河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院呼吸科

(河南 南陽(yáng) 473000)

許卉軍

肺癌已成為我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，肺癌的篩查和預(yù)防成為目前醫(yī)學(xué)界的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容[1]。臨床上常用胸部CT進(jìn)行肺部病變的檢查，在CT掃描中，肺部結(jié)節(jié)是十分常見(jiàn)的肺部病變，其中磨玻璃密度結(jié)節(jié)(Ground-glass Nidules，GGNs)約占20～40%，GGNs是指在CT成像肺窗圖像上表現(xiàn)為云霧狀密度增高的結(jié)節(jié)病灶，病灶內(nèi)血管和支氣管影清晰可辯，許多病理生理過(guò)程或疾病均可表現(xiàn)為這種征象，如良、惡性腫瘤、炎癥、肺間質(zhì)纖維化等[2-3]。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，表現(xiàn)為磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)的肺癌的檢出率不斷升高，CT掃描已成為臨床首選方法[4]。2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)(IASLC/ATS/ERS)對(duì)肺腺癌的分類(lèi)進(jìn)行了重新界定，提出了微浸潤(rùn)腺癌這一概念。GGNs經(jīng)病理證實(shí)可為非典型腺瘤樣增生、微浸潤(rùn)腺癌及原位腺癌，其中非典型腺瘤樣增生及原位腺癌均屬于浸潤(rùn)前病變，在治療前對(duì)兩者進(jìn)行鑒定十分重要[5-6]。本研究回顧性分析68例GGNs的CT征象特征，探討其在浸潤(rùn)前病變及微浸潤(rùn)腺癌鑒別中的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年8月至2017年8月間我院收治的68例GGNs患者，回顧性分析其CT影像學(xué)征象。男性30例，女性38例，患者年齡38～88歲，平均(56.84±7.92)歲。所有病例資料由兩名病理醫(yī)師按照2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)(IASLC/ATS/ERS)多學(xué)科肺腺癌分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)閱，經(jīng)分類(lèi)，浸潤(rùn)前病變28例，微浸潤(rùn)腺癌40例，本研究除外純實(shí)性結(jié)節(jié)、無(wú)病理診斷特征或存在多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)病灶區(qū)患者。

1.2 影像學(xué)檢查方法采用西門(mén)子SOMATOM64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行受試者的檢查，具體操作方法：患者取仰臥位，檢查時(shí)囑咐患者深呼吸、吸氣后進(jìn)行屏氣掃描，測(cè)定器寬度為64×0.625mm，掃描參數(shù)為120kV，螺距為0.9841，掃描范圍為肺尖至肺底。采用自動(dòng)電流調(diào)制，掃描矩陣為512×512，橫斷面全肺層厚為5mm，掃描結(jié)束后行薄層重建技術(shù)檢查橫斷位圖像，并將數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)由2名高年資主任及副主任醫(yī)師對(duì)患者的影像學(xué)征象進(jìn)行分析，包括病灶大小(長(zhǎng)寬)、性質(zhì)(pGGO：純磨玻璃密度結(jié)節(jié)；mGGO：混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)）、有無(wú)分葉、邊界(清晰光滑、清晰毛糙、模糊)、有無(wú)毛刺、空泡癥、支氣管充氣癥、胸膜凹陷癥、實(shí)性成分大小及實(shí)性成分含量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料的比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究中68例GGNs患者中，28例為浸潤(rùn)前病變，40例為微浸潤(rùn)腺癌。浸潤(rùn)前病變患者中，男性10例，女性18例；發(fā)病年齡為(54.78±5.89)歲。微浸潤(rùn)腺癌患者中，男性14例，女性26例；發(fā)病年齡(55.64±6.09)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，浸潤(rùn)前病變與微浸潤(rùn)病變腺癌患者的性別、年齡之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 GGNs的CT指標(biāo)差異比較浸潤(rùn)前病變的長(zhǎng)徑為(9.02±2.98)mm，微浸潤(rùn)腺癌的長(zhǎng)徑為(17.58±3.48)mm，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，微浸潤(rùn)腺癌的長(zhǎng)徑顯著大于浸潤(rùn)前病變(P＜0.05)，如圖1-2。

2.3 GGNs的CT形態(tài)學(xué)與病理對(duì)照的比較對(duì)GGNs的形態(tài)學(xué)進(jìn)行分析比較，浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)腺癌的病灶類(lèi)型、有無(wú)分葉、毛刺等資料具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，浸潤(rùn)前病變多表現(xiàn)為pGGO，而浸潤(rùn)腺癌多表現(xiàn)為mGGO，微浸潤(rùn)腺癌的分葉、毛刺癥及邊界毛糙的發(fā)生率較高。見(jiàn)圖2。在支氣管充氣癥、空泡癥及胸膜凹陷癥等無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 mGGO中實(shí)性成分大小及含量的比較浸潤(rùn)前病變與微浸潤(rùn)腺癌的實(shí)行成分的大小、含量之間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，浸潤(rùn)前病變的實(shí)性成分及實(shí)性含量顯著少于微浸潤(rùn)腺癌(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 GGNs的CT形態(tài)學(xué)與病理對(duì)照的比較

表2 mGGO中實(shí)性成分大小及含量的比較

表3 肺腺癌浸潤(rùn)前病變和微浸潤(rùn)腺癌logistic回歸分析結(jié)果

2.5 肺腺癌浸潤(rùn)前病變和微浸潤(rùn)腺癌logistic回歸分析結(jié)果經(jīng)logistic回歸分析回歸分析顯示，病灶大小、病灶性質(zhì)、有無(wú)分葉、有無(wú)毛刺及邊界清晰毛糙度為肩背微浸潤(rùn)腺癌及肺腺癌浸潤(rùn)前病變的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表3。

3 討 論

由于肺癌的高發(fā)病率，肺癌的癌前診治及預(yù)防被予以充分的重視，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高。GGNs是肺部非特異性的CT影像學(xué)征象，可能發(fā)生在良性肺疾病上，但持續(xù)存在的GGNs應(yīng)高度懷疑為肺腺癌浸潤(rùn)前病變或肺腺癌的可能，通過(guò)CT影像學(xué)資料鑒定GGNs性質(zhì)在臨床上具有重要價(jià)值[7-8]。本研究比較了表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)的浸潤(rùn)前病變及微浸潤(rùn)腺癌的CT影像學(xué)特性，旨在為臨床上CT影像學(xué)診斷提供參考。

本研究結(jié)果顯示，肺腺癌浸潤(rùn)前病變的長(zhǎng)徑更小，且回歸性分析示病灶大小是浸潤(rùn)前病變及微浸潤(rùn)腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，說(shuō)明病灶大者常表現(xiàn)為惡性結(jié)節(jié)。姜海波等人探討了基于螺旋CT影像的肺部毛玻璃結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，良惡性磨玻璃結(jié)節(jié)患者病灶大小之間具有顯著性差異[9]；秦福兵等人回顧性分析了58例經(jīng)手術(shù)病理診斷的pGGN的大小及CT值指標(biāo)，結(jié)果顯示浸潤(rùn)型腺瘤瘤體大小和CT值均顯著大于浸潤(rùn)前病變[10]，與本研究結(jié)果一致。

GGNs根據(jù)有無(wú)實(shí)性成分可分為pGGO和mGGO，有學(xué)者認(rèn)為，若肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶內(nèi)含有實(shí)行組織成分者提示其可能為腺癌，且惡性率高達(dá)90%以上，因此可根據(jù)有無(wú)實(shí)性成分進(jìn)行病灶性質(zhì)的判定[11]。微浸潤(rùn)腺癌多表現(xiàn)為mGGO，其內(nèi)的實(shí)性成分經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)可代表纖維細(xì)胞的增值或腫瘤中的侵襲性成分，多伴隨有細(xì)胞壁的破壞[12]。本研究中浸潤(rùn)前病變及微浸潤(rùn)病變的pGGO和mGGO分型存在顯著差異，微浸潤(rùn)病變多表現(xiàn)為mGGO，回歸分析結(jié)果示病灶類(lèi)型是區(qū)分浸潤(rùn)前病變及微浸潤(rùn)病變的獨(dú)立因素之一。而對(duì)mGGO的實(shí)性成分大小及含量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示浸潤(rùn)前病變的實(shí)性成分長(zhǎng)徑更小，該結(jié)果與戈霞暉等人研究結(jié)果一致[13]。

圖1 患者女，64歲，右肺上葉長(zhǎng)徑4mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為肺典型性腺瘤樣增生。圖2 患者男，77歲，右肺上葉長(zhǎng)徑20mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為微浸潤(rùn)腺癌。圖3 患者女，66歲，左肺上葉長(zhǎng)約15mm的混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)；浸潤(rùn)型腺癌。圖4 患者男，62歲，病理檢查示右肺下葉浸潤(rùn)型腺癌，重建圖像冠狀面示邊緣分葉。圖5 患者男，55歲，病理檢查示左肺下葉浸潤(rùn)型腺癌，重建圖像冠狀面示毛刺狀。圖6 患者女，69歲，病理檢查示右肺上葉浸潤(rùn)型腺癌，重建冠狀面示瘤肺界面清楚毛糙。

對(duì)本組的68個(gè)GGN的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)腺癌的有無(wú)分葉、毛刺及邊緣界限等形態(tài)學(xué)特點(diǎn)具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且回歸分析結(jié)果示分葉、毛刺及邊緣界限為區(qū)分浸潤(rùn)前病變及微浸潤(rùn)病變的獨(dú)立因素。楊金花等人證實(shí)，早期浸潤(rùn)性肺腺癌的CT形態(tài)學(xué)征象中毛刺癥為血管、淋巴管浸潤(rùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]；郭金棟等人證實(shí)分葉、毛刺、邊緣形狀等形態(tài)學(xué)特征與肺腺癌的病理分類(lèi)呈線性正相關(guān)，毛刺癥、分界清晰程度等因子為肺腺癌的最佳預(yù)測(cè)因素[15]。對(duì)于形態(tài)學(xué)特征與肺腺癌的相關(guān)機(jī)制研究，肖時(shí)滿等人認(rèn)為分葉或毛刺在組織病理學(xué)上可能為局限性不規(guī)則的腫瘤纖維化或腫瘤浸潤(rùn)的生長(zhǎng)方式[16]；惡性分葉多由于細(xì)胞不同分化程度造成的不同細(xì)胞增長(zhǎng)速度、腫瘤增長(zhǎng)受肺間隔的阻礙或病灶內(nèi)纖維組織收縮造成的；邊界毛糙可能是以下幾個(gè)方面的原因：腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式；腫瘤周?chē)浗M織的炎性反應(yīng)；小血管或淋巴管癌癥拴子的形成[17]。

綜上，病灶大小、病灶性質(zhì)、有無(wú)分葉、有無(wú)毛刺及邊界清晰毛糙度為鑒別微浸潤(rùn)腺癌及肺腺癌浸潤(rùn)前病變的獨(dú)立影響因素，臨床上可用于CT影像學(xué)診斷參考。對(duì)于病灶大、呈分葉狀、有毛刺或界限模糊邊界毛糙的患者，可利用薄層圖像及重建計(jì)數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步分析。