上顯示CD31+CD42-微粒即為EMP數(shù)，并獲取最終的CD31+CD42-微粒濃度數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件包，計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)通過對數(shù)轉(zhuǎn)化成正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前 TnI、CK-MB、EMP、PMP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后24小時瑞舒伐他汀組 TnI、CK-MB、EMP、PMP 水平均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后24小時心肌標(biāo)志物及EMP、PMP的比較

3 討論

急性冠脈綜合征是嚴重威脅人類健康的疾病，須接受PCI治療，但PCI圍手術(shù)期有心肌梗死、微循環(huán)栓塞、無復(fù)流及術(shù)后再狹窄等并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物能減少PCI引起的內(nèi)皮損傷、減少心肌梗死的風(fēng)險、改善患者的臨床治療效果[3-5]。

循環(huán)微粒（CMPS）是從細胞活化及凋亡過程中脫落到血流中的細微膜囊，多來源于血栓疾病機制細胞，如內(nèi)皮細胞、白細胞和血小板，主要為EMP及PMP[6]。健康人血漿中有少量的循環(huán)微粒，心血管疾病患者其數(shù)量明顯增加[7]。正常的內(nèi)皮細胞能夠防止血細胞的黏附、凝血的發(fā)生以及血管平滑肌的增殖。當(dāng)血管內(nèi)皮細胞受損或受炎癥細胞因子如腫瘤壞死因子等刺激，則內(nèi)皮細胞釋放EMP增加[8]。EMP水平增高除了是內(nèi)皮細胞嚴重損壞的標(biāo)志外，其本身又能通過組織因子、血小板因子3、細胞黏附分子激活的白細胞等促發(fā)血栓形成及炎性反應(yīng)。研究證實，ACS人群EMP與PMP升高[9]，與內(nèi)皮細胞的炎性反應(yīng)和功能異常致內(nèi)皮細胞剝脫和粥樣斑塊破裂，促進白細胞和血小板的黏附以及凝血因子的激活，導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生有關(guān)。PMP 是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)衍生的囊泡， 大小為 0．02～0．10μm，由激活的血小板所產(chǎn)生，占循環(huán)微粒的70%～90%。血小板活化在動脈血栓形成和ACS中起著重要的作用，活化的血小板可形成大量的PMP。PMP具有廣泛的生物活性，可與含有黏附聚集相關(guān)的糖蛋白聚合，形成比血小板更密集的凝血因子，比血小板更具有促凝活性、促進炎癥反應(yīng)和動脈粥樣硬化的作用，其血漿水平可以用作評價血小板活化的指標(biāo)。研究顯示，在血栓形成風(fēng)險增加的臨床情況下，PMP水平明顯升高，證明高PMP水平與動脈粥樣硬化等血栓性疾病、系統(tǒng)炎性反應(yīng)密切相關(guān)[10]。

內(nèi)皮細胞中的小GTP Rho家族是細胞黏附和構(gòu)成細胞骨架的重要蛋白質(zhì)，他汀類藥物通過抑制Rho蛋白的異戊二烯化介導(dǎo)從而防止Rho的膜附著和下游效應(yīng)物如Rho kinase的激活，穩(wěn)定內(nèi)皮細胞，減少EMP的釋放，降低心血管不良事件的發(fā)生[11]。同時，他汀類治療的多效性能降低PMP水平，在抑制血小板聚集活性中發(fā)揮重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前EMP、PMP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （均 P＞0．05），術(shù)后 24小時瑞舒伐他汀組EMP、PMP 水平均較對照組低（均 P＜0．05），提示瑞舒伐他汀治療能減少急性冠脈綜合征患者圍手術(shù)期EMP和PMP的產(chǎn)生。

TnI和CK-MB升高是心肌損傷的標(biāo)志。本文兩組術(shù)前TnI、CK-MB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0．05）， 術(shù)后 24 小時瑞舒伐他汀組 TnI、CK-MB水平均較對照組低（均 P＜0．05），同樣說明 PCI治療前采用瑞舒伐他汀強化治療的確改善心肌受損。

ACS患者PCI圍手術(shù)期采用瑞舒伐他汀強化治療減少了術(shù)后EMP及PMP的產(chǎn)生，降低了術(shù)后炎癥反應(yīng)，緩解促凝狀態(tài)，對患者微循環(huán)栓塞、無復(fù)流、心肌梗死及術(shù)后再狹窄等風(fēng)險有積極的防治意義。