俞飛虎 ，晏彪 ，林克強 ，陳華山 ，周萬青 ，陳振云 ，蘇斌杰 *

（1．中國人民解放軍第一一三醫(yī)院，浙江 寧波 315040；2．寧海縣第一醫(yī)院，浙江 寧波 315600）

急性ST段抬高型心肌梗死 （acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是一種臨床上常見的心血管急危重癥，其最有效的治療方法是盡早開通梗死相關血管，使血流暢通，挽救瀕死的心肌。目前常用方法有靜脈溶栓治療和急診經皮冠脈動脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI）兩種。靜脈溶栓治療血管再通率低，再通后殘余狹窄率、血管再閉塞率及缺血再發(fā)率高[1]，而急診PCI治療雖然血管再通率高，但存在再灌注延遲、無復流、慢血流等并發(fā)癥，影響微循環(huán)再灌注及預后。多項研究顯示，溶栓后早期介入治療有助于改善STEMI患者的預后，且不增加出血并發(fā)癥[2-3]。2013年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）制定的STEMI治療指南建議，不但合并心源性休克、急性重癥心力衰竭以及溶栓失敗的患者需要緊急行介入治療，而且建議血流動力學穩(wěn)定及臨床溶栓成功的患者也需早期行冠脈造影檢查[4]。本研究通過與直接急診介入治療比較，觀察STEMI患者經靜脈溶栓后行早期介入治療的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月-2016年10月收治的溶栓后早期PCI治療的STEMI患者110例（解放軍第一一三醫(yī)院61例，寧?？h第一醫(yī)院49例）作為溶栓介入組；另選擇同期收治行急診PCI治療的STEMI患者120例 （解放軍第一一三醫(yī)院67例，寧?？h第一醫(yī)院53例）為急診介入組。入選標準：所有患者均符合WHO的急性心肌梗死診斷標準[5]，并符合溶栓條件：（1）持續(xù)性胸痛、胸悶超過30分鐘，舌下含服硝酸甘油不能緩解；（2）2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0．2mV，肢導聯(lián)≥0．1mV），或病史提示STEMI伴左束支傳導阻滯；（3）起病時間＜12 小時；（4）年齡＜75 歲。禁忌證：（1）2周內有活動性出血、做過手術或活體組織檢查；（2）有外傷史，近期內有心肺復蘇或不能實施壓迫止血的血管穿刺；（3）血壓＞180/110mmHg；（4）有腦出血史或6個月內有缺血性腦卒中病史；（5）有出血性疾病或嚴重肝腎并發(fā)癥。所有患者均知情同意。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者入院即給予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀鈣40mg頓服。溶栓介入組先經靜脈推注瑞替普酶（瑞通立，山東阿華生物藥業(yè)有限公司）18mg，注射時間＞2分鐘，間隔 30分鐘再次推注 18mg，隨后 0．5～3小時內行橈動脈穿刺冠脈造影檢查，對于罪犯血管行支架植入；急診介入組橈動脈穿刺成功后給予肝素3000U行冠狀動脈造影，對罪犯血管行支架植入。術后兩組均常規(guī)給予低分子肝素鈣針4100IU皮下注射，每12小時1次，共5～7天，阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d，抗血小板聚集治療至少12個月，并常規(guī)給予他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等冠心病二級預防藥物治療。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組入院首次心電圖、首次冠脈造影時梗死相關動脈的TIMI血流分級、支架植入成功率、術中無復流/慢血流發(fā)生率、術后梗死相關血管 TIMI血流分級、CK-MB峰值、cTnI峰值；（2）兩組住院期間主要不良事件的發(fā)生情況；（3）術后1周、1個月時經胸超聲心動圖檢查顯示的左室射血分數(shù) （Left ventricular ejection fraction，LVEF）、6 分鐘步行距離（6 minute walking destance，6-MWD）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件。計量資料以 （±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 療效 與急診介入組比較，溶栓介入組首次冠脈造影時梗死相關血管達TIMI血流3級的比例更高（P＜0．01）、無復流/慢血流發(fā)生率更低（P＜0．01）、CK-MB 峰值和 cTnI峰值更低（P＜0．05）。 而兩組的支架植入成功率差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05），其中溶栓介入組術中4例因三支血管彌漫性病變轉外院行冠狀動脈搭橋術，2例因梗死相關血管嚴重鈣化病變改擇期手術，1例因溶栓再通后未見明顯狹窄而未做介入術；急診介入組中5例因三支血管彌漫性病變轉外院行冠脈搭橋術，3例因梗死相關血管嚴重鈣化病變改擇期手術。詳見表2。

表2 兩組術中及術后效果比較

2.2 不良事件 與急診介入組比較，溶栓介入組牙齦出血發(fā)生率更高（P＜0．05），牙齦出血者未做特殊處理，均在1～3小時內自行緩解；兩組間穿刺部位血腫、黑便、消化道大出血、惡性心律失常、急性心力衰竭、心源性死亡發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），詳見表3。

表3 兩組住院期間不良事件比較[n（%）]

2.3 心功能 與急診介入組比較，溶栓介入組術后 1周及 1個月LVEF均顯著提高 （P<0.05），6-MWD在術后1周和術后1個月也顯著提高 （P<0.05）。 詳見表4。

表4 兩組術后1周及1個月時的心功能情況比較

3 討論

STEMI是臨床上常見的心血管疾病之一，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，是導致心血管病死亡的主要原因之一，其病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血栓形成，進而堵塞血管，導致心肌缺血壞死。盡早開通梗死相關血管，恢復心肌供血對提高預后和降低死亡率具有重要意義[6]。臨床上，對于STEMI最有效的治療方法有靜脈溶栓和PCI兩種。有研究顯示，直接PCI開通梗死相關血管成功率高達98%以上[7]，而靜脈溶栓治療后仍有部分患者發(fā)生梗死相關血管再閉塞及心肌缺血[8]，相對于藥物溶栓治療，直接PCI效果更加顯著，然而，全世界范圍內有條件接受直接PCI的STEMI患者不足20%，我國STEMI患者進門-球囊擴張時間達到指南要求的比例更低[9]。另外，對于血栓負荷重的STEMI患者，術中發(fā)生無復流/慢血流的機率明顯增加，嚴重影響術后療效。而藥物溶栓具有快速、簡便、易操作、不受發(fā)生時間、地點限制等優(yōu)勢，應用仍較普遍，但是對于冠脈動脈鈣化重及高度殘余狹窄的病變，溶栓效果有限。理論上，兩者結合具有互補的作用，但可能增加出血風險。相對于傳統(tǒng)的溶栓藥物（尿激酶），瑞替普酶屬于第三代基因重組纖溶酶原激活物，是重組組織型纖溶酶原激活劑的一個衍生物，具有較強的纖維蛋白選擇性，能夠迅速將纖溶酶原轉化為纖溶酶，半衰期短，溶栓成功率更高，且出血風險更小[10]。Wijeysundera等[11]分析顯示，溶栓后早期PCI可以顯著降低死亡率和再梗死率，而不增加卒中和出血風險。本研究同樣顯示兩組支架植入成功率雖無統(tǒng)計學差異，但溶栓介入組首次冠脈造影顯示的梗死相關血管達到TIMI血流3級的比例更高，術中無復流/慢血流發(fā)生率更低，提示先經靜脈溶栓能夠更早地通暢梗死相關血管血流，并降低血栓負荷，改善微循環(huán)。冠狀動脈再通時間和梗死范圍影響心肌梗死患者的預后，盡管急診PCI比單獨靜脈溶栓具有更多優(yōu)勢，但是急診介入受制于醫(yī)患溝通、導管室準備、介入醫(yī)師聯(lián)絡等，導致急診PCI時間延遲，尤其是不具備PCI條件的醫(yī)院及患者轉運產生的時間延誤情況仍普遍存在，因此先行瑞替普酶靜脈溶栓，能夠更早實現(xiàn)STEMI患者梗死相關血管血流通暢，減少心肌壞死，為迅速轉運至具有PCI條件的醫(yī)院行早期介入治療創(chuàng)造條件，可以獲得更加可靠的血管疏通，有助于改善患者預后。

CK-MB和cTnI均屬于心肌生物標志物，能直接反映心肌損傷及壞死的水平，本研究顯示，溶栓介入組CK-MB峰值、cTnI峰值顯著低于急診介入組，顯示溶栓介入組心肌損傷程度更輕，原因在于先經靜脈溶栓更早實現(xiàn)了梗死相關血管血流通暢，使得瀕死的心肌得到及時再灌注，從而保留更多存活心肌細胞。另外，與趙珂等[12]研究相似，本研究同樣證實溶栓介入組術后1周及1個月的LVEF、6-MWD均優(yōu)于急診介入組，且術后短期心功能恢復更好。理論上先溶栓再介入的方法風險相對更高，但事實上，兩組消化道大出血、惡性心律失常、急性心力衰竭、心源性死亡等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），只有牙齦出血發(fā)生率較溶栓介入組高（P＜0．05），但均無特殊處理后緩解，證明溶栓后早期介入治療具有較好的安全性。

綜上所述，急性STEMI患者先經瑞替普酶溶栓后再早期介入治療具有較好的安全性，兩者結合具有互補優(yōu)勢，有助于更早地實現(xiàn)梗死相關血管的血流疏通，尤其適用于不具備PCI條件的基層醫(yī)院。